Способ лечения атрофии зрительного нерва

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выкраивают эписклеральный лоскут, вводят его в супрахориоидальное пространство через сквозной разрез склеры у основания лоскута и укладывают поверх него аллоплант. Аллоплант имеет форму в виде ленты с выемкой и двумя ножками для зрительного нерва на одном конце, который доводят до диска зрительного нерва, при этом ножки укладывают на область перипапиллярной хориоидеи и фиксируют к краям склеральной раны П-образным швом. Из выступающей части ленты формируют дупликатуру и фиксируют его по углам четырьмя узловыми швами к эписклере. Результатом применения данного способа является образование дополнительной сосудистой сети вокруг диска зрительного нерва и перипапиллярной хориоидеи, что улучшает кровоснабжение значительной части переднего отдела зрительного нерва и, таким образом, улучшает функциональное состояние его волокон. 5 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для лечения больных атрофией зрительного нерва.

Существует ряд хирургических методов лечения атрофии зрительного нерва: вазореконструктивные операции (Федоров С.Н., 1992, Шилкин А.Г., 1994), декомпрессионные операции (Шмырева В.Ф., 1994), прямая стимуляция зрительного нерва (Шандурина А.Н., 1985).

Данные методы эффективны в начальных стадиях атрофий зрительного нерва и малоэффективны при далеко зашедших.

Некоторые авторы используют хирургический метод - реваскуляризацию хориоидеи для лечения атрофий зрительного нерва. Этот принцип основал Burnside (1956) - путем субсклерального введения богатоваскулированных тканей глазодвигательных мышц. В последующем данное направление разработано Agarwal L. T. (1963), Н.И. Шпак (1970), Д.Б. Волошиновым (1970); В.Ф. Базарным (1972), В.Я. Бедило (1973).

Прототипом предлагаемого изобретения является способ реваскуляризации хориоидеи путем введения в супрахориоидальное пространство богатоваскуляризированного эписклерального лоскута с покрытием зоны оперативного вмешательства аллотрансплантатом для васкуляризации хориоидеи (В.У. Галимова, Э.Р. Мулдашев, авт.св. N 822820, от 12.07.78).

Недостатками данного способа являются: отсутствие возможности васкуляризации сети анастомозов вокруг диска зрительного нерва и непосредственно окружающей его перипапиллярной хориоидеи, через которые происходит кровоснабжение соска и переднего отдела зрительного нерва.

Техническим результатом изобретения является образование дополнительной сосудистой сети вокруг диска зрительного нерва и перипапиллярной хориоидеи.

Технический результат достигается тем, что выкраивают богатоваскуляризированный эписклеральный лоскут, вводят в супрахориоидальное пространство через сквозной разрез склеры у основания лоскута, поверх которого укладывают специальной формы аллотрансплантат с выемкой для зрительного нерва, доводят непосредственно до диска зрительного нерва, две ножки аллотрансплантата укладывают вокруг зрительного нерва на область перипапиллярной хориоидеи, фиксируют к краям склеральной раны П-образным швом, формируют дубликатуру из выступающей части аллотрансплантата и фиксируют по углам четырьмя узловыми швами к эписклере.

На фиг. 1-4 изображены этапы выполнения способа хирургического лечения атрофии зрительного нерва.

Способ осуществляется следующим образом.

Производится дугообразный разрез конъюнктивы в нижне-внутреннем секторе в 6 мм от лимба. Накладываются швы-держалки на внутреннюю и нижнюю прямые глазные мышцы и на конъюнктиву. Швами-держалками фиксируется глазное яблоко. Выбирается крупный эписклеральный сосуд. Производится гемостаз отводящих сосудов и сосудов, уходящих в соседние регионы склеры. Данная процедура позволяет усилить кровоток по основному сосуду. Кератотомическим лезвием производятся две насечки склеры на глубину 0,2-0,3 мм во взаиморасходящихся направлениях - сзади наперед на уровне 10-20 мм от лимба, оставляя в середине ранее выбранный крупный эписклеральный сосуд.

