Способ плевродеза при злокачественном опухолевом плеврите

 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано при лечении злокачественных опухолевых плевритов. Порошкообразный коллаген вводят в плевральную полость в количестве 1-1,5 г в виде взвеси в физиологическом растворе натрия хлорида. Для анестезии плевральной полости и предупреждения болевого синдрома при контакте с частицами коллагена во взвесь дополнительно вводят 10-15 мл 2% раствора лидокаина. Способ обеспечивает достижение плевродеза у 90% больных, исключает болевой синдром, не сопровождается температурной реакцией. Это предупреждает развитие рецидивов. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано при лечении первичных и вторичных злокачественных опухолевых плевритов.

Известны следующие способы лечения опухолевых плевритов, обусловленных поражением плевральных листков первичным злокачественным опухолевым процессом (мезотелиома) или диссеминацией опухолей других органов по плевре: консервативная терапия мочегонными препаратами, пункция или дренирование плевральной полости с эвакуацией содержимого, системная и внутриплевральная химиотерапия, плевроперитонеальный шунт, оперативные вмешательства (плеврэктомия, плевропневмонэктомия) (R. A. Matthay, Lung Cancer 1993, 14, 189- 200). Однако эффект консервативных мероприятий, если и бывает выражен, то носит временный характер. К примеру, через несколько дней после плевральной пункции или дренирования жидкость вновь накапливается, что требует повторных элиминационных вмешательств, при этом качество жизни пациентов не может считаться удовлетворительным. Кроме того, периодическая эвакуация значительного количества (1 - 3 литра плевральной жидкости) еще больше ослабляет больного за счет удаления вместе с жидкостью белков, иммуноглобулинов, электролитов. Хирургические процедуры достаточно травматичны и могут быть выполнены у очень небольшой части этого тяжелого контингента больных, сопровождаются значительным числом осложнений и высокой смертностью. Плевроперитонеальный шунт неудобен пациентам, может засориться. Системная химиотерапия во многих случаях, характеризуясь цитостатическим действием в отношении первичной опухоли, не обеспечивает выраженного лечебного эффекта в отношении плеврита. В то же время отсутствие или значительное уменьшение темпа накопления плеврального экссудата, даже без радикального излечения от опухолевого процесса, позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациентов. Одним из путей решения этой проблемы является создание способов химического плевродеза.

Известен способ плевродеза при спонтанном пневмотораксе путем распыления в плевральную полость коллагена в количестве 0,7-1,0 г под давлением 0,25 атм в объеме воздуха 20-30 см² при визуальном контроле равномерности распыления (А.с. СССР N 1517950 Бюлл. N 40 1989). Указанные в авторском свидетельстве дозы коллагена и путь его введения не обеспечивают достижение плевродеза при злокачественном опухолевом плеврите. Это обусловлено тем, что при спонтанном пневмотораксе плевра интактна, а при опухолевом плеврите плевральные листки утолщены, покрыты налетами фибрина. Утолщение висцеральной плевры препятствует расправлению легочной ткани после торакоскопии, что способствует развитию осложнений (хроническая эмпиема плевры, пиопневмоторакс). По тяжести состояния большинству больных со злокачественным опухолевым плевритом не может быть выполнено оперативное вмешательство (торакоскопия), необходимое для осушения плевральной полости, распыления порошкообразного коллагена и визуального контроля равномерности распыления.

Известен способ плевродеза при злокачественном опухолевом плеврите путем введения в плевральную полость порошкообразного тетрациклина, при котором пациенту производят дренирование плевральной полости, ее осушение и внутриплеврально вводят порошкообразный тетрациклин, после чего в полости плевры оставляют дренаж (Martinez-Moragon Е., Aparicio J., Rogado М., Sanchis J., Sanchis F., Gil-Suay V., Eur Respir J 1997, 10, 2380-2383). Описанная процедура позволяет достичь плевродеза у 60-70 % больных с последующим улучшением качества жизни за счет значительного уменьшения экссудации. Данный способ является прототипом изобретения.

Недостатками известного способа являются низкая эффективность лечения, выраженный болевой синдром, значительная температурная реакция организма, угроза почечной недостаточности, связанная с нефротоксичностью тетрациклина.

