Способ формирования микроартериального анастомоза в облученных тканях

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии. Реципиентный сосуд рассекают в двух диаметрально противоположных точках по окружности на длину, равную двум его диаметрам. Обе половинки стенок сосуда выворачивают интимой наружу. Формируют анастомоз торцовым сопоставлением дублированной интимы реципиентного и донорского сосудов. Накладывают узловые швы через равные промежутки окружности сосудов. Способ позволяет предупредить тромбоз и улучшить функцию микрососудистых анастомозов в облученных тканях. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно реконструктивно-пластической хирургии в онкологии и микрохирургии в частности. В результате внедрения в онкохирургию метода микрохирургической пересадки кровоснабжаемых аутотрансплантатов существенно расширились возможности помощи онкологическим больным, особенно при лечении обширных местно-распространенных опухолей. Одним из важнейших аспектов в микрохирургической аутотрансплантации тканей, который определяющим образом влияет на результат операции, является проходимость сосудистых анастомозов. Известно, что методы комбинированного лечения с применением лучевой и химиотерапии, воздействуя на опухоль, вызывают рубцово-фиброзные и склеротические изменения в окружающих тканях и сосудах малого калибра, повреждая элементы их сосудистой стенки. Это создает технические сложности при формировании микрососудистых анастомозов и существенно увеличивает вероятность тромботических осложнений. (Walson J. 1979, Залуцкий 1997).

Известен способ формирования микрососудистого анастомоза при помощи кругового узлового шва, который используют большинство хирургов. Среди различных варинатов данного способа одно из ведущих мест занимает методика "асимметричной биангуляции", предложенная J. Cobbett (1967), заключающаяся в наложении двух держалочных швов через 120 градусов по окружности с последующим формированием кольца анастомоза (O.Brien B. et al, 1970, Acland R., 1972). При различном диаметре соединяемых сосудов предпочтительно накладывать держалки через 180 градусов по окружности (Chase M. et al., 1963, Harashina T. 1977). Эта методика принята нами за аналог. Анастомозирование сосудов разного диаметра по отношению друг к другу является наиболее сложным аспектом микрососудистой хирургии. Основные технические трудности обусловлены несоответствием внутреннего диаметра анастомозируемых сосудов, различной толщиной и эластичностью стенок. Основные технические приемы, используемые хирургами, направлены на сопоставление сосудистых стенок путем расширения конца меньшего по величине сосуда микропинцетами или микробужами. Известен метод телексопического внедрения концов сосудов. Наиболее эффективным из них, на наш взгляд, является адаптация диаметров сопоставляемых сосудов путем пересечения меньшего по величине в косом направлении. Таким образом удается увеличить диаметр сосуда и достичь адекватной адаптации кольца анастомоза. Данный способ принят нами за прототип (Jacobson J. et al 1967).

Однако все перечисленные методы имеют ряд недостатков: 1. увеличение диаметра сосудов за счет бужирования приводит к временному эффекту на момент формирования анастомоза. Как правило, в последующем развивается ангиоспазм, а бужирование в условиях патологически измененной сосудистой стенки в принципе невозможно из-за потери эластичности последней; 2. телескопический способ исключает возможность точного соспоставления интимы сосудов; 3. увеличение диаметра путем косого пересечения приводит к угловому смещению осей сосудов в зоне анастомоза, что ведет к возникновению пристеночных турбулентных потоков и в дальнейшем способствует формированию пристеночных тромбов, а также не исключает вероятность инструментального повреждения интимы.

Все вышеперечисленные особенности приводят к нарушению гемодинамики в зоне микрососудистого анастомоза и играют важную роль в генезе тромботических окклюзий сосудов малого калибра. На сегодняшний день не описано специальных методик для формирования микрососудистых анастомозов при патологии сосудистой стенки.

Для устранения недостатков прототипа и повышения результативности методики микрососудистого шва в условиях поврежденных тканей нами разработан новый способ формирования артериального микрососудистого анастомоза в облученных тканях.

Цель изобретения - профилактика тромбоза и улучшение функции микрососудистых анастомозов в облученных тканях у онкологических больных.

Цель достигается тем, что в облученных тканях для оптимального сопоставления интимы сосудов производят продольное рассечение реципиентного сосуда в двух диаметрально противоположных точках на длину, равную двум измерениям диаметра сосуда, с полным выведением интимы наружу в виде складки и с последующим точным ее сопоставлением с краями дублированной интимы донорского сосуда.

Способ осуществляется следующим образом.

