Способ лечения вывиха акромиального конца ключицы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Осуществляют вправление и временную фиксацию ключицы, располагая плечо на стороне повреждения в отведении 50-65^o, передней девиации 30-40^o, внутренней ротации 10-15°. Устанавливают ориентиры клювовидного отростка, проводя две спицы через мягкие ткани, касаясь при этом переднего края ключицы и наружного и внутреннего краев клювовидного отростка параллельно друг другу перпендикулярно продольной оси ключицы. Устанавливают подобный ориентир заднего края ключицы, касаясь его в проекции клювовидного отростка в точке, равноудаленной от ранее установленных ориентиров. производят разрез мягких тканей над ключицей равноудаденно от ее переднего и заднего края длиной, равной расстоянию от внутреннего до наружного края клювовидного отростка согласно ориентирам. Формируют канал через ключицу в клювовидный отросток из точки, равноудаленной от всех установленных ориентиров, диаметром в ключице, равным диаметру стержня винта. Фиксируют ключицу к акромиальному отростку компрессирующим винтом. Проводят рентгеноконтроль за расположением ключицы относительно акромиального отростка. Осуществляют при необходимости коррекцию винтом до положения нижнего края ключицы ниже нижнего края акромиального отростка на половину его высоты. Ушивают мягкие ткани. Способ позволяет облегчить вправление, увеличить точность и жесткость фиксации, создать оптимальные условия для восстановления ключично-клювовидной связки.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для лечения вывиха акромиального конца ключицы.

Известен способ (Muller M.E., Allgower М., Schneider R., Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin; Springer- Verlag. - 1992. - P. - 436-437.) лечения вывиха акромиального конца ключицы, при котором вывих устраняют открытым путем с восстановлением разорванной акромиально-ключичной связки и наложением погружных чрескостных швов, дополнительно производят остеосинтез ключицы к клювовидному отростку лопатки спонгиозным винтом, формируя при этом отверстие в ключице диаметром, несколько большим диаметра стержня винта, и доводя взаимоотношения ключицы и акромиального отростка лопатки до анатомической нормы.

Недостатком данного способа является большой объем оперативного вмешательства, травматичность, нежесткая фиксация и удлинение сроков сращения ключично-клювовидной связки, связанное с образующимся при разрыве диастазом между ее фрагментами.

Известен также способ лечения вывиха акромиального конца ключицы Босфорта (Boswort B. М. Acromioclavicular separation: a new method of repair. Surg. , Gynec., Obstet., 1941, 73, 866-871.), при котором верхнюю конечность на стороне вывиха удерживают, создавая противоупор, и надавливают на акромиальный конец ключицы, осуществляя тем самым вправление и фиксацию. Предварительно определяют месторасположение клювовидного отростка с помощью рентгеноскопии и отмечают это место. Производят разрез мягких тканей над ключицей в проекции клювовидного отростка приблизительно на расстоянии 1,5 дюйма от ее внешнего конца. Затем формируют канал в ключице диаметром, несколько большим диаметра стержня винта. Через этот канал просовывают шило, которым делают отверстие в верхнем кортикальном слое клювовидного отростка. При выполнении этих действий также может использоваться рентгеноскопический аппарат. После чего ключицу фиксируют к клювовидному отростку компрессирующим спонгиозным винтом, доводя положение ключицы относительно акромиального отростка лопатки до пределов анатомической нормы. Данный способ позволяет упростить и уменьшить травматичность операции за счет того, что вправление осуществляется закрытым путем.

Однако используемое расположение верхней конечности на стороне вывиха затрудняет вправление, а определение месторасположения клювовидного отростка методом рентгеноскопии и связанных с этим всех последующих действий, во-первых, создает радиационную нагрузку, а, во-вторых, не позволяет точно, центрированно сформировать канал и установить винт, т.к. изображение костных структур на экране (или рентгеновской пленке) получается плоскостное, а анатомических вариантов строения клювовидного отростка множество, к тому же положение его меняется в зависимости от расположения пациента к рентгеновскому аппарату. По этой же причине невозможно центрировать установку винта по отношению к переднему и заднему краю ключицы. Формирование же канала в ключице диаметром, несколько большим диаметра стержня винта, создавая этим подвижность в акромиально-ключичном суставе, не обеспечивает необходимого покоя для сращения поврежденных связок, а также способствует расшатыванию и вырыванию винта, т.к. при поврежденных связках, сопровождающих вывих, объем движений в акромиально-ключичном суставе патологически увеличивается, и винт при этом начинает испытывать значительные нагрузки во всех направлениях, т. к. он становится единственной точкой фиксации ключицы на акромиальном ее конце к лопатке. Отсутствие же гиперкоррекции при вправлении ключицы оставляет диастаз между фрагментами поврежденной ключично-клювовидной связки (что подтверждено нашими экспериментальными исследованиями на трупах.) Это значительно удлиняет сроки сращения этой связки, а диастаз заполняется неполноценной рубцовой тканью, что увеличивает в последующем вероятность возникновения подвывиха, т.к. ключично-клювовидная связка выполняет основную роль в удержании ключицы.