В основу изобретения положена задача создать способ плевродеза при злокачественном опухолевом плеврите, обеспечивающий высокую эффективность лечения, уменьшение болевого синдрома, исключение температурной реакции.

Поставленная задача решается тем, что в способе плевродеза при злокачественном опухолевом плеврите, включающем дренирование плевральной полости, осушение ее путем активной аспирации жидкости и введение лекарственного средства, согласно изобретению в качестве лекарственного средства используют порошкообразный коллаген, который вводят в плевральную полость в количестве 1-1,5 г в виде взвеси в физиологическом растворе натрия хлорида.

Целесообразно физиологический раствор натрия хлорида брать в количестве 30-50 мл.

Целесообразно также для анестезии плевральной полости и предупреждения болевого синдрома при контакте с частицами коллагена во взвесь дополнительно вводить 10-15 мл 2% раствора лидокаина.

Введение 1-1,5 г порошкообразного коллагена в виде взвеси в физиологическом растворе натрия хлорида является оптимальным для достижения полного адекватного контакта коллагена с плевральными листками и достижения надежного плевродеза при опухолевом плеврите у 90% больных.

Количество физиологического раствора 30-50 мл является оптимальным для распределения порошкообразного коллагена по всей плевральной полости, большее количество не обеспечит контакта коллагена с листками плевры, а меньшее не позволит коллагену адекватно распределиться в плевральной полости.

10-15 мл 2% раствора лидокаина вводится в плевральную полость с целью анестезии плевральных листков и профилактики болевого синдрома. Большее количество может являться токсичным для организма, так как оказывает системное действие при попадании в кровь через плевру. Меньшее количество лидокаина недостаточно для надежной анестезии плевральной полости.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией раствором новокаина (лидокаина) 0,5% производят пункцию плевральной полости в 10 межреберье по лопаточной линии. При получении в шприце экссудата, плевральную полость дренируют трубкой с внутренним диаметром 5-8 мм. Глубина введения дренажа в плевральную полость составляет 5-8 см. Экссудат эвакуируется через дренаж. Необходимо строго избегать попадания в плевральную полость воздуха во время вдоха, для чего периферический конец дренажа должен всегда находится в подводном положении. После эвакуации основной массы экссудата дренаж подключают к активной аспирации под давлением минус 20 см водного столба на 3-5 часов для достижения полного осушения плевральной полости. Затем через дренажную трубку в плевральную полость вводят взвесь 1-1,5 г порошкообразного коллагена в 30-50 мл физиологического раствора натрия хлорида и 10-15 мл 2% раствора лидокаина. Дренаж пережимают на 6 часов, в течение которых пациент периодически меняет положение тела (на спине, на одном и другом боку, на животе) для максимального контакта введенного коллагена с листками плевры, а затем вновь подключают к активной аспирации. Удаляют дренаж при достижении темпа поступления плеврального экссудата 100 мл в сутки. Если через 3 суток количество отделяемой через дренаж жидкости превышает 100 мл в сутки, то процедуру повторяют.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной Г., 51 года (история болезни N28,). Диагноз - плоскоклеточный рак правого легкого IV стадии, канцероматоз плевры справа, правосторонний плеврит, метастазы в кости таза и почки. Диагноз поставлен летом 1988 года. В течение осени 1988 года проведено 3 курса полихимиотерапии по схеме МАСС. Достигнута стабилизация процесса в отношении первичной опухоли, однако плеврит продолжал рецидивировать. Неоднократно производились плевральные пункции с эвакуацией большого количества экссудата (в общей сложности - около 4-х литров). Состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки. Клинически и рентгенологически - большое количество жидкости в правой плевральной полости. Произведено дренирование правой плевральной полости в 10 межреберье по задне-аксиллярной линии, эвакуировано около 2,5 литров насыщенно геморрагического плеврального экссудата. Самочувствие пациента значительно улучшилось. Дренаж подключен к системе активной аспирации под давлением минус 20 см водного столба. Через сутки после дренирования под контролем ультразвукового исследования подтверждено отсутствие свободной жидкости в правой плевральной полости. Через дренаж в плевральную полость введена взвесь 1 г порошкообразного коллагена в 50 мл физиологического раствора хлорида натрия и 10 мл 2% раствора лидокаина. Болевого синдрома в момент введения не отмечено. Дренаж пережат на 6 часов, в течение которых осуществлялась ротация пациента в положении лежа, а затем вновь подключен к активной аспирации. За ближайшие 24 часа количество выделенного по дренажу экссудата составило 230 мл, за следующие сутки - 70 мл, затем - 50 мл. Через трое суток дренаж удален. Температурной реакции, болевого синдрома в период наблюдения не отмечалось. Пациент выписан из стационара на 4 сутки после дренирования плевральной полости без жалоб на одышку. Динамическое наблюдение в онкологическом диспансере выявило полную ремиссию правостороннего плеврита в течение 2 месяцев.

