Способ терапии хронических синуситов

 

Изобретение относится к клинической иммунологии и может быть использовано для лечения хронических синуситов. Способ предполагает включение в комплекс традиционной терапии электрофоретического введения комплекса лазер-индуцированных эндогенных цитокинов методом эндоназального электрофореза. Способ позволяет добиться снижения тяжести состояния, сокращения длительности, частоты обострений и потребности в антибактериальной терапии, нормализации иммунологической реактивности. 2 ил., 2 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической иммунологии, и может быть использовано в клинике для лечения больных хроническими синуситами в сочетании с традиционной терапией.

Известен способ лечения хронических синуситов, включающий в традиционную терапию электрофоретическое эндоназальное введение антибиотиков (бензилпенициллина, стрептомицина по 200000 - 250000 Ед., 0,25% раствора левомицетина, 0,1% раствора новоиманина) (Французов Б.Л., Французова С.Б. Лекарственная терапия заболеваний уха, носа и горла. - Киев, "Здоровья", - 1988, - с. 114).

Однако рост сенсибилизации больных, нарастание неэффективности лечения антибиотиками вследствие развития резистентности микроорганизмов делают актуальной разработку новых методов терапии. Лечебный эффект предлагаемого способа обусловлен сочетанным воздействием цитокинов, продуцируемых стимулированными мононуклеарными клетками (МНК) в оптимальных концентрациях и соотношениях и обладающих активностью ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-6, γ-ИФН. Цитокины стимулируют антимикробную функцию нейтрофилов, при этом ИЛ-1 и ФНО-α оказывают сходные биологические эффекты: усиливают экспрессию СД14 и Fcγ-рецепторов, что повышает адгезивные свойства нейтрофилов, стимулируют синтез в нейтрофилах супероксидных форм кислорода, окиси азота и гипохлорной кислоты и индуцируют "кислородный взрыв", поддерживают жизнеспособность и предотвращают апоптоз нейтрофилов. Стимулирующим эффектом в отношении нейтрофилов обладают также ИЛ-6, ИЛ-2 и γ-ИФН. Кроме того, ИЛ-1 и ФНО-α являются ключевыми регуляторами воспаления и иммунного ответа (Кетлинский С.А. и соавт. Эндогенные иммуномодуляторы. // С.-Петербург, Гиппократ, - 1992, -255 с. ; Curfs I. H. A. I. et al. // Clinical Microbiology Reviews, 1997. - Vol. 10. - N 4. - P. 742-780).

Сущность предлагаемого способа терапии хронических синуситов состоит в том, что больному наряду с традиционной терапией проводят эндоназальный электрофорез, для чего используют 2,0 мл супернатанта аутологичной культуры МНК с концентрацией белка 150-200 мкг/мл, стимулированных инфракрасным импульсным лазерным излучением в режиме с частотой импульсов 150 Гц и временем воздействия 5 минут, курс лечения составляет 6-10 ежедневных процедур.

Режим лазерного облучения МНК (150 Гц - 5 минут) выбран исходя из того, что он индуцирует максимальную активацию МНК и продукцию комплекса цитокинов, не отличающегося по уровню основных иммунопептидов (ИЛ-1β и ФНО-α) от ФГА-индуцированного комплекса цитокинов, клиническое применение которого ранее запатентовано Л. В. Ковальчуком, Л.В. Ганковской (Авт. св. N 1498498, 1989; Авт. св. N 1514377, 1989).

Возможность электрофоретического введения цитокинов с положительного полюса обусловлена тем, что они являются кислыми полипептидами с низким молекулярным весом (< 80 кД).

Дозировка препарата по белку увеличена до 150-200 мкг/мл в сравнении с рекомендуемыми дозами при лечении других заболеваний в силу того, что при электрофорезе вводится лишь часть лекарственного вещества, помещенного на электродную прокладку.

