Способ доступа к надпочечникам

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для осуществления доступа к надпочечникам. Осуществляют разрез мягких тканей от задней подмышечной линии по ходу XI ребра до влагалища прямой мышцы живота. Отодвигают широчайшую мышцу. Резецируют дистальную часть XI ребра. Расслаивают наружную косую мышцу живота. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Расширяют рану. Низводят правый или левый изгиб ободочной кишки. Продолжают разрез внутренней брюшной фасции кзади. При правостороннем доступе мобилизуют двенадцатиперстную кишку, рассекают треугольную связку печени, отводят правую долю печени вверх, смещают почку книзу, выполняют "скелетизацию" нижней полой вены. При левостороннем доступе рассекают задний листок брюшины по нижнему краю поджелудочной железы, отводят селезенку и хвост поджелудочной железы вверх, смещают почку книзу. Способ позволяет объединить преимущества поясничных и абдоминальных подходов к надпочечнику, обеспечить хорошую экспозицию магистральных сосудов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении как односторонних, так и двухэтапных билатеральных операций на надпочечниках по поводу доброкачественных, злокачественных и гормональноактивных опухолях надпочечников, а также при выполнении симультантных операций на органах забрюшинного пространства и брюшной полости.

Основной задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является разработка минимально травматичного доступа к надпочечнику, обеспечивающего оперативный простор, позволяющий выполнять перевязку и пересечение центральной вены надпочечника под контролем зрения, при хорошей экспозиции магистральных сосудов, что снижает риск интраоперационных осложнений и позволяет устранить их в случае возникновения.

Известна группа боковых поясничных доступов к надпочечникам /под- и чрездиафрагмальных, с резекцией XI и XII ребер/. В частности боковой внебрюшинный чрездиафрагмальный доступ Hartenbach, при котором в положении больного на боку выполняют разрез по ходу XI ребра с частичной его поднадкостничной резекцией /Коган А.С., Гончар А.М., Такач Г.Л. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему. Новосибирск, 1982.-153 с./. Основной недостаток доступа Hartenbach в том, что угол операционного действия по ширине раны близок к критическому. Как следствие этого, приходится рассекать жировую капсулу почки и, продвигаясь к ее верхнему полюсу, отыскивать надпочечник в самой нижней точке операционной раны. Подход к надпочечнику осуществляется с латеральной стороны, что затрудняет выполнение ключевого момента адреналэктомии - перевязку центральной вены надпочечника, располагающейся медиально. Выделение центральной вены надпочечника приходится производить в самой глубокой точке раны при недостаточной экспозиции нижней полой вены справа и почечной вены слева. Перевязка центральной вены надпочечника выполняется практически без визуального контроля с высоким риском возникновения кровотечения. Кроме того, из данного доступа практически невозможно удаление опухолей больших размеров.

При кортикостеромах надпочечников больших размеров /более 5 см/ и феохромоцитомах рекомендуется выполнение торакофренолюмботомического доступа в Х межреберье. /Аюпов А. М. Выбор хирургического доступа при операциях на надпочечниках: Автореф. канд. дис. - Самара, 1997. - 15 с./. Описан торакофренолюмботомический доступ в X межреберье с удалением дистальной части XI ребра /Маневич В.Л., Бондаренко В.О., Полторацкая Л.П. Доступ в хирургии надпочечников// Хирургия. - 1988.- N 3.- С. 77-79/. При выполнении данного доступа вскрывается плевральная полость, широко рассекается диафрагма, но ширина операционной раны остается недостаточной. Кроме этого при операции справа большую часть операционного поля занимает правая доля печени, слева в рану прилежит селезенка. Экспозиция магистральных сосудов в обоих случаях затруднена. Таким образом, при данном доступе существует риск интраоперционного повреждения сосудов и развития кровотечения. В послеоперационном периоде возможны осложнения со стороны плевральной полости.

Целью изобретения является повышение удобства выполнения операций на надпочечниках и снижение интраоперационных осложнений.

Поставленная цель достигается тем, что для доступа к надпочечнику производится разрез мягких тканей от задней подмышечной линии до влагалища прямой мышцы живота по ходу XI ребра с поднадкостничной резекцией дистальной его части. Наружная косая мышца живота расслаивается, внутренняя косая и поперечная мышцы рассекаются. Вскрывается брюшная полость. Рана расширяется отведением верхнего края крючком. Выполняется низведение правого или левого изгиба толстой кишки. При операции справа производится мобилизация двенадцатиперстной кишки, рассечение треугольной связки печени и отведение правой доли печени вверх. После смещения почки вниз выполняется "скелетизация" нижней полой вены. При операции слева после низведения изгиба толстой кишки рассекается брюшина по нижнему краю поджелудочной железы, селезенка и хвост поджелудочной железы отводятся вверх.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что разрез мягких тканей начинается от задней подмышечной линии, без рассечения широчайшей мышцы спины, которая отводится крючком кзади. После поднадкостничной резекции дистальной части XI ребра, без вскрытия плевральной полости, вскрывается брюшная полость. Выполняется низведение правого или левого изгиба толстой кишки. При правостороннем доступе мобилизуется двенадцатиперстная кишка, рассекается треугольная связка печени и правая доля печени отводится вверх. Производится "скелетизация" нижней полой вены. При левостороннем доступе задний листок брюшины вскрывается по нижнему краю поджелудочной железы, селезенка и хвост поджелудочной железы отводятся вверх.

