Способ выбора тактики хирургического лечения паховых и бедренных грыж

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии паховых и бедренных грыж. В предоперационном периоде определяют высоту расположения внутренней косой и поперечной мышц живота над паховой связкой. При высоте пахового промежутка 2 см и более выбирают хирургическую тактику, заключающуюся в низведении и фиксации сухожильных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к гребенчатой и паховой связкам. При высоте пахового промежутка менее 2 см выбирают способы герниопластики, осуществляющие укрепление передней стенки пахового канала. Способ позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения паховых и бедренных грыж.

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж.

Существуют несколько распространенных способов оперативного лечения паховых и бедренных грыж, заключающихся в том, что во время операции после рассечения передней стенки пахового канала и определения высоты пахового промежутка решается вопрос о выполнении того или иного способа герниопластики.

Как известно, паховым промежутком является глубокий нижневнутренний участок паховой области, ограниченный сверху нижними краями внутренней косой и поперечной мышц, изнутри - наружным краем влагалища прямой мышцы, а снизу - паховой связкой. Высота пахового промежутка определяется в самой его медиальной части расстоянием между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц сверху и паховой связкой снизу.

При оперативном лечении паховых и бедренных грыж с высоким паховым промежутком целесообразно использование герниопластики по Кукуджанову-2 (1938). Производится послабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы длиной около 3 см. После этого несколькими швами позади семенного канатика прошиваются наружный край влагалища прямой мышцы и гребенчатая связка (Купера). Латеральнее, на нижний апоневротический край поперечной мышцы накладываются швы, захватывая сверху сухожильные волокна поперечной мышцы с краем поперечной фасции, снизу - подвздошно-лобковый тяж с глубоким отелом паховой связки. Укладывается на место семенной канатик, создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота. (Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М.: Медицина, 1969, 440 с.).

При низком паховом промежутке целесообразнее использование способа Мартынова (1929), не требующего низведения боковых мышц живота с целью превращения его из треугольного в щелевидный. После удаления грыжевого мешка накладываются швы между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза фиксируют поверх одиночными швами (Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М.: Медицина, 1969, 440 с.).

Высокий паховый промежуток является предполагающим анатомическим фактором образования не только прямых, но и косых паховых грыж (Такуев К.С. Глубокая пластика при паховых грыжах. - Ташкент: Медицина, УзССР, 1987, 78 с.).

До настоящего времени выбор тактики хирургического лечения при различной высоте пахового промежутка определяется только во время операции после рассечения передней стенки пахового канала, не давая возможности заранее спрогнозировать объем оперативного вмешательства. Этот вопрос, в частности, является актуальным при лечении двухсторонних грыж, когда принимается решение о целесообразности оперативного лечения грыжи с обеих сторон одновременно, о выборе операционного доступа и способа герниопластики.

Так, при высоких паховых промежутках одновременное устранение двухсторонней грыжи можно произвести из единого полуовального доступа над лоном с последующим поперечным рассечением апоневроза по средней линии и мобилизацией через этот разрез передних листков влагалищ прямых мышц. Затем производится низведение боковых мышц живота (внутренней косой и поперечной). При низких полуовальных паховых промежутках целесообразнее выполнить вмешательство из двух косых паховых разрезов без дополнительного рассечения апоневроза по средней линии и низведения боковых мышц.

Задачей изобретения является создание простого нетравматичного способа выбора тактики хирургического лечения паховых и бедренных грыж с целью прогнозирования наиболее оптимального операционного доступа и объема оперативного вмешательства, в частности при лечении двухсторонних грыж.