Объем комплекса цитокинов 2,0 мл для одной процедуры выбран исходя из того, что именно этот объем необходим для проведения эндоназального лекарственного электрофореза. Длительность курса (от 6 до 10 процедур) определяется тяжестью заболевания.

Способ осуществляют следующим образом. Больной хроническим синуситом получает традиционную комплексную терапию, включающую антибактериальные, противовоспалительные, витаминные препараты, сосудосуживающие средства интраназально, при необходимости хирургическое лечение (пункции верхнечелюстных пазух с промыванием их антисептиками и/или антибиотиками); наряду с этим он получает локальную иммунокоррекцию лазер-индуцированными цитокинами путем их эндоназального электрофоретического введения. С этой целью больному производят забор 20,0 мл венозной крови из кубитальной вены в стерильную силиконизированную посуду, содержащую 0,5 мл гепарина (5000 Ед/мл). Путем центрифугирования на градиенте плотности фиколл-верографина (p=1,077-1,078 г/мл) из полученной крови выделяют мононуклеарные клетки, которые трижды отмывают раствором Версена, и готовят взвесь клеток с концентрацией 10х10⁶ /мл в среде 199, содержащей гентамицин (80 мкг/мл). Взвесь МНК помещают в пенициллиновые флаконы и подвергают низкоинтенсивному лазерному облучению с помощью аппарата "Узор" и разработанной нами насадки для лазерного облучения жидкостей в режиме с частотой импульсов 150 Гц и временем воздействия 5 минут. Рукоятка мощности находится в крайнем правом положении, соответствующем максимальной мощности одного импульса (3,7 Вт). После лазерного воздействия конечную концентрацию клеток доводят до 5·10⁶ /мл (уменьшают в 2 раза) путем внесения соответствующего объема среды 199 с гентамицином и инкубируют в термостате в течение 20 часов при температуре 37^oC.

Взвесь МНК центрифугируют 10 минут при 1500 об/мин. Супернатант, содержащий комплекс эндогенных цитокинов, забирают в стерильные пенициллиновые флаконы и хранят в морозильном отделении холодильника при -20^oC. К оставшемуся клеточному осадку добавляют до прежнего объема среду 199 с гентамицином и инкубируют 24 часа в термостате при 37^oC, затем супернатант забирают, как описано выше. Все манипуляции со взвесью МНК и супернатантами производят в стерильном боксе с соблюдением правил асептики и антисептики. Полученные супернатанты фильтруют через стерильные фильтры Millipore (0,22 мкм).

Как в первой, так и во второй порциях супернатантов определяют количество общего белка по Лоури спектрофотометрическим способом и перед назначением больному концентрацию белка в супернатанте доводят до 150-200 мкг/мл путем разбавления стерильным физиологическим раствором.

Больному, как правило, на 2-3 неделе от начала обострения основного заболевания путем эндоназального электрофореза с помощью аппарата "Поток-1" с положительного полюса вводят 2,0 мл супернатанта с концентрацией белка 150-200 мкг/мл. В оба носовых хода вдоль носовой перегородки (по общему носовому ходу) на максимальную глубину вводят марлевую турунду, смоченную лекарственным препаратом (комплексом цитокинов). Концы турунды укладывают на клеенку, соединяют с токопродящей пластиной и оборачивают концом клеенки. Второй электрод располагают на задней поверхности шеи. Сила тока составляет от 0,3 до 2,0 мА с учетом индивидуальной чувствительности больного к гальваническому току. Продолжительность одной процедуры составляет от 15 до 20 минут. Курс состоит из 6-10 ежедневных процедур в зависимости от клинической картины заболевания.

Пример.

Больная P. , 28 лет. Диагноз при поступлении: основной - хронический синусит, период обострения; сопутствующие - синдром иммунной недостаточности гуморального типа, вторичный, системный, хронический; хронический пиелонефрит, период ремиссии; хронический холецистит, период ремиссии; хронический аднексит, период ремиссии. Поступила на 15-е сутки от начала обострения основного заболевания с жалобами на тяжесть и боль в области верхнечелюстных пазух, головную боль, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, недомогание, субфебрильную температуру тела.