Микроэтап начинаем с подготовки реципиентных сосудов. Выделяем из окружающих тканей от 0,5 до 1 см свободной стенки сосуда, артерию и вену отдельно для свободного манипулирования. По ходу кровотока клипируем проксимальный участок выделенной артерии. Периферический участок пересекаем с лигированием. Пересеченные отрезки сосудов на участке до 1 мм освобождаем от адвентиции для исключения ее проникновения в просвет сосуда и снятия возможного спазма в зоне анастомоза. Под оптическим увеличением осматриваем внутренний просвет сосуда для оценки состояния интимы. Проводим перфузию просвета сосуда раствором 0,25% новокаина с 5 тыч. единиц гепарина на 200,0 мл объема. Аналогично идентифицируем и выделяем свободные отрезки сосудов трансплантата и готовим их к анастомозированию. Учитывая изменения сосудистой стенки облученных сосудов, требуется более тонкое манипулирование, а также щадящая подготовка края сосуда. Приближаем отрезки сосудов друг к другу, после нахождения удобного, без натяжения, положения отрезков сосудов между собой накладываем фиксирующие лигатуры на лоскут и периваскулярную ткань. Еще раз оцениваем взаиморасположение сосудов. Начинаем формирование анастомоза на сосудах, наиболее глубоко лежащих в поле зрения микроскопа или требующих специального положения. Толщина нити выбирается в соответствии с толщиной стенок сосудов от 8/0 до 10/0. Предварительно условно разделив окружность сосуда на 0 (360), 45, 90, 135, 180, 225, 270, 315 и 360(0) градусов (фиг. 1), производим два продольных надреза через все слои сосудистой стенки в двух диаметрально противоположных токах (на 0 и 180 градусов) глубиной, равной двум диаметрам сосуда, тем самым разделяя окружность сосудов на две половинки, что позволяет создать избыток стенок сосудов с полным выворачиванием их в виде губы кнаружи интимой (фиг. 2). Далее накладывают узловные швы в проекции окончания линии надреза на 0 и 180 градусов, при затягивании которых производят отгибание созданных сосудистых площадок при помощи пинцетов кнаружи, тем самым избегая заворачивания отслаивающейся интимы внутрь. Далее накладывают швы сквозь дублированную интиму, тем самым добиваясь надежной двойной фиксации поврежденной сосудистой стенки (фиг. 3). После этого ножницами производят резекцию сосудистых площадок под углом 45 градусов в виде прямоугольной трапеции, в проекции середины вершины которой (90 градусов) накладывают узловой шов, далее формируют швы между ранее наложенными через равные промежутки, создавая полуокружность просвета анастомоза. Обычно требуется 8 - 10 швов. При этом при помощи зрения удается контролировать качество сопоставления элементов сосудистой стенки. Таким же образом формируют и вторую полуокружность анастомоза. Подобный способ позволяет также формировать анастомозы между сосудами разного диаметра.

Пример конкретного исполнения.

Больной П., 51 года, история болезни 3А-490, находился на лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им П.А. Герцена, с диагнозом: базалиома левой скуловой области. T4 NoMo. Состояние после курсов лучевой терапии в 1995 и фотодинамической терапии в 1997. Продолженный рост. Морфология: К 1258-61-базальноклеточный рак преимущественно солидного типа с наличием участков аденоидной дифференцировки.

Из анамнеза по поводу базалиомы левой скуловой области в 1995 проведен курс близкофокусной лучевой терапии ( 20 сеансов) в СОД-70 Гр, с положительным эффектом. В 1997 в центре лазерной медицины по поводу рецидива заболевания проведено три курса фотодинамической терапии, законченной в декабре 1997. Для продолжения лечения направлен в МНИОИ.

При поступлении в левой скуловой области определяется дефект мягких тканей с подрытыми неровными краями и обнажением скуловой кости на участке более 2 см и признаками деструкции последней. По данным допплерографии кровоток в лицевых артериях: правые 0,7 м/сек, левые 0,8 м/сек; в височных: правые 0,7 м/сек, левые 0,7 м/сек. 22.04.98 выполнено удаление рецидивной опухоли кожи скуловой области слева с резекцией скуловой кости и микрохирургической пластиковой кожно-фасциальным лоскутом с левого предплечья.

Окаймляющим разрезом отступя до 2,5 - 3 см от видимых границ опухолевой язвы, глубиной до кости в едином блоке произведена резекция скуловой кости, кожи, клетчатки и прилежащих мышц лица, латерального угла верхнего и нижнего век. Сформирован обширный мягкотканный дефект общими размерами 12х15 см. Выделены левые лицевые сосуды и заушная вена. Визуально отмечена хрупкость сосудистой стенки, с частичной отслойкой интимы. Подготовлены к анастомозированию. Одномоментно по принятой методике произведено формирование кожно-фасциального лучевого лоскута в области левого предплечья с дополнительным включением в его состав поверхностной вены плеча. Лоскут отсечен, перенесен на область дефекта.