Специальным треугольным лезвием с обоюдоострыми краями, пилящими движениями из одной насечки навстречу другой спереди назад выкраивается треугольной формы эписклеральный лоскут 1 на сосудистой ножке основанием к лимбу. При выкраивании ни в коей мере нельзя травмировать эписклеральный лоскут. Вершина лоскута всегда обращена к заднему полюсу, ширина основания колеблется в зависимости от возраста пациента, обычно у детей от 4 до 8 лет - 8 мм, у взрослых 8-14 мм. У основания лоскута производится сквозной разрез склеры на всю ширину лоскута. Эписклеральный лоскут 1 двумя микрошпателями через склеры 2 вводится в супрахориоидальное пространство. Поверх эписклерального лоскута в супрахориоидальное пространство двумя микрошпателями, изогнутыми по кривизне глазного яблока, вводится аллотрансплантат до диска зрительного нерва.

Аллотрансплантат для зрительного нерва 3 имеет специальную форму в виде ленты с выемкой и двумя ножками для зрительного нерва в одном конце. Его длина 26 мм, достаточна от разреза склеры до зрительного нерва и для создания дубликатуры в области раны.

Шпателями доводим аллотрансплантат до зрительного нерва 4 - при этом чувствуется препятствие и главное яблоко начинает двигаться в нижне-внутренний квадрат. Затем две ножки аллотрансплантата заправляются вокруг зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв располагается на выемке между двумя ножками аллотрансплантата. Выступающую из раны склеры часть аллотрансплантата укладывают на область раны в виде дубликатуры 5 (фиг. 5) и фиксируют четырьмя узловыми склеральными или одним непрерывным швом 8/0-10/0. Поверх дубликатуры накладывают 1 П-образный адаптирующий шов на склеру.

Швы-держалки удаляют. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов 6/0-8/0.

Пример 1. Больная Хурматова Г.М., 9 лет с диагнозом: Правый глаз - Атрофия зрительного нерва. Последствия ретробульбарного неврита. Больная 1,5 года назад перенесла ретробульбарный неврит. За этот период четырежды прошла курс консервативной терапии, но безрезультатно. Зрение при поступлении: 0,01 не корр. Поля зрения суммарно по 8 меридианам - 350 градусов.

Внутриглазное давление 16 мм рт.ст. Электрофизиологическое обследование: электрическая чувствительность 570 мкВ, электрическая лабильность 20 Гц.

Произведена операция - реваскуляризация зрительного нерва с использованием биоматериала серии "Аллоплант". Операция сделана в нижне-внутреннем секторе. Разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в нижне-внутреннем секторе в 6 мм от лимба параллельно лимбу длиной 15 мм. Конъюнктива и тенонова оболочка тупо отсепарованы от эписклеры. Швы-держалки были наложены на смежные прямые глазные мышцы и на конъюнктиву. Выбран крупный эписклеральный сосуд с ходом артерии спереди назад. Произведен гемостаз отводящих сосудов, уходящих в соседние регионы. Выкроен эписклеральный лоскут треугольной формы на одну треть глубины склеры длиной 10 мм и шириной 9 мм у основания лоскута с ранее выбранным в середине крупным эписклеральным сосудом. У основания лоскута, в 11 мм от лимба, произведен сквозной разрез склеры до супрахориоидального пространства наклоном кпереди под углом 10-700 по отношению к поверхности склеры. Эписклеральный лоскут с помощью двух микрошпателей через разрез склеры был введен в супрахориоидальное пространство. Поверх эписклерального лоскута в супрахориоидальное пространство двумя микрошпателями был введен аллотрансплантат для данной операции до зрительного нерва, где две ножки аллотрансплантата были заправлены вокруг зрительного нерва. Выступающая из раны склеры часть аллотрансплантата уложена на область раны в виде дубликатуры и фиксирована четырьмя узловыми склеральными швами 8/0. Поверх дубликатуры наложен 1 П-образный адаптирующий шов на склеру. Удалены швы-держалки. Конъюнктивальная рана ушита непрерывным швом 8/0.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

Через один год после операции острота зрения была - 0,1 не корр.

