Способ определения шокогенности в условиях чрезвычайных ситуаций

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к медицине катастроф и анестезиологии - реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования выживаемости пораженных в периоде изоляции в условиях чрезвычайных ситуаций и определения объема оказания медицинской помощи этим пораженным на месте травмы и на этапах эвакуации. Поставленная задача достигается тем, что для определения шокогенности в качестве временного показателя используют время изоляции от момента получения травмы и до начала оказания медицинской помощи, и балл шокогенности периода изоляции определяют по формуле БШПИ= ПИ/(35-БТ), где БШПИ - балл шокогенности периода изоляции; ПИ - длительность периода изоляции пострадавшего, ч; 35 - максимальный балл травмы у живого, пораженного по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева; БТ - балл травмы, определяемый у пораженного по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева. Изобретение позволяет оценить динамику состояния и выживаемость пораженных.

Изобретение относится к области медицины, а именно медицине катастроф и анестезиологии - реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования выживаемости пораженных в периоде изоляции в условиях чрезвычайных ситуаций и определения объема оказания медицинской помощи этим пораженным на месте травмы и на этапах эвакуации.

Среди всех чрезвычайных ситуаций аварии на предприятиях угледобывающей промышленности занимают особое место, так как в сравнении с любой другой отраслью производства вплоть до настоящего времени показатели травматизма по частоте, тяжести и проценту летальных исходов остаются наиболее высокими. В 1997 году на предприятиях угольной промышленности России по сравнению с предыдущим годом производственный травматизм со смертельным исходом возрос более чем в 1,6 раза и составляет около 1,2 случаев на 1 млн. тонн добытого угля (Сурков А.В. Проблемы безопасности шахтерского труда. Причины и направления решений /В кн.: Безопасность жизнедеятельности предприятий в угольных регионах. Материалы II Международной научно-практической конференции.- Кемерово. -1998.- С.12-14).

Оказание медицинской помощи на месте происшествия начинается с оценки общего состояния пораженного, с постановки диагноза и определения прогноза (Манойлов B. C. Исследование возможности создания информационно-измерительного комплекса для анализа состояния организма в условиях контролируемых воздействий //Сборник рефератов НИИ и ОКР.- 1986.- N22.- С. 15). Эффективность лечебных мероприятий при травматическом шоке на догоспитальном этапе зависит от того, проводятся ли последние с учетом количественной оценки шокогенности повреждения и прогноза травмы у пораженных (Золотухин С.Е., Ельский В.Н., Крюк Ю.А. и др. Прогнозирование вероятности осложнений в ранний постшоковый период травматической болезни /Общая и неотложная хирургия. - Киев. - 1987.- Вып. 17. - С. 112- 117). Разработаны и используются способы комплексной оценки состояния пострадавших на основе количественной характеристики совокупной тяжести повреждений и результатах оценки реакции пострадавшего на травму.

Известен способ экспресс - прогнозирования характера течения и исходов травматического шока у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, реализованный в виде таблицы - бланка (Брюсов П.Г., Назаренко Г.И., Жижин В. Н. Прогнозирование в медицине катастроф. - Томск, изд. Томского университета. - 1995. - С. 174 - 181).

Прогноз по данной методике является интегральной параметрической оценкой тяжести шока, основанной на одновременном учете функциональных показателей (систолического артериального давления, частоты пульса) и данных о характере и локализации повреждений. Общий балл травмы (балл прогноза) по этому способу определяется путем суммирования балла артериального давления (крайний левый столбец таблицы), балла интегральной оценки системной гемодинамики (на пересечении АД и частоты пульса) и балла характера и локализации повреждения (в средней части таблицы).

Сумма полученных баллов до 14 включительно соответствует I степени тяжести травматического шока с положительным прогнозом исхода и длительностью течения до 7-8 часов. Сумма баллов от 15 до 22 соответствует шоку II степени с положительным прогнозом исхода и длительностью течения до 21 часа и более. Сумма баллов более 23 свидетельствует о шоке III степени с неблагоприятным прогнозом и длительностью жизни пораженного от 13 и более до 3 и менее часов. То есть, отрицательный прогноз тем выше, чем большее количество баллов определяется при травме. Согласно данному способу, максимальное количество баллов, которое может определяться у живого пораженного, составляет 35. При балле прогноза более 35 надежд на спасение пораженного практически нет.