Под оптическим увеличением произведено формирование микрососудистых анастомозов между левыми лицевыми артерией и веной и лучевыми сосудами лоскута. Учитывая ранее подведенную дозу лучевой терапии, а также наличие признаков отслойки интимы, с целью профилактики вероятных сосудистых осложнений выполнено формирование модифицированного артериального анастомоза по типу конец-конец. Для оптимального сопоставления интимы сосудов произведено продольное рассечение лицевой артерии в двух диаметрально противоположных точках на длину, равную двум диаметрам сосуда с полным выведением интимы наружу в виде складки и с последующим точным ее сопоставлением с краями дублированной интимы донорского сосуда лоскута; формирование венозного анастомоза выполнено по аналогичной методике, после пуска кровотока анастомозы проходимы, жизнеспособность лоскута восстановлена, а связи с наличием признаков умеренной венозной гипертензии тканей лоскута дополнительно сформирован венозный анастомоз конец-конец между заушной веной и поверхностной веной плеча, включенной в состав лоскута. Течение ближайшего послеоперационного периода без осложнений, проводилась плановая инфузионная, реологическая и антибактериальная терапия. Приживление лоскута полное. Достигнут хороший функциональный и косметический эффект. На 20 сут после операции в удовлетворительном состоянии больной выписан из отделения.

Преимущества предлагаемого способа.

1. Методика обеспечивает возможность полного контроля за точностью сопоставления интимы сосуда при анастомозировании, что в условиях ее лучевых повреждений с потерей эластичности, склонности к надрывам и ломкости играет первостепенное значение.

2. Узловой шов в отличие от непрерывного сохраняет способность соустья к физиологическим изменениям просвета.

3. Торцовое соотношение сосудов позволяет избежать пристеночных турбулентных потоков как одного из главных предрасполагающих факторов тромбоза.

4. Дополнительные насечки несколько увеличивают диаметр сосуда, что исключает его сужение в результате формирования кольца анастомоза.

5. Методика достаточно проста и не требует использования специальных приспособлений.

Технико-экономическая эффективность.

Способ апробирован на 25 больных, оперированных по поводу опухолей различных локализаций, которым в плане комбинированного лечения проведены курсы предоперационной химио- и лучевой терапии, и в последующем, на этапе хирургического лечения, выполнена микрохирургическая пластика свободными трансплантатами. Формирование микрососудистых анастомозов выполнено по указанной выше методике. Практическая реализация предложенной тактики и приемов на различных этапах лечения способствовала приживлению более 90% трансплантатов, что позволило не только завершить хирургическую реабилитацию пациентов в кратчайшие сроки, но и продолжить своевременное проведение специальных методов противоопухолевого лечения. Это в конечном итоге приводит к наиболее быстрому излечению онкологических больных и улучшению их качества жизни.

Список литературы 1. Белоусов А. Е., Ткаченко С.С., Микрохирургия в травматологии. - Л.: Медицина, 1988, стр. 17 - 25.

2. Залуцкий И. В., Фарманчук А.В., Овчинников Д.В., Оценка оптимальных сроков создания микрососудистых анастомозов в облученных тканях. - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, N 4, 1997, стр. 7 - 14.

3. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., Основы микрохиuургической техники. - М.: Медицина, 1978.

4. Неробеев А. И. , Плотникова Н.А., Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. - М.: Медицина, 1997.

5. O. Brien B.M. Replntation and reconstructive microvascular surgery/ Ann R. Coll, Surg Engl, 1977. V. 58 n. 2 - 3 p. 87 - 103/ 6. Jacobson J.H. /The developnient of microsurgical technigue. - In: Microvascular surgery, 1967, v. 12, p. 4-14.

7. Harashina T. /Use of the untied suture in microvascular anastomoses. - Plast. reconstr. Surg, 1977, vol. 59, N 1, p. 134 - 135.

8. Watson J. Experimental microvascular anastomoses in radiated vessels. // Plast. Reconstr. Surg. - 1979, - v. 63. - N 4, p. 525 - 533.

Формула изобретения

Способ формирования микроартериального анастомоза в облученных тканях путем формирования кольца анастомоза по типу конец в конец, отличающийся тем, что реципиентный сосуд продольно рассекают в двух диаметрально противоположных точках по окружности на длину, равную двум его диаметрам, обе половинки стенок сосуда выворачивают интимой наружу в виде складки и формируют анастомоз торцовым сопоставлением дублированной интимы реципиентного и донорского сосудов и накладыванием узловых швов через равные промежутки его окружности.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3