Сумма послей составила 360 градусов. Внутриглазное давление 16 мм рт.ст.

Электрофизиологическое обследование: электрическая чувствительность 380 мкВ, электрическая лабильность 37 Гц.

Через два года после операции: острота зрения была - 0,2 не корр.

Сумма полей составила 420 градусов. Внутриглазное давление 16 мм рт.ст.

Электрофизиологическое обследование: электрическая чувствительность 180 мкВ, электрическая лабильность 38 Гц.

В последующие три года зрительные функции стабилизировались.

Пример 2. Больной Славин Г.Б., 60 лет с диагнозом: Правый глаз - Атрофия зрительного нерва. Закрытоугольная, терминальная, компенсированная глаукома. Афакия. Глаз ранее оперирован в 1967 г. и 1982 г. по поводу глаукомы. С 1982 г. внутриглазное давление остается компенсированным. Зрение при поступлении: счет пальцев с 10 см не корр. Поля зрения суммарно по 8 меридианам - 280 градусов. Внутриглазное давление 23 мм рт.ст. Данные электротонографии: Po - 20,4 мм рт.ст., C - 0,24 мм³/мин/мм рт.ст., F - 2,53 мм³/мин. Электрофизиологическое обcледование: электрическая чувствительность 720 мкВ, электрическая лабильность 20 Гц.

Произведена операция - реваскуляризация зрительного нерва с использованием биоматериала серии "Аллоплант". Операция сделана в нижне-внутреннем секторе. Разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в нижне-внутреннем секторе в 6 мм от лимба параллельно лимбу длиной 16 мм. Конъюнктива и тенонова оболочка тупо отсепарованы от эписклеры. Швы-держалки были наложены на смежные прямые глазные мышцы и на конъюнктиву. Выбран крупный эписклеральный сосуд с ходом артерии спереди назад. Произведен гемостаз отводящих сосудов, уходящих в соседние регионы. Выкроен эписклеральный лоскут треугольной формы на одну треть глубины склеры длиной 12 мм и шириной 11 мм у основания лоскута с ранее выбранным в середине крупным эписклеральным сосудом. У основания лоскута, в 11 мм от лимба, произведен сквозной разрез склеры до супрахориоидального пространства наклоном кпереди под углом 10-700 по отношению к поверхности склеры.

Эписклеральный лоскут с помощью двух микрошпателей через разрез склеры был введен в супрахориоидальное пространство.

Поверх эписклерального лоскута в супрахориоидальное пространство двумя микрошпателями был введен аллотрансплантат для данной операции до зрительного нерва, где обе две ножки аллотрансплантата были заправлены вокруг зрительного нерва. Выступающая из раны склеры часть аллотрансплантата уложена на область раны в виде дубликатуры и фиксирована четырьмя узловыми склеральными швами 8/0.

Поверх дубликатуры наложен 1 П-образный адаптирующий шов на склеру. Удалены швы-держалки. Конъюнктивальная рана ушита непрерывным швом 8/0.

Во время операции было выбухание хориоидеи. После введения эписклерального лоскута в супрахориоидальное пространство выбухание уменьшилось. Операция проведена в полном объеме.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной смотрен через два месяца после операции. Острота зрения стала - счет пальцев с 20 см с корр. + 12,0 Д = 0,07.

Сумма полей зрения по 8 меридианам составила 315 градусов. Внутриглазное давление 21 мм рт.ст.

Данные электротонографии: Po - 17,0 мм рт.ст., C - 0,28 мм³/мин/мм рт. ст., F - 2,58 мм³/мин.

Электрофизиологическое обследование: электрическая чувствительность 440 мкВ, электрическая лабильность 30 Гц.

