Способ хирургического лечения острого и хронического парапроктитов с высоким чрес- и внесфинктерным расположением свища или гнойного хода

 

Изобретение относится к медицине, проктологии, может быть использовано при хроническом парапроктите. Мобилизуют кожно-слизисто-подслизистый слой дистального отдела прямой кишки с пересечением свищевого канала. Со стороны раны зашивают свищевое отверстие. Иссекают пораженную крипту. Длинную часть мобилизованного лоскута смещают в бок влево или вправо. Прикрывают ранее ушитое свищевое отверстие. Сшивают кожные края смещенного лоскута. Производят иссечение наружной части свищевого хода. Способ позволяет предупредить рецидив заболевания.

Изобретение относится к области медицины, а именно к вопросу лечения больных с острым и хроническим парапроктитами с высоким транс- и экстрасфинктерным расположением свища или гнойного хода.

Целью изобретения является предупреждение возникновения рецидива заболевания и послеоперационной недостаточности функции анального сфинктера при соблюдении основных принципов лечения этого заболевания-радикализма операции и сохранности анального жома, что достигается путем иссечения пораженной крипты и бокового смещения слизисто-подслизисто-кожного поскута дистального отдела прямой кишки. Известно, что острый и хронический парапроктиты встречаются у 20-40% проктологических больных, среди которых зкстрасфинктерное расположение свища (гнойного хода) наблюдается в 20-51% случаев (1 - 8). В настоящее время в литературе описано более 100 методов хирургического лечения сложных форм острого и хронического парапроктитов, но ни один из них в достаточной степени не удовлетворяет хирургов из-за рецидивов заболевания, возникающих у 15-30% больных, и послеоперационной недостаточности анального жома - до 33% наблюдений (1 - 8). Наиболее распространенные методы хирургического лечения этого заболевания можно сгруппировать следующим образом: ЛИГАТУРНЫЙ МЕТОД Хирургическая техника этой операций заключается в иссечении свищевого хода или вскрытии гнойника и проведении лигатуры через внутреннее отверстие свища или гнойного хода и одномоментном затягивании ее. В послеоперационном периоде лигатура многоэтапно затягивается до полного прорезывания анального сфинктера. Несмотря на простоту техники выполнения операции она имеет ряд существенных недостатков. В результате пересечения сфинктера лигатурой в анальном канале образуется грубый послеоперационный рубец, формирующий щель в последнем, вследствие чего возникает недержание газов и жидкого кала. Кроме того, серьезным недостатком этой операции является длительный и мучительно болезненный послеоперационный период, а также рецидивы заболевания. Все эти недостатки позволяют более чем сдержанно относится к использованию этой операции для лечения острого и хронического парапроктитов с экстрасфинктерным расположением гнойного хода или свища.

ИССЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСФИНКТЕРНОГО СВИЩА С УШИВАНИЕМ ЕГО КУЛЬТИ И ДОЗИРОВАННЫМ РАССЕЧЕНИЕМ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА Основная техника выполнения этой операции заключается в иссечении свища с ушиванием его культи в промежностной ране и дозированной сфинктеротомии через внутреннее отверстие свища на глубину 1,0 см. Существенными недостатками этой операции являются частые нагноения раны в послеоперационном периоде, рецидивы заболевания и недостаточность функции анального жома.

ОПЕРАЦИЯ ИССЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСФИНКТЕРНОГО СВИЩА С УШИВАНИЕМ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА Техника операции заключается в выделении свищевого хода в виде тяжа до места перехода его в стенку прямой кишки и отсечения его у последней. Оставшаяся часть свищевого хода рассекается в просвет кишки. При этом рассекается вся мышца анального сфинктера. Иссекаются края раны и рубцовые ткани. Рана вместе с пересеченной мышцей анального сфинктера ушивается узловыми кетгутовыми швами без захвата слизистой оболочки. Недостатками этой операции являются нагноения раны в послеоперационном периоде с последующей несостоятельностью швов, наложенных на рассеченный анальный сфинктер, и как следствие этого - недержание газов и кала. Кроме того, в отдаленном периоде у больных наблюдались рецидивы заболевания и различной степени недостаточность функции анального сфинктера.