Таким образом, предлагаемый доступ соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемый доступ отличается не только от прототипа, но и других решений в данной и смежных областях. Авторами не выявлено доступа к надпочечникам, который включал бы предлагаемые приемы и позволил бы достичь поставленной цели - повысить удобство выполнения операций на надпочечниках и снизить риск возникновение интраоперационных осложнений. Предлагаемые приемы позволяют производить перевязку и пересечение центральной вены надпочечника под контролем зрения при хорошей экспозиции магистральных сосудов, а не вслепую, как при применении способов-аналогов, или ограниченном визуальном контроле при использовании способа прототипа.

Предлагаемый доступ, объединяющий преимущества поясничных и абдоминальных подходов к надпочечнику, не требует применения дополнительного оборудования и инструментария, может быть использован при операциях по поводу как доброкачественных и злокачественных, так и гормональноактивных опухолей надпочечников, а также при выполнении симультантных операций на органах забрюшинного пространства и брюшной полости в условиях общехирургических и специализированных отделений.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Доступ к надпочечнику осуществляется следующим образом. В положении больного на здоровом боку, с валиком под поясничной областью, производим разрез мягких тканей от задней подмышечной линии по ходу XI ребра с переходом на брюшную стенку до наружного края прямой мышцы живота. Край широчайшей мышцы спины отводим крючком к заднему углу раны. На протяжении 5-7 см поднадкостнично резецируем дистальную часть XI ребра. Тщательное соблюдение поднадкостничного принципа резекции позволяет избежать повреждения диафрагмы и плеврального синуса. Продолжая разрез в медиальном направлении, последовательно расслаиваем по ходу волокон наружную косую мышцу живота, рассекаем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Рассечением внутренней брюшной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины вскрываем брюшную полость. Рана расширяется отведением верхнего края крючком. Петли тонкой кишки смещаем вниз. Производим пересечение связки Пайра и низведение правого или левого изгиба толстой кишки. Вскрытие забрюшинного пространства со стороны поясничной части доступа осуществляем продолжением разреза внутренней брюшной фасции кзади. При правостороннем доступе выполняем мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, после рассечения правой треугольной связки печени отводим правую долю печени вверх. При этом становятся доступны осмотру нижняя полая вена и верхний полюс почки, которая смещается вниз. Выполняется "скелетизация" нижней полой вены и мобилизация надпочечника. Перевязка и пересечение центральной вены надпочечника производим под контролем зрения. При операции слева задний листок брюшины рассекаем по нижнему краю поджелудочной железы, селезенку и хвост поджелудочной железы отводим вверх. Осмотру становятся доступны почечная и впадающая в нее надпочечниковая вены. Почка смещается вниз, производим мобилизацию надпочечника.

Клинические примеры.

Пример 1.

Больная К., 54 лет, история болезни N 4462.

Диагноз: опухоль левого надпочечника, нефроптоз слева.

Операция: адреналэктомия слева, нефропексия слева.

Дата операции: 19.09.96. Выполнен доступ, описанный выше, произведено удаление левого надпочечника с опухолью 6х4 см и нефропексия. Осложнений во время операции не было. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 2.

Больной Р., 59 лет, история болезни 5983.

Диагноз: опухоль правого надпочечника. Полип желчного пузыря.

Операция: адреналэктомия, холецистэктомия.

Дата операции: 11.12.96. Выполнен разработанный нами доступ к надпочечнику, как описано выше, при ревизии обнаружена опухоль надпочечника до 5 см и неподвижное образование в просвете желчного пузыря. Произведена адреналэктомия справа и холецистэктомия от шейки. Интра- и послеоперационных осложнений не было.

Описанный доступ применен у 101 больного в 104 операциях. Оперированы больные с опухолями надпочечников различной природы, размерами от 0,5 до 15 см. У 4 пациентов адреналэктомия сочеталась с холецистэктомией, у 1 с нефропексией. Интраоперационных повреждений центральной вены надпочечника, нижней полой и почечной вен не было. Осложнений со стороны брюшной полости не было.

Предлагаемый доступ позволяет повысить удобство и безопасность выполнения операций на надпочечниках, так как дает возможность произвести ключевой момент операции - перевязку и пересечение центральной вены надпочечника под визуальным контролем при хорошей экспозиции магистральных вен, что снижает риск их повреждения и развития кровотечения, а в случае возникновения последних осуществить надежный гемостаз. При этом доступ имеет следующие параметры: угол наклонения оси операционного действия 80-90 град., угол операционного действия по длине 70-90 град., угол операционного действия по ширине 42-60 град.

Предлагаемый доступ рекомендуется использовать в клинической практике.

Формула изобретения

Способ доступа к надпочечникам, включающий разрез мягких тканей по ходу XI ребра, резекцию дистальной его части, расслаивание наружной косой мышцы живота, рассечение внутренней и поперечной мышц живота, расширение раны, рассечение почечной фасции и смещение почки вниз, отличающийся тем, что разрез мягких тканей проводят от задней подмышечной линии до влагалища прямой мышцы живота, затем отодвигают широчайшую мышцу спины, после резекции участка XI ребра вскрывают брюшную полость, после расширения раны производят низведение правого или левого изгиба ободочной кишки, продолжают разрез внутренней брюшной фасции кзади, затем при правостороннем доступе выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки, рассечение треугольной связки печени и отведение правой доли печени вверх, затем после смещения почки книзу выполняют "скелетизацию" нижней полой вены, а при левостороннем доступе рассекают задний листок брюшины по нижнему краю поджелудочной железы, отводят селезенку и хвост поджелудочной железы вверх.