Способ оценки тяжести эндотоксикоза у ожоговых больных

 

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в анестизеологии-реаниматологии и комбустиологии. У больного с ожоговой травмой делают забор крови и оценивают ее лабораторные показатели по 25 клиническим показателям 6 систем. А именно в ЦНС рассматривают такой показатель, как шкала Глазго, в сердечно-сосудистой системе - цвет кожных покровов, влажность кожных покровов, частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, центральное венозное давление, в дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), парциальное давление углекислого газа (Р_vСО₂), pH, дефицит оснований (Be) в венозной крови, оксигенацию (P_aO₂/FiO₂) P_aCO₂, pH, Be в артериальной крови, в выделительно-дезинтоксикационной системе - концентрацию молекул средней массы (МСМ) на эритроците, в плазме в венозной крови, концентрацию МСМ на эритроците, в плазме в артериальной крови и моче, диурез, в системе иммунитета - циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в венозной крови, ЦИК и ЛИИ в артериальной крови, в желудочно-кишечном тракте - наличие перистальтики, стула, отхождения газов, каждому показателю присваивают балл, причем 0 баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 1 балл - когда физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла - компенсация достигается изменениями в более двух системах и она достигает своего пика, 3 балла соответствуют срыву адаптации или выключению функций одной или нескольких систем, и при сумме баллов 15-25 у ожоговых больных диагностируют отсутствие эндотоксикоза, при 26-45 баллах - тяжесть эндотоксикоза соответствует I степени, при 46-65 баллах - II степени, при 66 баллах и более - III степени тяжести эндотоксикоза. Способ более точен, увеличивает эффективность диагностики и лечения эндотоксикоза. 1 табл.

Изобретение относится к медицинe, а именно к анестезиологии-реаниматологии и комбустиологии, может быть использовано для диагностики и лечения эндотоксикозов у ожоговых больных.

Известен "Способ оценки эндотоксикоза" RU 2061955, Малахова М.А. Ершов А. Л. Соломенников А.В. и др. Способ предназначен для количественной оценки эндотоксикоза. Сущность изобретения заключается в определении концентрации молекул низкой и средней молекулярной массы в плазме крови и в эритроцитарной взвеси, при этом регистрируют оптическую плотность образцов при 238-310 нм с последующим расчетом интоксикации по предлагаемой формуле.

К недостаткам способа оценки эндотоксикоза можно отнести ограниченность получаемой информации, так как для исследования используются лишь показатели концентрации молекул низкой и средней молекулярной массы в плазме крови и в эритроцитарной взвеси. В то же время анализ литературы показывает, что в этиологии интоксикации, связанной с ожоговой травмой, не выявлено специфического токсина (Анализ основных результатов научных исследований по проблеме ожоговой болезни/В.В. Азолов, Н.А. Пономарева, В.А. Беляков и др.// Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: Сб. научн. тр. - Горький, 1990.- С. 3-80) или концентрация его настолько мала (Ожоговая аутоинтоксикация. Пути иммунологического преодоления / Н.А. Федоров, Б.Е. Мовшев, Р.В. Недошивина, И.К. Корякина. - М.: Медицина, 1985. - 254 с.), что он не играет ведущей роли в патогенезе. В последние годы большое значение в развитии острой ожоговой токсемии придают молекулам средней массы, токсическим олигопептидам, активации свободно-радикальных процессов, гиперпродукции цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов (Перекисное окисление липидов при комбинированной травме и в раннем посттрансфузионном периоде/А.Н. Беляев, Т.В. Тарасова, И.Б. Таратынов и др.// Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Матер. междунар. симпоз. М., 16-18 марта 1994. - М., 1994. - С. 84). Точкой приложения действия вышеуказанных веществ являются клеточные и внутриклеточные мембраны жизненно важных органов (легкие, печень, почки и др.) и систем (нервная, иммунная и др.), что на фоне гиперергической реакции нейроэндокринных систем приводит к ослаблению и выпадению физиологической детоксикационной функции и развитию полиорганной недостаточности (Ожоговая токсемия: Современные проблемы патогенеза и клиники: Сб. ст./Челяб. мед. ин-т, Челяб. ожоговый центр; Под ред. Р.И.Лифшица. - Челябинск, 1986. - 117 с.). Вследствие этого можно предположить, что реакция интоксикации у ожоговых больных носит неспецифический характер и вполне укладывается в современную концепцию эндогенной интоксикации, эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа (Критерии синдрома системного воспалительного ответа неприемлемы для диагностики сепсиса у больных с лейкопенией/Г. М. Галстян, В.М. Городецкий, С.А. Васильев и др.//Анестезиология и реаниматология. - 1998. - N 6. - С. 72-76).

Задачей предлагаемого изобретения является увеличение эффективности диагностики и лечения эндотоксикоза у ожоговых больных.