В шкале используются параметры, определение которых возможно в любых условиях и в любой обстановке, что особенно важно при массовом поступлении пострадавших.

Данный способ был модифицирован применительно к шахтовой травме Можаевым Г. А. с соавторами (Можаев Г.А., Заболотный В.Н., Дьяконов В.П., Малыш И.Р. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах.- Киев, 3доров'я. -1995. - С. 44 - 48). Эти авторы в многомерную таблицу включили баллы оценки тяжести комбинированных поражений - отравления окисью углерода, ожоговых поражений. Максимальная сумма баллов, возможная у живого пораженного, составляет 35 баллов.

В совокупности с данными клинических и инструментальных методов исследования балл прогноза на догоспитальном этапе служит основой для определения объема медицинской помощи, выработки программы инфузионно-трансфузионной терапии.

При сумме баллов до 10 пораженным оказывается медицинская помощь, при сумме от 10 до 19 баллов показана неотложная медицинская помощь и интенсивное наблюдение на этапах транспортировки, при сумме 20 - 29 баллов - интенсивная терапия в стандартном объеме. При сумме 30 и более баллов пораженные требуют интенсивной терапии в максимальном объеме с протезированием нарушенных функций органов аппаратами ("заменой органов"), проведения инвазивного мониторинга (Можаев Г.А., Заболотный В.Н., Дьяконов В.П., Малыш И.Р. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах.- Киев, Здоров'я. -1995.- С. 119).

Балл травмы до 14 предполагает инфузионную терапию объемом до 1-2 литров без применения препаратов крови со средним темпом инфузии до 200 мл/час. При величине балла травмы от 15 до 22 инфузионно-трансфузионная терапия проводится с соотношением кровь: коллоиды: кристаллоиды, равном 2:1:2 и должна по объему составлять не менее 2-2,5 литров крови. Балл травмы 23 и более (отрицательный прогноз для пораженного) предполагает объем инфузионно-трансфузионной терапии до 6 литров, соотношение кровь: коллоиды: кристаллоиды должно быть примерно 1:1:1. Темп вливаний в первые 3 часа не менее 600 мл/час, включая кровь (Брюсов П.Г., Назаренко Г.И., Жижин В.Н. Прогнозирование в медицине катастроф. - Томск, изд. Томского университета. - 1995. -С. 182- 183).

Данные способы определения балла прогноза не лишены существенных недостатков.

1. Функциональные характеристики (артериальное давление, частота сердечных сокращений) определяются медицинскими работниками в момент доступа к пораженному, а не на момент травмы. Это обстоятельство не позволяет оценить динамику состояния пораженного в периоде изоляции, то есть до оказания ему медицинской помощи.

2. При определении необходимого объема медицинской помощи, разработке программы интенсивной терапии не принимается во внимание резерв компенсаторных возможностей пораженного на поддержание гемодинамических показателей в периоде изоляции. На момент доступа у пораженного уровень систолического артериального давления может поддерживаться максимальным напряжением компенсаторных механизмов, что должно учитываться при назначении интенсивной терапии, наряду с баллом тяжести травмы.

3. Интегральная оценка прогноза, основанная на определении тяжести анатомических повреждений и функционального состояния пораженного на момент доступа к нему будет недостоверной без учета длительности предшествующего периода изоляции.

4. Применить данный способ для оценки выживаемости пораженных в периоде изоляции не представляется возможным.

Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования изменения состояния пострадавшего с травматическим шоком в течение длительной транспортировки с места происшествия путем решения регрессионного уравнения балла шокогенности (Шпаченко Н.Н., Заболотный В.Н., Золотухин С.Е., Чирах С.Х. Система оказания экстренной медицинской помощи шахтерам с множественной и сочетанной травмой в условиях подземных горных выработок /В кн.: Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. - Л. -1990. - С. 94 - 98) У₁=0,0224·В+0,009·К²-0,0043·К-0,0146 ·АД+2,78, где У₁ - условное обозначение состояния пострадавшего на момент госпитализации; В - возраст пораженного в годах; К - балльная оценка тяжести травмы (по шкале Цибина Ю.Н., 1980); АД - систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

При значении балла шокогенности, равном 1, определяют развитие гипертензионного синдрома, при 2 - выход из состояния шока, при 3 - продолжение шока, а при 4 - развитие летального исхода во время транспортировки.

Если же у пострадавшего непосредственно на месте происшествия шока не было, по регрессионному уравнению определяют время в часах до развития шока ±1/У₂ = -0,03·К₀ + 0,081·К - 0,00529 ·АД + 0,509, где У₂ - время в часах до развития шока; В - возраст пораженного в годах; К₀ - балльная оценка эффективности терапии (определялась по сводной таблице, в которой лечебным мероприятиям, если они были проведены, присваивались баллы с положительным значением, а если они были показаны, но не выполнены, то присваивались баллы с отрицательными значениями);
К - балльная оценка тяжести травмы (по шкале Цибина Ю.Н., 1980);
АД - систолическое артериальное давление, мм рт.ст.

При отрицательных значениях уравнения возможность развития шока во время транспортировки исключали.

Данный способ также не лишен существенных недостатков.

1. При прогнозировании результатов длительной транспортировки не учитывается время изоляции пораженного, то есть время от момента травмы до начала оказания медицинской помощи.

2. Балльная оценка эффективности терапии ориентирована на состояние пораженного в момент доступа к нему и не учитывает резерв компенсаторных возможностей пораженного по поддержанию гемодинамических показателей в период изоляции.

3. Применить данный способ для оценки выживаемости пораженных в периоде изоляции невозможно.

Таким образом, существующие способы прогнозирования характера течения и исходов травматического шока не учитывают длительности периода изоляции пораженного, что крайне важно при планировании необходимого объема медицинской помощи и определении программы инфузионно-трансфузионной терапии.

Задачей настоящего изобретения является уменьшение осложнений и снижение летальности у пораженных в условиях чрезвычайных ситуаций.

Поставленная задача достигается тем, что для определения шокогенности в качестве временного показателя используют время изоляции от момента получения травмы и до начала оказания медицинской помощи, и балл шокогенности периода изоляции определяют по формуле
БШПИ=ПИ/(35-БТ),
где БШПИ - балл шокогенности периода изоляции;
ПИ - длительность периода изоляции пострадавшего, в часах;
35 - максимальный балл травмы у живого пораженного по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева;
БТ - балл травмы, определяемый у пораженного по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева.

Новизна способа:
1. При определении тяжести травмы и прогноза у пораженного учитывается длительность периода изоляции, то есть интервал времени от момента получения травмы до начала оказания медицинской помощи. Отношение длительности периода изоляции к разнице между максимально возможным у живого баллом травмы и фактическим баллом травмы позволяет определить шокогенность каждого часа промедления при оказании медицинской помощи.

2. Определение балла шокогенности периода изоляции необходимо для определения объема и качества медицинской помощи на догоспитальном этапе. То есть, для обеспечения безопасной транспортировки, профилактики гемодинамических осложнений на этапах эвакуации необходимо затраченные на поддержание гемодинамических показателей в периоде изоляции функциональные резервы пораженного компенсировать расширением объема медицинской помощи.

3. Данный способ позволяет определить выживаемость пораженных в периоде изоляции, то есть в интервале времени от момента получения травмы до начала оказания медицинской помощи.

Способ осуществляется следующим образом:
В условиях чрезвычайных ситуаций (аварии в подземных условиях шахты, землетрясения, транспортные катастрофы и т. п.) производится определение длительности периода изоляции, то есть интервала времени от момента аварии до прибытия к пострадавшему спасателей (реанимационно-противошоковой группы, бригады экстренной медицинской помощи и т.д.) и начала оказания медицинской помощи.

У пострадавшего непосредственно на месте чрезвычайной ситуации производится оценка тяжести травмы в баллах, например, по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева.