Задачей лечения вывиха акромиального конца ключицы является улучшение вправления, уменьшение травматичности, увеличение точности и жесткости фиксации, создание оптимальных условий для восстановления ключично-клювовидной связки.

Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения вывиха акромиального конца ключицы, включающем определенное расположение верхней конечности на стороне повреждения, вправление и временную фиксацию ключицы, определение месторасположения клювовидного отростка, разрез мягких тканей над ключицей в его проекции, формирование канала через ключицу в клювовидный отросток диаметром в ключице, несколько большим диаметра стержня винта, фиксацию ключицы к клювовидному отростку компрессирующим спонгиозным винтом, осуществление рентгеноконтроля за расположением ключицы относительно акромиального отростка, проведение коррекции этим винтом и ушивание мягких тканей, плечо располагают в отведении на 50-65^o, передней девиации на 30-40^o и внутренней ротации на 10-15^o, а месторасположение клювовидного отростка определяют, устанавливая его ориентиры в виде двух тонких спиц через мягкие ткани, касаясь при этом переднего края ключицы и наружного и внутреннего краев клювовидного отростка параллельно друг другу и перпендикулярно продольной оси ключицы, а также устанавливают подобный ориентир заднего края ключицы, касаясь его в проекции клювовидного отростка в точке, равноудаленной от ранее установленных ориентиров, разрезают мягкие ткани над ключицей равноудаленно от ее переднего и заднего края длиной от внутреннего до наружного края клювовидного отростка согласно ориентирам, формируют канал через ключицу в клювовидный отросток из точки, равноудаленной от всех установленных ориентиров, диаметром в ключице, равным диаметру стержня винта, а коррекцию осуществляют до положения нижнего края ключицы ниже нижнего края акромиального отростка на половину его высоты.

Расположение плеча на стороне повреждения в отведении на 50-65^o, передней девиации на 30-40^o и внутренней ротации на 10-15^o значительно улучшает и упрощает вправление вывихнутого акромиального конца ключицы, а определение месторасположения клювовидного отростка, устанавливая его ориентиры в виде двух тонких спиц через мягкие ткани, касаясь при этом переднего края ключицы и наружного и внутреннего краев клювовидного отростка параллельно друг другу и перпендикулярно продольной оси ключицы, а также установка подобного ориентира заднего края ключицы, касаясь его в проекции клювовидного отростка в точке, равноудаленной от ранее установленных ориентиров, позволяют выполнить точный минимальный разрез мягких тканей, определить фактическое, а не проецируемое расположение клювовидного отростка и ключицы и, следовательно, максимально точно сформировать канал и установить винт, что позволяет уменьшить травматичность и повысить точность. Формирование канала в ключице диаметром, равным диаметру стержня винта увеличивает жесткость фиксации, а осуществление гиперкоррекции до положения нижнего края ключицы ниже нижнего края акромиального отростка на половину его высоты лучше адаптирует между собой части поврежденной ключично-клювовидной связки, и тем самым создаются оптимальные условия для ее восстановления, а после удаления винта взаиморасположение ключицы и акромиального отростка возвращается к пределам анатомической нормы.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение больного на операционном столе - на спине. Производят обработку операционного поля и общее обезболивание. После чего ассистент располагает плечо больного на стороне повреждения в положении отведения в пределах 50-65^o, передней девиации - 30-40^o, и внутренней ротации - 10-15^o и с помощью, например, "однозубого" крючка надавливает через кожу на акромиальный конец ключицы, вправляя его, и фиксирует в таком положении. Устанавливают ориентиры клювовидного отростка через мягкие ткани, касаясь при этом переднего края ключицы и наружного и внутреннего краев клювовидного отростка параллельно друг другу и перпендикулярно продольной оси ключицы. Для этого используют две тонкие короткие спицы с "плавающими" упорными площадками для ограничения погружения (нанизанный кусочек резиновой пробки). Таким образом, погружаемые под кожу части этих спиц (до резинового ограничителя) определяют расположение клювовидного отростка, а также переднего края ключицы, а оставшиеся над кожей части спиц указывают направление сверления и последующей установки винта. Затем устанавливают подобный ориентир (более короткий) заднего края ключицы, касаясь его в проекции клювовидного отростка в точке, равноудаленной от ранее установленных ориентиров. Делают разрез мягких тканей над ключицей, равноудаленный от ее переднего и заднего края, длиной от внутреннего до наружного края клювовидного отростка согласно ориентирам. Через этот разрез сверлом, диаметр которого равен диаметру стержня винта, формируют канал через ключицу в клювовидный отросток из точки, равноудаленной от всех установленных ориентиров. Канал обрабатывают метчиком. По каналу из ключицы в клювовидный отросток отверткой вводят компрессирующий спонгиозный винт с шайбой. Убирают ориентиры. Делают рентгеноконтроль за взаиморасположением ключицы и акромиального отростка лопатки и при необходимости этим винтом осуществляют коррекцию до положения нижнего края ключицы ниже нижнего края акромиального отростка на половину его высоты. Накладывают швы на кожу и асептическую повязку. Производят иммобилизацию верхней конечности на стороне повреждения, сохраняя положение плеча, заданное во время операции. После восстановления связочного аппарата снимается иммобилизация и удаляется винт, а взаимоотношения между ключицей и акромионом возвращаются к пределам анатомической нормы.