Поставленную задачу достигают (см. таблицу) за счет использования 4-степенной оценки функции 25 клинических и лабораторных показателей 6 систем, а именно в ЦНС рассматривают такой показатель, как шкала Глазго; в сердечно-сосудистой системе - цвет кожных покровов, влажность кожных покровов, частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, центральное венозное давление; в дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), парциальное давление углекислого газа (P_vCO₂), pH, дефицит оснований (Be) в венозной крови; оксигенацию (P_aO₂/FiO₂) P_aCO₂, pH, Be в артериальной крови; в выделительно-дезинтоксикационной системе - концентрацию молекул средней массы (МСМ) на эритроците, в плазме в венозной крови; концентрацию МСМ на эритроците, в плазме в артериальной крови и моче; диурез; в системе иммунитета - циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в венозной крови, ЦИК и ЛИИ в артериальной крови; в желудочно-кишечном тракте - наличие перистальтики, стула, отхождения газов, каждому показателю присваивают балл, причем 0 баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 1 балл - когда физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла - компенсация достигается изменениями в более двух системах и она достигает своего пика, 3 балла соответствуют срыву адаптации или выключению функции одной или нескольких систем, и при сумме баллов 15-25 у ожоговых больных диагностируют отсутствие эндотоксикоза, при 26-45 баллах - тяжесть эндотоксикоза соответствует I степени, при 46-65 баллах - II степени, при 66 баллах и более - III степени тяжести эндотоксикоза.

Клинический пример 1. Больная А., 45 лет, получила ожоги дома горячей водой 1-3 степени, S = 15%. При поступлении: ожоговая болезнь, шок II степени. На 3-и сутки: ЦНС (шкала Глазго) - больная контактна, адекватна, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена (15 баллов), цвет кожных покровов обычный, влажность кожных покровов - обычная, ЧСС = 105 уд. в 1 мин. Артериальное давление 120 мм рт.ст. Центральное венозное давление 70 мм ₂О, ЧДД 20 в 1 мин, P_aO₂/FiO₂ > 300, перистальтика кишечника активная, газы отходят, есть стул, диурез 50 мл/ч. Анализы: венозная кровь - pH 7,39 усл. ед, P_vCO₂ 40 мм рт.ст., BE -1,1 ммоль/л, МСМ эритроцит 0,810 усл. ед. , МСМ плазма 0,290 усл. ед., ЦИК плазма 30 усл. ед., ЛИИ 2,0 усл. ед., артериальная кровь: pH 7,42 усл. ед. , P_aСО₂ 37,0 мм рт.ст., BE - 0,5 ммоль/л, МСМ эритроцит 0,800 усл. ед., МСМ плазма 0,280 усл. ед., ЦИК 20 усл. ед., ЛИИ 1,5 усл. ед. Моча - 0,349 усл. ед. Итого - 18 баллов (эндотоксикоза нет).

Больной была назначена инфузионно-трансфузионная терапия, стресс-протекторные, адаптогенные препараты, лазерная терапия и симптоматическое лечение, на 14-и сутки пациентку выписали домой.

Клинический пример 2. Больной Б., 20 лет, получил ожоги на производстве пламенем 1-3 степени, S = 25%. При поступлении: ожоговая болезнь, шок II степени. На 3-и сутки: ЦНС (шкала Глазго) - больной заторможен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена (13 баллов), цвет кожных покровов обычный, влажность кожных покровов - обычная, ЧСС = 110 уд. в 1 мин. Артериальное давление 140 мм рт.ст. Центральное венозное давление 50 мм ₂О, ЧДД 20 в 1 мин, P_aO₂/FiO₂ = 290, перистальтика кишечника вялая, газы отходят, стула нет, диурез 30 мл/ч. Анализы: венозная кровь - pH 7,29 усл.ед., P_vСО₂ 45 мм рт.ст., BE - 5,0 ммоль/л, МСМ эритроцит 0,950 усл. ед., МСМ плазма 0,290 усл. ед., ЦИК плазма 150 усл. ед., ЛИИ 3,5 усл. ед., артериальная кровь: pH 7,33 усл.ед., P_aСО₂ 41,0 мм рт.ст., BE - 4,5 ммоль/л, МСМ эритроцит 0,900 усл. ед., МСМ плазма 0,285 усл. ед., ЦИК 130 усл. ед., ЛИИ 2,5 усл.ед. Моча - 0,450 усл. ед. Итого - 35 баллов (эндотоксикоз I).

Больному была назначена инфузионно-трансфузионная терапия, стресс-протекторные, адаптогенные препараты, лазерная терапия, программированный плазмаферез с непрямой электрохимической обработкой крови и плазмы, симптоматическое лечение, септических осложнений не было, на 28-e сутки пациента выписали домой.

