Способ лечения воспалительных процессов, остеоартрозов и анкилозов височно- нижнечелюстного сустава у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Способ заключается в том, что проводят интубацию трахеи, скелетирование ветви нижней челюсти, проводят косую остеотомию мыщелка с сохранением венечного отростка и внутренней и наружной крыловидных мышц с одномоментной пластикой сустава трансплантатом и проводят скелетное вытяжение ветви нижней челюсти с назначением антибиотиков. Способ предупреждает осложнения.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно челюстно-лицевой хирургии.

Причиной патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у детей чаще всего является родовая и бытовая травма, воспалительные процессы в ВНЧС при гематогенном остеомиелите мыщелкового отростка, эпифизарных остеомиелитах трубчатых костей, отитах, мастоидитах. Исходом патологии в ВНЧС является нарушение движений нижней челюсти в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскостях, резким недоразвитием продольного роста нижней челюсти.

Как правило, дети отстают в развитии, нарушаются внешнее дыхание, питание, сон. Открывание рта сохраняется на 0,3-0,5 см.

Способом лечения данной патологии является операция - остеотомия с кондилэктомией ветви нижней челюсти с одной или двух сторон, при необходимости с одномоментной остеопластикой консервированной гомокостью или ортотопическим трансплантатом с ВНЧС. Все операции осуществляются под общим обезболиванием.

Известен способ, предложенный В. И. Знаменским и В.А. Савицким (1968 г. ), при котором для лечения приобретенной микрогении и анкилоза у детей для удлинения ветви челюсти до ее нормальных размеров используют пересадку кости или хряща, с одномоментной остеотомией мыщелкового и венечного отростков с ветвью нижней челюсти. Авторы предлагают и считают наиболее совершенным ингаляционный эндотрахеальный наркоз со "слепой" интубацией через нос (см. А.Т. Титова. "Хирургическое лечение микрогении в детском и юношеском возрасте". - Ленинград, "Медицина", 1975, стр. 91-97).

Наиболее близкий и принятый нами за прототип - способ лечения детей путем наложения масочного наркоза, проведения остеотомии нижней челюсти, далее открывают рот и выполняют интубацию трахеи через рот, затем выполняют второй этап операции, при этом удаляют 2/3 ветви нижней челюсти с отростками. Операция длится несколько часов, что неблагоприятно сказывается на исходах лечения детей (см. А. А. Колосов. "Стоматология детского возраста". - М.: "Медицина", 1978, стр. 257-264).

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является предупреждение осложнения во время операции и в послеоперационном периоде - сокращение времени хирургического вмешательства.

Новым в достижении технического результата является то, что интубацию трахеи проводят с помощью бронхоскопа с одновременной санацией носоглотки.

Новым является также то, что окаймляющим разрезом от мочки уха до угла нижней челюсти обнажают угол нижней челюсти и проводят скелетирование ветви нижней челюсти.

Новым является и то, что проводят косую остеотомию с сохранением венечного отростка и внутренней и наружной крыловидных мышц с одномоментной пластикой трансплантатом, скелетным вытяжением ветви нижней челюсти с назначением антибиотиков.

Применение бронхоскопа во время операции дозволяет провести интубацию трахеи атравматично, быстро, без осложнений, сокращаются время и доза наркоза, снижается постнаркозная депрессия.

Проведение санации носоглотки позволяет провести профилактику аспирации и избежать осложнения во время операции.

Проведение окаймляющего разреза от мочки уха до угла нижней челюсти позволяет провести доступ атравматично, а также провести профилактику послеоперационных осложнений лицевого нерва и защитить околоушную слюнную железу.

Проведение косой остеотомии мыщелка позволяет сократить сроки хирургического вмешательства, предупредить послеоперационные осложнения, благоприятно влияет на регенерацию аллотрансплантата.

Проведение скелетного вытяжения за угол нижней челюсти позволяет разобщить резецируемые фрагменты нижней челюсти с основанием ВНЧС, что приводит к профилактике послеоперационного рецидива.

Назначение антибиотиков приводит к профилактике септических проявлений, что, в свою очередь, снижает летальные исходы.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что интубацию трахеи проводят с помощью бронхоскопа с одновременной санацией носоглотки, далее окаймляющим разрезом от мочки уха до угла нижней челюсти и параллельно телу нижней челюсти обнажают угол нижней челюсти и производят его скелетирование, затем проводят косую остеотомию мыщелка с сохранением венечного отростка и внутренней и наружной крыловидных мышц с одномоментной пластикой трансплантатом, скелетным вытяжением ветви нижней челюсти и назначением антибиотиков, что соответствует критерию "новизна".

Заявляемый способ позволяет предупредить осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, значительно сокращает время проведения операции, позволяет исключить дополнительные операции - трахеостома, предотвратить летальные исходы. Уже на операционном столе появляются активные движения нижней челюсти, восстанавливается внешнее дыхание и после операции появляется возможность приема любой пищи. Все это соответствует критерию "промышленная применимость".