Производится определение балла шокогенности периода изоляции, для чего длительность периода изоляции (в часах) относят к разнице между максимальным баллом травмы у живого пораженного (35 баллов по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева) и баллом травмы, определяемым у пораженного, согласно приведенной ниже формуле
БШПИ=ПИ/(35-БТ),
где БШПИ - балл шокогенности периода изоляции;
ПИ - длительность периода изоляции пострадавшего, в часах;
35 - максимальный балл травмы у живого пораженного по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева;
БТ - балл травмы, определяемый у пораженного по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева.

В зависимости от полученного балла шокогенности периода изоляции производится коррекция объема медицинской помощи у пораженного, то есть затраченное на доступ к пораженному время компенсируется увеличенным объемом медицинской помощи.

ПРИМЕР 1
(на основании исследования актов судебно-медицинского вскрытия погибших во время взрыва метано-угольной пыли на шахте "Зыряновская" в г. Новокузнецке, декабрь 1997 г.)
1.1. Ю-ин В.П., 32 лет, подземный электрослесарь, доставлен в морг судебно-медицинской экспертизы 04.12.1997 г. с места аварии на шахте "Зыряновская" в г. Новокузнецке, акт судебно- медицинского вскрытия N 35/2608.

Длительность периода изоляции - 48 часов. Балл травмы по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева - 22. Прогноз положительный, прогнозируемая длительность периода шока - 21 час и более. Выполняем расчет балла шокогенности периода изоляции по формуле
БШПИ = 48/(35-22) = 3,69.

То есть каждый час промедления в оказании медицинской помощи утяжелял состояние больного на 3,69 балла. При осуществлении доступа к этому пострадавшему через 13 часов балл шокогенности 1 часа промедления был бы равен 13/(35-22) = 1,00, то есть этот шахтер мог бы быть пациентом реанимационно-противошоковой группы ВГСЧ.

1.2. П-ов А.М., 29 лет, горнорабочий очистного забоя, доставлен в морг судебно-медицинской экспертизы 03.12.1997 г. с места аварии на шахте "Зыряновская" в г. Новокузнецке, акт судебно-медицинского вскрытия N 21/2594.

Длительность периода изоляции - 25 часов. Балл травмы по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева - 27. Прогноз отрицательный, прогнозируемая продолжительность жизни - от 13 часов и более. Выполняем расчет балла шокогенности периода изоляции по формуле
БШПИ = 25/(35-25) = 2,50.

То есть каждый час промедления в оказании медицинской помощи утяжелял состояние больного на 2,50 балла. При осуществлении доступа к этому пострадавшему через 13 часов балл шокогенности периода изоляции был бы равен 13/(35- 25) = 1,30, то есть этот шахтер мог бы быть пациентом реанимационно - противошоковой группы ВГСЧ.

ПРИМЕР 2
2.1. К-и О.В., 27 лет, горнорабочий очистного забоя, карта вызова реанимационно-противошоковой группы N 4.

Период изоляции - 2 часа. Артериальное давление - 85/50 мм рт.ст., пульс 109 уд/мин. Диагноз: Множественная травма. Закрытый перелом костей правого бедра со смещением отломков. Закрытый перелом правого плеча. Перелом V, VI, VII, VIII ребер слева. При обнаружении пострадавшего установлен балл травмы по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева - 22 балла. Прогноз положительный, прогнозируемая длительность периода шока - от 17 до 21 часа.

Выполняем расчет балла шокогенности периода изоляции по формуле
БШПИ = 2/(35-22) = 0,15.

Пораженному в подземных условиях шахты врачом реанимационно-противошоковой группы ВГСЧ была проведена противошоковая терапия: катетеризация подключичной вены по Сельдингеру, промедол 2% 1 мл внутривенно болюсно, 7,5% раствор натрия хлорида - 200 мл, полиглюкин - 400 мл, раствора Рингера - 400 мл. Выполнена транспортная иммобилизация. Транспортировка из забоя на поверхность и далее в стационар без осложнений. Выздоровление.