ПРИМЕР: Больной К. 33 лет поступил в травматологическое отделение Областной клинической больницы г. Саратова с диагнозом: закрытый вывих акромиального конца правой ключицы. На следующий день больному выполнена операция: закрытое вправление вывиха акромиального конца правой ключицы с фиксацией к клювовидному отростку компрессирующим спонгиозным винтом, в ходе которой расположили больного на операционном столе на спине. Произвели обработку операционного поля и общее обезболивание. После чего ассистент расположил правое плечо больного в отведении в пределах 50-65^o, передней девиации - 30-40^o, и внутренней ротации - 10-15^o, и с помощью, например, "однозубого" крючка надавил через кожу на акромиальный конец ключицы, вправив его, и зафиксировал в таком положении. Затем хирург взял две тонкие короткие спицы с "плавающими" упорными площадками и последовательно ввел их в мягкие ткани параллельно друг другу и перпендикулярно продольной оси ключицы, касаясь при этом переднего ее края и наружного и внутреннего краев клювовидного отростка. Таким образом, погруженные под кожу части этих спиц (до резинового ограничителя) определили расположение клювовидного отростка, а также переднего края ключицы, а оставшиеся над кожей части спиц остались указывать направление сверления и последующей установки винта. Затем установили подобный ориентир (более короткий) заднего края ключицы, касаясь его в проекции клювовидного отростка в точке, равноудаленной от ранее установленных ориентиров. Сделали разрез мягких тканей над ключицей, равноудаленный от ее переднего и заднего края, длиной от внутреннего до наружного края клювовидного отростка согласно ориентирам. Через этот разрез сверлом, диаметр которого равен диаметру стержня винта, сформировали канал через ключицу в клювовидный отросток из точки, равноудаленной от всех установленных ориентиров. Канал обработали метчиком. По каналу из ключицы в клювовидный отросток отверткой ввели компрессирующий спонгиозный винт с шайбой. Убрали ориентиры. Сделали рентгеноконтроль за взаиморасположением ключицы и акромиального отростка, и дополнительно закручивая винт, зная шаг его резьбы, осуществили коррекцию до положения нижнего края ключицы ниже нижнего края акромиального отростка на половину его высоты. Наложили швы на кожу и асептическую повязку. Произвели иммобилизацию правой верхней конечности шиной ЦИТО, которую на следующий день заменили гипсовой повязкой, сохраняя положение плеча, заданное во время операции. Затем больной выписан на амбулаторное лечение. Через 6 недель с момента операции гипсовая повязка снята, а еще через 2 недели в условиях поликлиники под местной анестезией через короткий разрез винт с шайбой удален. При контрольном осмотре через 2,5 месяца с момента операции функция правой верхней конечности в полном объеме на контрольных рентгенограммах нормальное взаиморасположение ключицы и акромиона.

Медико-клиническая эффективность предлагаемого способа лечения вывиха акромиального конца ключицы заключается в том, что за счет выполнения поставленных задач повышается качество лечения данной патологии в целом, уменьшается вероятность возникновения рецидива вывиха, а упрощение способа (исключение интраоперационной рентгеноскопии) делает его дешевле, доступнее, что позволяет использовать данный способ в условиях ЦРБ.

Формула изобретения

Способ лечения вывиха акромиального конца ключицы, включающий вправление и временную фиксацию ключицы, определение месторасположения клювовидного отростка, разрез мягких тканей над ключицей, формирование канала через ключицу в клювовидный отросток, фиксацию ключицы к клювовидному отростку компрессирующим винтом, осуществление рентгеноконтроля за расположением ключицы относительно акромиального отростка, проведение при необходимости коррекции этим винтом и ушивание мягких тканей, отличающийся тем, что плечо на стороне повреждения отводят на 50 - 65^o с передней девиацией на 30 - 40^o и внутренней ротацией на 10 - 15^o, устанавливают ориентиры клювовидного отростка, проводя две спицы через мягкие ткани, касаясь при этом переднего края ключицы и наружного и внутреннего краев клювовидного отростка параллельно друг другу и перпендикулярно продольной оси ключицы, а также устанавливают подобный ориентир заднего края ключицы, касаясь его в проекции клювовидного отростка в точке, равноудаленной от ранее установленных ориентиров, разрез мягких тканей над ключицей осуществляют равноудаленно от ее переднего и заднего края длиной, равной расстоянию от внутреннего до наружного края клювовидного отростка согласно ориентирам, канал формируют через ключицу в клювовидный отросток из точки, равноудаленной от всех установленных ориентиров, диаметром в ключице, равным диаметру стержня винта, а коррекцию осуществляют до положения нижнего края ключицы ниже нижнего края акромиального отростка на половину его высоты.