Проведенный поиск известных в медицине решений показывает, что выявленные признаки не обнаружены в известных решениях, следовательно, предлагаемый способ обладает "изобретательским уровнем".

Предлагаемый способ лечения осуществляют следующим образом.

Операцию начинают с анестезиологического пособия, т.е. дачи наркоза. Для этого в носовые ходы вводят бронхоскоп и интубационную трубку и продвигают их по носовым ходам в глотку к связочному аппарату трахеи. Одновременно санируют носоглотку и глотку от слизи и крови под визуальным контролем бронхоскопа и в короткие сроки производят интубацию трахеи, что позволяет без затруднений продолжать операцию. Анестезиологическую технику за счет трубок удаляют от операционного поля.

Доступом, предложенным авторами - разрезом от мочки уха, окаймляя угол нижней челюсти и параллельно телу нижней челюсти, отступая от нижнего края нижней челюсти на 1,0-1,5 см, с целью профилактики травмы маргинальной ветви лицевого нерва, острым и тупым путем, обнажают угол нижней челюсти, рассекают надкостницу и производят скелетирование угла и ветви нижней челюсти, не рассекая жевательную мышцу, до основания мыщелкового и венечного отростков, которые, как правило, в результате воспалительных процессов деформированы, недоразвиты, утолщены и имеют частичные или полные сращения (фиброзные, костные) с височной костью и основанием черепа. В результате чего наступает неподвижность в ВНЧС. При скелетировании нижней челюсти существует опасность повреждения ствола лицевого нерва и лицевой и верхнечелюстной артерий, которые во время операции тупо отводят от операционной раны. С помощью бормашины фрезой производят остеотомию измененных фрагментов ветви, а также костных выростков (шипов) с внутренней поверхности ветви нижней челюсти и полулунной вырезки нижней челюсти и независимо от возраста ребенка добиваются подвижности нижней челюсти и открывания рта с одномоментной пластикой консервированным аллотрансплантатом из трубчатых костей человека или же, по показаниям, ортотопическим консервированным трансплантатом ВНЧС по методике А. Н. Плотникова, для младшего возраста - полублок сустава, для подростков - полный ВНЧС с височной костью. После остеопластики выводят на кожу полиамидную нить для скелетного вытяжения ветви нижней челюсти и рану послойно ушивают наглухо с дренированием остаточных полостей резиновыми полосками, гемостаз по ходу операции. На кожу - узловые или косметические непрерывные швы полиамидными нитями. Время операции 2-2,5 часа.

В течение всей операции ребенок находится под наркозом с управляемым дыханием и остается в реанимации первые сутки постнаркозной депрессии, где назначают антибиотики, обладающие тропизмом к костной ткани, такие как линкоцин, линкомицин 30-60 мг/кг веса ребенка. После чего на трое суток накладывают скелетное вытяжение за угол нижней челюсти для профилактики послеоперационного рецидива заболевания. Швы на коже лица снимают на 7-е сутки после операции и накладывают ортодонтический аппарат типа шины Вебера или Ванкевича для создания правильного положения зубов в окклюзии.

В послеоперационный период дети находятся на диспансерном учете и активном ортодонтическом лечении до совершеннолетия.

Таким образом, способ хирургического лечения воспалительных процессов, остеоартрозов и анкилозов у детей позволяет предупредить осложнения во время операции и послеоперационном периоде, значительно сократить время проведения операции, исключить дополнительные операции (трахеостома), обеспечить безопасность хирургического вмешательства на ВНЧС, т.е. предотвратить летальные исходы. Уже на операционном столе больной открывает рот, восстанавливается внешнее дыхание и после операции появляется возможность приема любой пищи (грубой).

Предлагаемый способ поясняется примером, подтверждающим возможность его осуществления с получением положительного эффекта при использовании всей совокупности существенных признаков, указанной в его формуле.

Пример. Больной Е., 11 лет, поступил в Ивано-Матренинскую детскую клиническую больницу г. Иркутска в челюстно-лицевое отделение 26.01.98 г. При поступлении в отделение жалобы на неправильные черты лица, отсутствие открывания рта, веерообразное расположение фронтальных зубов, прием только жидкой пищи, вынужденное положение тела во время сна полусидя, отставание в физическом развитии от сверстников, нарушение осанки, разную длину конечностей.

В анамнезе в возрасте 5 дней, в родильном доме г. Тулуна у ребенка появились t^o 39^o, расстройство стула, отказ от пищи. На 7-е сутки санавиацией доставлен в детскую клиническую больницу г. Иркутска в отделение патологии новорожденных, где был клинически обследован с установлением диагноза: Гематогенный эпифизарный остеомиелит левого плечевого и тазобедренного суставов. Находился на лечении в течение 3-х месяцев и выписан с ремиссией заболевания. В течение 11 лет родители ребенка не обращались к врачам в г. Иркутске, наблюдались по месту жительства, где им говорили, что с возрастом все явления пройдут. (Ребенок отказывается от грубой пищи, спит сидя, имеет ассиметрию лица и конечностей.) Обратились в челюстно-лицевое отделение Ивано-Матренинской детской клинической больницы в возрасте 11 лет.