2.2. С-ов А.М., 23 лет, горнорабочий очистного забоя, карта вызова реанимационно-противошоковой группы N 5.

Период изоляции - 21 час. Артериальное давление - 95/50 мм рт.ст., пульс 112 уд/мин. Диагноз: Сочетанная травма. Закрытый перелом костей правого и левого бедра со смещением отломков. Закрытый перелом костей правой голени. Перелом правого надколенника. Закрытый перелом костей левого предплечья. Перелом III, V, VIII, IX ребер справа. При обнаружении пострадавшего балл травмы по шкалам Брюсова с соавт. и Можаева - 22 балла. Прогноз положительный, прогнозируемая длительность периода шока - от 17 до 21 часа.

Выполняем расчет балла шокогенности периода изоляции по формуле
БШПИ = 21/(35-22) = 1,62.

Пораженному в подземных условиях шахты врачом реанимационно-противошоковой группы ВГСЧ была проведена противошоковая терапия: катетеризация подключичной вены по Сельдингеру, промедола 2% 1 мл внутривенно болюсно, 7,5% раствора натрия хлорида - 200 мл, экзогенного фосфокреатина (неотона) 4000 мг инфузионно, полиглюкина 400 мл, реополиглюкина 200 мл, раствора Рингера 400 мл, солю-медрола 40 мг внутривенно, болюсно. Пораженному во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода через маску. Выполнена транспортная иммобилизация. Транспортировка из забоя на поверхность и далее в стационар без осложнений. Выздоровление.

Учитывая более высокий балл шокогенности периода изоляции, пораженному С-ову А.М. на догоспитальном этапе был выполнен расширенный объем противошоковой терапии. С целью профилактики декомпенсации гемодинамических показателей в составе противошоковой терапии использовали увеличенные дозировки инфузионной терапии, применили экзогенный фосфокреатин (неотон) с целью коррекции энергодефицита и стабилизации гемодинамики, глюкокортикоидные препараты (солю-медрол). Для профилактики дыхательной недостаточности на этапах трнспортировки проводилась ингаляция кислорода.

Организация ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций при авариях на угледобывающих предприятиях должна ставить целью, прежде всего, обеспечение скорейшего доступа к пораженным. Существует точка зрения, что при взрыве метаноугольной пыли в подземных условиях шахты происходит быстрая, практически одномоментная гибель всех находящихся в эпицентре взрыва шахтеров. При анализе материалов расследования причин аварии и актов судебно-медицинского вскрытия погибших при взрыве на шахте "Зыряновская" шахтеров нами было установлено, что в эпицентре взрыва не все пораженные погибали одновременно.

Смертельно травмированы в момент взрыва только 30 шахтеров. Остальные 37 пораженных могли бы стать пациентами реанимационно-противошоковых групп ВГСЧ (балл травмы у них был менее 35) при условии доступа к ним спасателей в период не более 13 часов. При анализе актов судебно-медицинского вскрытия ни в одном из случаев у погибших шахтеров не было обнаружено следов само- или взаимопомощи (повязок на ранах, шгутов на конечностях и тому подобного).

Таким образом, в группе пораженных с сопоставимым по тяжести и прогнозу баллом травмы, определяемым на момент доступа спасателей, более высокие значения балла шокогенности периода изоляции предусматривают расширение объема оказываемой медицинской помощи, что позволит избежать гемодинамических осложнений на этапах медицинской эвакуации.

Формула изобретения

Способ определения шокогенности в условиях чрезвычайных ситуаций, основанный на учете балла тяжести травмы и временного показателя, отличающийся тем, что в качестве временного показателя используют время изоляции от момента получения травмы и до начала оказания медицинской помощи, и балл шокогенности периода изоляции определяют по формуле
БШПИ = ПИ/(35-БТ),
где БШПИ - балл шокогенности периода изоляции;
ПИ - длительность периода изоляции пострадавшего, ч,
35 - максимальный балл травмы у живого, пораженного по шкалам Брюсова с соавт.и Можаева;
БТ - балл травмы, определяемый у пораженного по шкалам Брюсова с соавт.и Можаева.