Способ прогнозирования развития ишемических осложнений после раннего хирургического лечения разорвавшихся артериальных аневризм головного мозга

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов головного мозга. До оперативного вмешательства определяют уровень нитрита крови, который служит маркером синтеза основного фактора релаксации сосудов оксида азота, и при условии значения концентрации нитрита крови менее 0,20 мкг/мл определяют возможность развития ишемических осложнений, причем степень риска прогрессивно возрастает с уменьшением данного показателя. Способ обеспечивает повышение достоверности прогноза, который позволяет уточнять сроки оперативного вмешательства, своевременно корректировать медикаментозное лечение, направленное на предотвращение ишемии мозга, и улучшать исходы операции.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов головного мозга.

После разрыва артериальных аневризм (АА) головного мозга сосудистый спазм и ишемия являются одними из наиболее частых и тяжелых осложнений. По сводной статистике [6] ангиографически спазм артерий выявляется у 44,8% больных. У 32,5% из этих больных ишемия мозга является причиной летального исхода, а у 32,6% - причиной стойких неврологических выпадений. Сосудистый спазм увеличивает риск развития летальных исходов после субарахноидального кровоизлияния (САК) в 2,3 раза и снижает число хороших исходов более чем на 1/3.

Высокий риск развития ишемических осложнений вследствие сосудистого спазма до и после операции на АА, трудности консервативного лечения данной патологии определяют актуальность вопросов прогноза послеоперационных ишемических осложнений.

В настоящее время для определения прогноза исхода ранних операций и ишемических осложнений выделяют ряд признаков, полученных при различных методах исследования: 1) тяжесть состояния больного по Hunt и Hess при клинико-неврологическом осмотре; 2) распространенность кровоизлияния в базальные цистерны по данным компьютерной томографии; 3) тип изменений на ЭЭГ; 4) срок проведения операции от момента САК. На основе этих и некоторых других данных дооперационного обследования вычисляют обобщенный показатель тяжести состояния, показывающий вероятность развития послеоперационных ишемических осложнений [2]. По данным авторов метода [3], правильность прогноза исхода операции, полученного на основании 10 дооперационных факторов составляет 72,2%, что нельзя признать достаточным.

За прототип нами принят способ прогнозирования ишемических осложнений, основанный на оценке динамики изменений линейной скорости кровотока (ЛСК) в артериях мозга на 4-6 сутки после САК [1]. С помощью транскраниальной допплерографии определяют показатели ЛСК в среднемозговой, переднемозговой, внутренней сонной и основной артериях. Умеренно выраженному спазму средней мозговой артерии соответствует повышение систолической ЛСК в ней от 160 - 170 до 240 см/сек, выраженному спазму - значение систолической ЛСК от 220 - 240 до 290 - 300 см/сек, резко выраженному спазму - 300 см/сек и более. Допплерографические признаки развития артериального спазма опережают его клиническую манифестацию на 3-4 суток. Быстрое нарастание ЛСК в средней мозговой артерии уже на 4-6 сутки после САК с градиентом 48±6 см/сек/сут всегда предвещало развитие клинической картины ишемии мозга. При оценке данных допплерографии необходимо учитывать такие факторы, как вязкость крови, состояние общей гемодинамики, величину внутричерепного давления, которые могут оказывать влияние на церебральную перфузию и искажать результаты.

Целью изобретения является повышение достоверности прогноза развития ишемических осложнений после раннего хирургического лечения разорвавшихся артериальных аневризм головного мозга. Задача состоит в сокращении количества ошибок при прогнозировании, более правильном выборе тактики ведения данной категории больных, улучшение исходов операций.

Известно, что тонус сосудов регулируется динамическим балансом релаксирующих и констриктирующих факторов. САК приводит к нарушению эндотелий- зависимой релаксации за счет угнетения синтеза основного фактора релаксации сосудов оксида азота, что лежит в основе развития сосудистого спазма [7]. Показателем синтеза оксида азота служит ближайший его метаболит, продукт окисления - нитрит (NO₂), который определяют в периферической крови с помощью реакции Грисса [4, 5].

Сущность изобретения состоит в том, что до оперативного вмешательства определяют уровень нитрита крови и, при условии значения концентрации нитрита крови менее 0,20 мкг/мл, определяют возможность развития ишемических осложнений; причем степень риска прогрессивно возрастает с уменьшением данного показателя.

Нитрит в контрольной группе здоровых составлял 0,26±0,06 мкг/мл.

Способ осуществляют следующим образом. Наряду с полным клиническим (соматическое состояние, неврологический статус), лабораторным (анализы крови, мочи, спинно-мозговой жидкости) и инструментальным (ЭЭГ, допплерография, КТ головного мозга, церебральная ангиография) обследованиями дополнительно до оперативного вмешательства производят взятие венозной крови в объеме 3-4 мл для определения нитрита. Белки сыворотки крови осаждают сернокислым цинком и проводят реакцию, основанную на способности нитрита диазотировать сульфаниловую кислоту и на образовании красно-фиолетового красителя диазосоединения с 1-нафтиламином. Интенсивность окраски, пропорциональную содержанию нитрита, измеряют на спектрофотометре при длине волны 538 нм. При условии значения концентрации нитрита крови менее 0,20 мкг/мл определяют возможность развития ишемических осложнений, причем степень риска прогрессивно возрастает с уменьшением данного показателя.