Поставленная задача решается тем, что в предоперационном периоде осуществляют ультразвуковое исследование паховых областей у наружных краев прямых мышц живота и при высоте пахового промежутка 2 см и более выбирают хирургическую тактику, заключающуюся в низведении и фиксации сухожильных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к гребенчатой и паховой связкам, а при высоте пахового промежутка менее 2 см выбирают способы герниопластики, осуществляющие укрепление передней стенки пахового канала.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Ультразвуковое исследование проводится в положении больного лежа на спине. Продольное сечение на уровне паховой области на 0,5 см кнаружи от прямой мышцы. Полученное ультразвуковое изображение представлено внутренней косой и поперечной мышцами живота в виде гипоэхогенных линейных тяжей; паховая связка имеет гиперэхогенную линейную структуру. Определяется расстояние от нижних краев внутренней косой и поперечной мышц до паховой связки и, если высота пахового промежутка 2 см и более, то избирается хирургическая тактика, заключающаяся в низведении и фиксации боковых мышц живота, а при высоте пахового промежутка менее 2 см выбирают способы герниопластики, осуществляющие укрепление передней стенки пахового канала.

Примерами оперативного лечения с использованием данного способа выбора тактики хирургического лечения грыж могут быть следующие.

Пример 1. Пациент Л., и.б. 2412, диагноз: двухсторонняя прямая паховая грыжа. При УЗИ выявлено: высота пахового промежутка слева 4,5 см, справа 4 см. Решено выполнить устранение двухсторонней грыжи из единого полуовального доступа над лоном. После рассечения передних стенок паховых каналов произведен поперечный разрез по белой линии длиной 3-4 см и сухожильные края внутренней косой и поперечной мышц с передними листками влагалищ прямых мышц мобилизованы по средней линии до лона и затем фиксированы к гребенчатой связке, а латеральнее - сухожильные края поперечных мышц подшиты к глубокой части паховых связок. Ушит дефект белой линии живота. Созданы дубликатуры апоневрозов наружных косых мышц живота. Таким образом, предлагаемая методика до операционного исследования позволила выбрать оптимальный доступ и выполнить одномоментную пластику с обеих сторон, превратив высокие треугольны паховые промежутки в низкие и щелевидные.

Пример 2. Пациент Н., 15 лет, и.б. 13400, диагноз: левосторонняя врожденная паховая грыжа. В предоперационном периоде выявлено, что высота пахового промежутка составляет 1,5 см. Поэтому был спланирован и осуществлен более простой способ пластики - по Мартынову: после удаления грыжевого мешка создана дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пример 3. Пациентка К., 40 лет, и.б. 24879, диагноз: левосторонняя бедренная грыжа. При ультразвуковом исследовании высота пахового промежутка 4 см. Это послужило основанием для выполнения пластики по Кукуджанову. После удаления грыжевого мешка произведен послабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы длиной 2,5 см. В медиальной части пахового промежутка наружный край влагалища прямой мышцы вместе с паховой связкой 3-мя швами фиксированы к гребенчатой связке, а в латеральной части - сухожильный край поперечной мышцы 4-мя швами подшит к глубокой части паховой связки. Участие паховой связки в медиальных швах пахового промежутка является отличительной особенностью пластики бедренных грыж по Кукуджанову от аналогичной операции при паховых грыжах. Создана дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пример 4. Пациент Л., 20 лет, и.б. 229391, диагноз: двухсторонняя косая паховая грыжа. При УЗИ - высота паховых промежутков с обеих сторон составила по 1,2 см. Из двух косых паховых разрезов произведено удаление грыжевых мешков и пластика передних стенок паховых каналов по Мартынову созданием дубликатуру апоневрозов наружных косых мышц.

Всего выполнено 13 исследований высоты пахового промежутка до данной методике. Результаты исследований подтверждены во всех случаях на операциях.

Таким образом, предлагаемый способ предоперационного определения высоты пахового промежутка прост, доступен, позволяет заранее спланировать операционный доступ и объем производимого вмешательства, позволяет заранее оценить возможности пациента и хирурга.

Формула изобретения

Способ выбора тактики хирургического лечения паховых и бедренных грыж путем определения высоты расположения внутренней косой и поперечной мышц живота, отличающийся тем, что в предоперационном периоде осуществляют ультразвуковое исследование паховых областей у наружных краев прямых мышц живота и при высоте пахового промежутка 2 см и более выбирают хирургическую тактику, заключающуюся в низведении и фиксации сухожильных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к гребенчатой и паховой связкам, а при высоте пахового промежутка менее 2 см выбирают способы герниопластики, осуществляющие укрепление передней стенки пахового канала.