Через один год после операции острота зрения была - 0,02 с корр. + 12,0Д = 0,1.

Сумма полей составила 325 градусов. Внутриглазное давление 22 мм рт.ст.

Данные электротонографии: Po - 18,3 мм рт.ст., C - 0,26 мм³/мин/мм рт. ст., F - 2,54 мм³/мин.

Электрофизиологическое обследование: электрическая чувствительность 180 мкВ, электрическая лабильность 50 Гц.

В последующие два года зрительные функции стабилизировались.

С применением заявленного способа к настоящему моменту прооперировано 720 пациентов, которым ранее был поставлен диагноз атрофия зрительных нервов. Возраст пациентов колеблется от 3 до 73 лет, мужчин было 467, женщин - 253. Из 720 больных только у 23 исходная острота зрения была 0,2 и выше, у 16 больных - 0,07 - 0,2. У остальных 697 пациентов были терминальные и запущенные стадии заболевания. Больные наблюдались в течение 3-6 лет после операции. К этому времени часть пациентов по разным причинам была потеряна, поэтому отдаленные результаты удалось исследовать у 174 пациентов. Оценка состояния зрительных функций по остроте зрения и полям зрения в отдаленные сроки показала, что улучшение произошло у 75% оперированных больных, у прототипа предложенной операции 62,5%. Полученные результаты достаточно убедительно свидетельствуют в пользу того, что при данной операции у большинства оперированных больных происходит стабилизация и улучшение ряда зрительных функций за счет улучшения кровоснабжения переднего сегмента зрительного нерва.

По анамнезу все пациенты в течение заболевания получали консервативное лечение без существенного улучшения зрительных характеристик. Критериями отсева больных при отсутствии противопоказаний были следующие: отсутствие светоощущения, отсутствие электрического фосфена и стабилизация процесса при высокой остроте зрения и нормальных полях зрения. Больные наблюдались в течение 3-6 лет после операции. К этому времени часть пациентов по разным причинам была потеряна, поэтому отдаленные результаты удалось исследовать в 174 пациентов.

Оценка состояния зрительных функций по остроте зрения и полям зрения в отдаленные сроки в 3-х основных группах пациентов с разной этиологией заболевания показала, что улучшение произошло у 75% оперированных больных, у прототипа 62,5%, ухудшилось у 3,5-7,7%.

Статистическую обработку данных проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа.

Оценка состояния зрительных функций по остроте зрения и полям зрения в отдаленные сроки в 3-х основных группах пациентов с разной этиологией заболевания показала, что улучшение произошло у 75% оперированных больных, у прототипа 62,5%, ухудшилось у 3,5-7,7%. Критериями изменения параметров служило любое изменение остроты зрения и изменение полей зрения не менее чем на 40 градусов по сумме восьми меридианов. Полученные нами данные достаточно убедительно свидетельствуют в пользу того, что при данной операции у большинства оперированных больных происходит стабилизация и улучшение ряда зрительных функций в отдаленные сроки.

Преимущество предложенного способа хирургического лечения атрофии зрительного нерва заключается в создании образования дополнительной сосудистой сети вокруг диска зрительного нерва и непосредственно в области перипапиллярной хориоидеи, что улучшает кровоснабжение значительной части переднего отдела зрительного нерва и, таким образом, улучшает функциональное состояние его волокон.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения атрофии зрительного нерва отличающийся тем, что выкраивают эписклеральный лоскут, вводят его в супрахориоидальное пространство через сквозной разрез склеры у основания лоскута и укладывают поверх него аллоплант, имеющий форму в виде ленты с выемкой и двумя ножками для зрительного нерва на одном конце, который доводят до диска зрительного нерва, при этом ножки укладывают на область перипапиллярной хориоидеи и фиксируют к краям склеральной раны П-образным швом, из выступающей части ленты формируют дупликатуру и фиксируют его по углам четырьмя узловыми швами к эписклере.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5