Объективно: при внешнем осмотре ребенка выявлены грубые нарушения челюстно-лицевой области, нарушение движения нижней челюсти в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскостях, малая нижняя челюсть ("птичье" лицо). Ребенок физически недоразвит, одышка, искривление позвоночного столба на фоне укорочения левой бедренной кости на 5 см, укорочение плечевой кости на 3 см.

Диагноз при поступлении: Анкилоз правого ВНЧС, подвывих левого ВНЧС после перенесенных эпифизарных остеомиелитов мыщелкого отростка нижней челюсти, плечевого и тазобедренного суставов.

Больной клинически обследован. На обзорных ортопантомограммах и рентгенологических компьютерных томограммах выявлены грубые костные изменения правого ВНЧС: мыщелковый отросток деформирован, практически отсутствует, венечный - недоразвит, выраженные явления остеосклероза, имеются частичные и полные сращения с височной костью и основанием черепа. В левом ВНЧС суставная щель расширена с явлениями подвывиха. Противопоказаний к операции - остеотомия с пластикой ВНЧС под общим обезболиванием по предлагаемому способу с помощью бронхоскопа - не выявлено.

17.02.98 г. Проведена операция - косая кондилэктомия мыщелкового отростка с одномоментной пластикой аллотрансплантатом ВНЧС. Начало операции 10 ч. 05 мин. После стандартной премедикации (промедол, атропин, димедрол) в возрастной дозировке через 40 минут больной взят на операционный стол. В носовые ходы введены бронхоскоп и интубационная трубка и, продвигая их по носовым ходам к связочному аппарату трахеи, одновременно санируя носоглотку и глотку от слизи и крови, под визуальным контролем и контролем бронхоскопа, после внутривенного введения миорелаксанта - листенона - для расслабления гладкой мускулатуры глотки и голосовых связок, без технических трудностей, в короткий срок произведена интубация трахеи. Приступили к следующему этапу операции. Разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступая от мочки уха 1,0 см, длиной 4-5 см, рассечена кожа. Острым и тупым путем обнажили угол нижней челюсти, рассекли надкостницу и скелетировали ветвь нижней челюсти к ВНЧС.

При помощи крючков отведены в сторону околоушная слюнная железа с лицевым нервом, скелетирована внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, последняя, на фоне воспалительных процессов (по гиперпластическому типу), утолщена в 3 раза, по сравнению с нормой, деформирована и укорочена, мыщелковый отросток практически отсутствует, от внутренней поверхности ветви к основанию черепа и височной кости обнаружены костные выросты (шипы). Венечный отросток недоразвит, что создавало полную неподвижность нижней челюсти в ВНЧС. Произведена косая кондилэктомия мыщелкового отростка, остеотомия костных выростов, сохранен венечный отросток, достигнута активная подвижность нижней челюсти, открывание рта на 2-3 см. Произведена одномоментная костная пластика ВНЧС. На кожу выведена нить для скелетного вытяжения, фиксированная за угол нижней челюсти. Гемостаз по ходу операции, рана послойно ушита наглухо с дренированием остаточных полостей резиновыми полосками. На кожу - косметический шов полиамидной нитью. Асептическая повязка. Конец операции 11 ч. 55 мин.

Сутки ребенок находился в реанимации, где начаты симптоматическое консервативное лечение и антибиотикотерапия (остеотропными препаратами - линкомицин, линкоцин в сочетании с цефомизином) для профилактики воспалительного процесса в нижней челюсти.

Послеоперационный материал направлен на биопсию (гистологическое исследование), которая подтвердила хронический воспалительный процесс.

Осложнений в послеоперационном периоде не было. Восстановлены движения нижней челюсти, рот открывает на 2,0-2,5 см, внешнее дыхание не страдает, восстанавливается акт жевания пищи, изготовлена и наложена шина Ванкевича. Больной выписан из челюстно-лицевого отделения 04.03.98 г.

Ребенку выписано направление на фабрику изготовления ортопедической обуви и к хирургам-ортопедам для решения вопроса восстановления функции конечностей.

07.05.98 г. Ребенок явился на контрольный осмотр. Жалоб не предъявляет, движение нижней челюсти значительно улучшилось. Произведена коррекция шины Ванкевича. Стойкая ремиссия.

Формула изобретения

Способ лечения воспалительных процессов, остеоартрозов и анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у детей путем интубации трахеи, остеотомии и пластики трансплантатом, отличающийся тем, что интубацию трахеи проводят с помощью бронхоскопа с одновременной санацией носоглотки, далее окаймляющим разрезом от мочки уха до угла нижней челюсти параллельно телу нижней челюсти обнажают угол нижней челюсти и проводят скелетирование ветви нижней челюсти, затем проводят косую остеотомию мыщелка с сохранением венечного отростка и внутренней и наружной крыловидных мышц с одномоментной пластикой сустава трансплантатом и проводят скелетное вытяжение ветви нижней челюсти с назначением антибиотиков.