Пример 1. Больной П., 56 лет (история болезни N 9175-98). Диагноз: Аневризма передней соединительной артерии слева, субарахноидальное кровоизлияние от 13.05.98; острый период. Поступил в нейрохирургическое отделение на 8 сутки после кровоизлияния в состоянии средней тяжести (II ст. по Hunt и Hess). В неврологическом статусе выявлялись нарушения высшей нервной деятельности, менингеальный синдром, пирамидная недостаточность справа. При церебральной ангиографии обнаружены аневризма передней соединительной артерии и сосудистый спазм базальных сегментов церебральных артерий до 50-60% слева. В течение 8 суток больной получал интенсивное лечение (кортикостероиды, вазоактивные, ноотропы). Нитрит крови в течение трех дней до операции был следующим (мкг/мл): 0,18-0,12-0,08, т.е. в среднем на 50% ниже нормы. 29.05.98 выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-височной области, клипирование аневризмы. На 7 сутки после операции состояние больного ухудшилось: дезориентирован, моторная афазия, гемипарез справа. При КТ головного мозга выявлен участок пониженной плотности (20-24 ед. Н) в левой лобно-височной области, расцененный как зона ишемии. При ультразвуковой допплерографии - повышение пиковой систолической линейной скорости кровотока по левой средней мозговой артерии до 290 см/с. Несмотря на проведенное лечение при выписке сохранялись элементы афазии, психические нарушения.

Пример 2. Больной Ч.; 45 лет (история болезни N 8187-98). Диагноз: Аневризма среднемозговой артерии справа, субарахноидальное кровоизлияние от 30.04.98. ; острый период. Поступил в отделение на 5 сутки после кровоизлияния в тяжелом состоянии (III ст. по Hunt и Hess). При церебральной ангиографии выявлена аневризма и спазм сегментов M₁ и A₁ до 60-80% справа. Нитрит крови при поступлении и на следующий день был 0,18-0,06 мкг/мл. Выполнена однократная внутрипросветная балонная ангиопластика спазмированных сегментов. В течение 10 дней проводилась инфузионная терапия, включающая реологические, спазмолитические и гормональные препараты. Перед операцией нитрит крови был следующим (мкг/мл): 0,31 - 0,40 - 0,37, т.е. примерно на 38% выше нормы. 15.05.98 выполнена операция: КПТ черепа в правой лобно-височной области, клипирование аневризмы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Данный способ испытан у 10 больных, подвергшихся оперативным вмешательствам на артериальных аневризмах различной локализации (передняя соединительная артерия - 6, средняя мозговая артерия - 3, внутренняя сонная артерия - 1). У 6 больных уровень нитрита перед операцией был ниже нормы на 10-60%. Из них в 5 случаях в послеоперационном периоде развились ишемические осложнения. В единственном случае аневризмы внутренней сонной артерии, хотя нитрит был ниже нормы на 40%, после операции осложнений не наблюдалось. В 4 случаях нитрит перед вмешательством превышал норму на 18-46% и операции прошли без ишемических осложнений.

Прогнозирование развития ишемических осложнений после раннего хирургического лечения разорвавшихся АА головного мозга позволяет уточнять сроки оперативного вмешательства, своевременно корректировать медикаментозное лечение, направленное на предотвращение ишемии мозга, улучшать исходы операции.

Литература 1. Даушева А. А., Белоусова О.Б., Мякота А.Е. и соавт. Прогнозирование ишемических осложнений, обусловленных церебральным артериальным спазмом после субарахноидальных кровоизлияний. // Вопр. нейрохир., 1996, N 2, с.6-11.

2. Крылов В.В., Куликов Ю.Г., Захаров А.Г. Прогноз ишемических осложнений после раннего хирургического лечения аневризм головного мозга. // Вопр. нейрохир., 1995, N 4, c.11-13.

3. Лебедев В.В., Крылов В.В., Холодов С.А., Шелковский В.Н. Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния. М., 1996, с.72-74.

4. Меньшиков В. В. , Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др. Лабораторные методы исследования в клинике. М., 1987, с. 316-317.

5. Clark R.S., Kochanek P.M., Obrist W.D. et al. Cerebrospinal fluid and plasma nitrite and nitrate concentrations after head injury in humans. // Crit. Care Med., 1996, vol. 24, p. 1243-1251.

6. Dorsch N.W.C. // European Congress ofNeurosurgery, 9-th:Book of Abstracts. Moscow, 1991, p.73.

7. Suzuki Y., Kajita Y., Oyama H. et al. Dysfunction of nitric oxide in the spastic basilar arteries after subarachnoid hemorrhage. // J. Auton. Nerv. Syst., 1994, vol. 49, p. 87-88.

Формула изобретения

Способ прогнозирования развития ишемических осложнений после раннего хирургического лечения разорвавшихся артериальных аневризм головного мозга, включающий определение показателей состояния сосудистой системы головного мозга, отличающийся тем, что до оперативного вмешательства дополнительно определяют уровень нитрита крови и при условии значения концентрации нитрита крови менее 0,20 мкг/мл определяют возможность развития ишемических осложнений, причем степень риска прогрессивно возрастает с уменьшением данного показателя.