Из анамнеза: страдает хроническим синуситом в течение 3-х лет, частота обострений - 3-4 раза в год, длительность обострений до 4-х недель, обострения купировались антибактериальной терапией, неоднократно проводились пункции верхнечелюстных пазух. В общем анализе крови при поступлении от 24.04.97 г. : эритроциты - 4,06·10¹²/л, Hb - 116 г/л, цп - 0,85; лейкоциты 5,8·10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные - 62%; лимфоциты - 27%; моноциты - 6%; СОЭ - 2 мм/час.

Рентгенография придаточных пазух носа от 25.04.97 - утолщение слизистой и уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах, отек слизистой в области лобной пазухи. Заключение: рентгенданные в пользу обострения хронического полисинусита.

Посев из носа на флору от 23.04.97 - рост Staf. aureus III ст., чувствительного к гентамицину, стрептомицину, устойчивого к пенициллину, оксациллину.

Иммунограмма от 23.04.97 г.: Е-РОК - 78% (абс. число - 1,248); Ф.И. - 84%; Ф. ч. - 8,0; IgA - 0,74 г/л; IgM - 1,31 г/л; IgG - 8,5 г/л; ЦИК - 4,3 г/л; АСЛО - 1:625 ME.

Больной проводилась следующая терапия: - в/м гентамицин 80 мг x 2 раза в сутки - 5 дней; - аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день - 10 дней; - сосудосуживающие капли (санорин) в нос по 1-2 капле в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 3-х дней.

Кроме того, в день поступления у больной произвели забор 20,0 мл венозной крови, из которой выделили МНК и подвергли их стимуляции лазерным облучением с помощью аппарата "Узор" в режиме 150 Гц-5 минут. Облученные МНК инкубировали в термостате при 37^oC и дважды забирали супернатант (через 20 и затем через 24 часа инкубации), который стерилизовали путем фильтрации через стерильные миллипоровые фильтры и определяли концентрацию белка. С 3-го дня госпитализации больной с помощью аппарата "Поток-1" проводился эндоназальный электрофорез лазер-индуцированного комплекса цитокинов с положительного полюса в количестве 2,0 мл на одну процедуру. В оба носовых хода вдоль носовой перегородки (по общему носовому ходу) на максимальную глубину вводили марлевую турунду, смоченную раствором аутоцитокинов с концентрацией белка 170 мкг/мл. Концы турунды укладывали на клеенку, соединяли с токопроводящей пластинкой и оборачивали концом клеенки. Второй электрод располагали на задней поверхности шеи. Сила тока составляла 1,0-1,5 мА. Продолжительность первой процедуры - 15 минут, последующих - 20 минут. Всего проведено 8 процедур. После 3-й процедуры состояние значительно улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезли недомогание и головная боль, уменьшилось затруднение носового дыхания. При выписке состояние удовлетворительное, сохранялись лишь необильные выделения из носа слизистого характера.

При выписке в общем анализе крови от 7.05.97: эритроциты - 4,08·10¹²/л; HB - 112 г/л; цп - 0,84; лейкоциты - 5,6·10⁹л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные - 56%; лимфоциты - 34%; моноциты - 5%; СОЭ - 3 мм/час.

Иммунограмма от 7.05.97: Е-РОК - 76% (абс. число - 1,444); Ф. И. - 80%; Ф. ч. - 7,6; IgA - 1,43 г/л; IgM - 1,6 г/л; IgG - 9,39 г/л; ЦИК - 3,0 г/л; АСЛО - 1:250 ME.

Катамнез: В течение года отмечалось одно кратковременное обострение (5 дней) после перенесенной ОРВИ, не требовавшее применения антибактериальных препаратов и купировавшееся самостоятельно.