Клинический пример 3. Больной В., 30 лет, получил ожоги на вагоне электровольтовой дугой 2-3 степени, S = 75%. При поступлении: ожоговая болезнь, шок III степени. На 3-и сутки: ЦНС (шкала Глазго) - больной возбужден, алло- и аутопсихическая ориентация нарушена, критика не сохранена, потребовалась медикаментозная и механическая фиксация (9 баллов), цвет кожных покровов бледный, влажность кожных покровов - влажные, теплые, ЧСС = 120 уд. в 1 мин. Артериальное давление 150 мм рт.ст. Центральное венозное давление 90 мм H₂О, ЧДД 32 в 1 мин, P_aO₂/FiO₂ = 230, перистальтика отсутствует, диурез 40 мл/ч на фоне стимуляции лазиксом 800 мг/сут. Анализы: венозная кровь - pH 7,51 усл. ед., P_vCO₂ 25 мм рт.ст., BE - 2,0 ммоль/л, МСМ эритроцит 1,400 усл. ед. , МСМ плазма 0,400 усл. ед., ЦИК плазма 300 усл. ед., ЛИИ 5,0 усл. ед., артериальная кровь: pH 7,31 усл.ед., P_aCO₂ 33,0 мм рт.ст., BE - 9,0 ммоль/л, МСМ эритроцит 1,170 усл. ед., МСМ плазма 0,700 усл. ед., ЦИК 430 усл. ед., ЛИИ 7,5 усл. ед. Моча - 0.800 усл. ед. Итого - 54 баллa (эндотоксикоз II).

Больному была назначена инфузионно-трансфузионная терапия, стресс-протекторные, адаптогенные препараты, лазерная терапия, программированный плазмаферез с непрямой электрохимической обработкой крови и плазмы, экстракорпоральная иммунофармакотерапия имунофаном и актовегином, симптоматическое и хирургическое лечение, септических осложнений не было, на 35-e сутки пациента выписали домой.

Клинический пример 4. Больная Г., 60 лет, получила ожоги дома пламенем 3-4 степени, S = 30% в сочетании с ожогом дыхательных путей. При поступлении: ожоговая болезнь, шок III степени. На 3-и сутки: ЦНС (шкала Глазго) - у больной кома II, миорелаксация без фармакологических препаратов (6 баллов), цвет кожных покровов мраморный, влажность кожных покровов - влажные, холодные, ЧСС = 140 уд. в 1 мин. Артериальное давление 70 мм рт.ст. Центральное венозное давление 70 мм H₂О, ЧДД 18 в 1 мин (проводится искусственная вентиляция легких), P_aO₂/FiO₂ = 130, перистальтика отсутствует, диурез 20 мл/ч на фоне стимуляции лазиксом 1000 мг/сут. Анализы: венозная кровь - pH 7,61 усл. ед. P_vСО₂ 18.0 мм рт.ст. BE - 2,5 ммоль/л. МСМ эритроцит 0,700 усл. ед. , МСМ плазма 0,450 усл. ед., ЦИК плазма 530 усл. ед., ЛИИ 8,5 усл. ед., артериальная кровь: pH 7,51 усл. ед., P_aСО₂ 22,0 мм рт.ст., BE - 4,5 ммоль/л, МСМ эритроцит 0,700 усл. ед., МСМ плазма 1,000 усл. ед., ЦИК 600 усл. ед., ЛИИ 9,5 усл. ед. Моча - 0,300 усл. ед. Итого - 72 балла (эндотоксикоз III).

Больной была назначена инфузионно-трансфузионная терапия, ИВЛ, инатропная стимуляция миокарда, стресс-протекторные, адаптогенные препараты, лазерная терапия, программированный плазмаферез с непрямой электрохимической обработкой крови и плазмы, экстракорпоральная иммунофармакотерапия актовегином, симптоматическое лечение, несмотря на проводимую интенсивную терапию пациентка погибла на 7-е сутки.

Создание таблицы оценки степени тяжести эндогенной интоксикации при ожоговой болезни позволяет более точно оценить клиническую картину и лабораторные показатели, что ускоряет диагностику и повышает эффективность терапии у ожоговых больных.

Формула изобретения

Способ оценки степени тяжести эндотоксикоза у ожоговых больных, включающий оценку лабораторных показателей крови, отличающийся тем, что используют 4-степенную оценку 25 клинических и лабораторных показателей 6 систем, а именно, в ЦНС рассматривают такой показатель, как шкала Глазго, в сердечно-сосудистой системе - цвет кожных покровов, влажность кожных покровов, частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, центральное венозное давление, в дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), парциальное давление углекислого газа (P_vCO₂), pH, дефицит оснований (Be) в венозной крови, оксигенацию (P_aO₂/FiO₂) P_aCO₂, pH, Be в артериальной крови, в выделительно-дезинтоксикационной системе - концентрацию молекул средней массы (МСМ) на эритроците, в плазме в венозной крови, концентрацию МСМ на эритроците, в плазме в артериальной крови и моче, диурез, в системе иммунитета - циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в венозной крови, ЦИК и ЛИИ в артериальной крови, в желудочно-кишечном тракте - наличие перистальтики, стула, отхождения газов, каждому показателю присваивают балл, причем 0 баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возраcтной нормы, 1 балл - когда физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла - компенсация достигается изменением в более двух системах и она достигает своего пика, 3 балла соответствуют срыву адаптации или выключению функций одной или нескольких систем и при сумме баллов 15 - 25 у ожоговых больных диагностируют отсутствие эндотоксикоза, при 26 - 45 баллах - тяжесть эндотоксикоза соответствует I степени, при 46 - 65 баллах - II степени, при 66 баллах и более - III степени тяжести эндотоксикоза.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4