Пример 2. Больная О., 48 лет (история болезни N64). Диагноз - левосторонний плеврит неясной этиологии. Поступила с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель, потливость. Описанные жалобы - с лета 1998 года, ухудшение состояния - с февраля 1999 года. Трижды производились пункции левой плевральной полости с эвакуацией большого количества экссудата, что приносило временное облегчение. При клинико-лабораторном обследовании установить причину плеврита не удалось. 17.03.99 произведена операция - видеоторакоскопическая ревизия левой плевральной полости, биопсия плевры. Выявлена утолщенная париетальная и висцеральная плевра, множество изолированных и сливающихся образований от 2 мм до 1,5 см в диаметре, а также свободная жидкость в количестве около 500 мл. Жидкость эвакуирована. При гистологическом исследовании биоптатов плевры - метастазы железистого рака. Плевральная полость дренирована двумя дренажами, один из которых установлен над диафрагмой в 10 межреберье по задне-аксиллярной линии. В послеоперационном периоде произведено тщательной лабораторное обследование с целью поиска первичной опухоли (рентгенологическое, бронхологическое, ультразвуковое, фиброэзофагогастроскопия, ирригоскопия, сцинтиграфия щитовидной железы, маммография), источник метастазирования не установлен. Через сутки после операции удален дренаж из второго межреберья, а оставшийся дренаж, расположенный над диафрагмой, подключен к системе активной аспирации. Еще через сутки, после ультразвукового подтверждения осушения левой плевральной полости, в последнюю через дренаж введена взвесь 1,5 г порошкообразного коллагена в 30 мл физиологического раствора хлорида натрия и 15 мл 2% раствора лидокаина. Дренаж пережат на 6 часов, осуществлена ротация пациента. Затем дренажная трубка вновь подсоединена к системе активной аспирации. За ближайшие сутки экссудация - 170 мл, затем - 40 мл. Дренаж удален. Состояние пациентки значительно улучшилось, практически купирована одышка, самостоятельно без остановки поднимается по лестнице на 3-4 этаж. Через 4 суток начато проведение системной полихимиотерапии. Дальнейшее наблюдение в течение 1 месяца выявило полную ремиссию злокачественного плеврита.

По предложенному способу было проведено лечение 16 больных с опухолевым плевритом. У 15-ти больных был достигнут надежный плевродез без развития рецидивов, температурной реакции и болевого синдрома не отмечалось. Время наблюдения составило от 1 до 8 месяцев.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает достижение плевродеза у 90% больных, исключает болевой синдром, не требует назначения наркотических анальгетиков, не сопровождается температурной реакцией, предупреждает развитие рецидивов, прост, надежен, выполняется в процедурном кабинете или в перевязочной под местной анестезией, не требует привлечения большого числа медицинского персонала, безопасен для больного.

Формула изобретения

1. Способ плевроза при злокачественном опухолевом плеврите, включающий дренирование плевральной полости, осушение ее путем активной аспирации жидкости и введение лекарственного средства, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства, используют порошкообразный коллаген, который вводят в плевральную полость в количестве 1-1,5 г в виде взвеси в физиологическом растворе натрия хлорида.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что физиологический раствор натрия хлорида берут в количестве 30-50 мл.

3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что во взвесь дополнительно вводят 10-15 мл 2% раствора лидокаина.