Нами обследовано 20 больных с хроническими синуситами в стадии обострения, госпитализированных в отделение иммунологии 1-й ГКБ г. Смоленска и ЛОР-отделение отделенческой больницы ст. Смоленск Московской железной дороги в период от 8-х до 20-х суток от начала обострения основного заболевания. Методом случайной выборки все больные были разделены на 2 группы - основную и контрольную. Основную группу составили 9 человек в возрасте от 13 до 49 лет (средний возраст - 29,7 ± 3,8 года), из них мужчин - 3, женщин - 6. Контрольную группу составили 11 человек в возрасте от 12 до 55 лет (средний возраст 34,9 ± 4,4 года), из них 3 мужчин и 8 женщин. Давность заболевания в основной группе 7,3 ± 0,9 (2-21) лет, в контрольной - 7,9 ± 2,4 (1-25) лет. Средняя длительность обострений в основной группе 28,4 ± 2,4 (14-40) дней, в контрольной 34,4 ± 5,5 (14-50) дней; частота рецидивов в год в основной группе составила 4,2 ± 0,7 (2-9), в контрольной - 3,9 ± 0,6 (1-10).

Больные основной группы получали традиционную терапию, включающую антибактериальные, противовоспалительные, витаминные препараты, сосудосуживающие средства интраназально, в ряде случаев - пункции верхнечелюстных пазух с промыванием антисептиками и введением антибиотиков. Кроме того, со 2-3 дня пребывания в стационаре им проводили ежедневно 1 раз в день эндонозальный электрофорез лазер-индуцированного комплекса цитокинов с концентрацией белка 150-200 мкг/мл. Всего на курс от 6 до 10 процедур. Больные контрольной группы получали аналогичное лечение с той только разницей, что вместо электрофореза лазер-индуцированного комплекса цитокинов им назначался эндоназальный электрофорез плацебо (среда 199). У больных, которые получали эндоназальный электрофорез лазер-индуцированных цитокинов, не наблюдалось побочных реакций.

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: I. По динамике основных клинических симптомов заболевания на фоне цитокинотерапии, оцениваемых в баллах, с вычислением клинического индекса тяжести (КИТ) заболевания. Основные клинические симптомы и их оценка представлены в таблице 1, полученные результаты - на фиг. 1. Как видно, в основной группе выявлено статистически значимое опережение на 3-4 дня снижения КИТ в сравнении с контрольной группой; начиная с 9-го дня лечения выявлены достоверные различия КИТ между группами.

II. По анализу катамнестических данных в баллах аналогично оценке эффективности терапии, разработанной А.Д. Адо (1976) для поллиноза, Р.М. Хаитовым с соавт. для хронического бронхита (1994), а именно: - отличный результат (4 балла) - отсутствие клинических симптомов обострения основного заболевания в течение не менее года; - хороший (3 балла) - указание в катамнезе на отдельные симптомы основного заболевания в легкой форме, не требовавшие лечения; - удовлетворительный (2 балла) - уменьшение длительности, частоты и тяжести обострений, уменьшение потребности в антибиотиках; - неудовлетворительный (1 балл) - течение заболевания не изменилось или ухудшилось.

Результаты оценки катамнестических данных в основной и контрольной группах представлены графически на фиг. 2. Как видно, клиническая эффективность терапии в основной группе (3,45±0,26) достоверно выше, чем контрольной (2,32±0,36) (p<0,05).

В контрольной группе изменений иммунограммы не выявлено.

Таким образом, проведенные исследования выявили высокую эффективность локальной иммунокоррекции лазер-индуцированными цитокинами в комплексной терапии хронических синуситов.

Формула изобретения

Способ терапии хронических синуситов, включающий традиционную терапию и эндоназальный лекарственный электрофорез, отличающийся тем, что для электрофоретического введения используют 2,0 мл супернатанта аутологичной культуры мононуклеарных клеток с концентрацией белка 150 - 200 мкг/мл, стимулированных импульсным лазерным излучением в режиме с частотой импульсов 150 Гц и временем воздействия 5 мин, курсом 6 - 10 ежедневных процедур.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4