ОПЕРАЦИЯ НИЗВЕДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ КИШКИ Хирургическая тактика операции состоит в мобилизации и выкраивании П-образного лоскута слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, отсечении его части над внутренним отверстием свища с последующим низведением лоскута и фиксацией его узловыми швами к коже. На вертикальные разрезы также накладываются швы. В результате низведенный лоскут здоровой слизистой оболочки прямой кишки прикрывает внутреннее отверстие свища. Главной положительной стороной этой операции является полная сохранность анального сфинктера и устранение причины, поддерживающей существование свища. Однако нередко наблюдаемые такие послеоперационные осложнения, как некроз низведенной слизистой оболочки, наступающий вследствие ее натяжения или прорезывания швов с последующим отхождением лоскута на свое первоначальное место, часто приводящие к рецидиву свища, заставляют сдержанно относиться к применению этой методики операции для лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

ОПЕРАЦИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛУОКРУЖНОСТИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ С ЦЕЛЬЮ РАЗОБЩЕНИЯ ЭКСТРАСФИНКТЕРНОГО СВИЩЕВОГО ХОДА Техника этой операции заключается в мобилизации слизисто-подслизистого слоя на полуокружности дистального отдела прямой кишки соответственно расположению внутреннего отверстия свища и выше последнего с его пересечением. Со стороны раны зашиваются свищевое отверстие в мышечной стенке и в слизистой оболочке. Мобилизованная слизистая оболочка перемещается горизонтально по или против часовой стрелки и подшивается к коже. Таким образом производится разобщение пересеченного свищевого хода. Завершается операция иссечением или рассечением подкожной части свищевого хода. Главным достоинством этой операции является то, что при ее выполнении не повреждается анальный сфинктер. Однако у этой операции имеются и существенные недостатки. Как правило, на слизистой оболочке и в подслизистом слое вокруг внутреннего отверстия свища имеются рубцовые ткани. Ушивание внутреннего отверстия в таких условиях весьма ненадежно из-за часто возникающей несостоятельности наложенных швов в послеоперационном периоде, что приводит к нагноениям и рецидиву свища. Но самым существенным недостатком данной операции является то, что не удаляется источник заболевания - пораженная крипта. Отсюда и рецидивы острого парапроктита и образование свищей прямой кишки. Таким образом, несмотря на отмечаемые положительные стороны этой операции, оставление основного источника заболевания - пораженной крипты не позволяет считать эту хирургическую методику радикальной.

Предлагаемый нами способ позволяет соблюсти основные принципы лечения острого(в отсроченном порядке) и хронического парапроктитов с высоким транс- и экстрасфинктерным расположением свища или гнойного хода, заключающийся в радикализме операции и сохранности анального сфинктера.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ операции криптэктомии с боковым смещением кожно-слизисто-подслизистого слоя прямой кишки.

Полуовальный разрез на коже начинается отступя 0,5 см от белой линии Хилтона в 2 см, слева или справа от проекции уровня расположения внутреннего отверстия свища (гнойного хода) и продолжается по коже в сторону последнего на протяжении 5-6 см. Мобилизуется кожно-слизисто-подслизистый слой на 2,5 см выше внутреннего отверстия свища с пересечением свищевого канала. При этом с одной боковой стороны от внутреннего отверстия свища располагается длинный участок - 2/3 мобилизованного лоскута, с другой короткий - 1/3. После мобилизации лоскута расправляются складки слизистой оболочки, вследствие чего образуется ее избыток по горизонтали по сравнению с кожным краем. После предварительной обработки свищевого канала ложкой Фолькмана со стороны раны в мышечном слое ушивается свищевое отверстие в два этажа узловыми рассасывающимися швами на атравматической игле. Специальными разрезами, создающими оптимальные условия для последующей пластики, производится иссечение пораженной крипты с внутренним отверстием свища. При этом вертикальный разрез, начинающийся на коже и заканчивающийся на 1 см выше внутреннего отверстия свища, делается на длинном участке мобилизованного лоскута в 0,3 см от проекции уровня расположения пораженной крипты. На коротком участке мобилизованного лоскута делается полулунный выпуклый разрез, начинающийся вначале кожного разреза и заканчивающийся выше пораженной крипты, соединяясь с верхней точкой вертикального разреза. Длинная часть мобилизованного полноценного лоскута смещается в бок влево или вправо до противоположного края раны и прикрывает ранее ушитое свищевое отверстие в мышечном слое. Производится сшивание кожных краев смещенного лоскута и раны узловыми шелковыми швами, а края слизисто-подслизистых лоскутов ушиваются тремя узловыми рассасывающимися швами на атравматической игле с захватом в швы подлежащей мышечной ткани. Между швами наложенными на края кожной раны под смещенный лоскут вводится резиновый выпускник. Затем производится иссечение наружной части свищевого хода и в рану вводится турунда с мазью на водорастворимой основе.

Таким образом выполняется иссечение пораженной крипты с боковым смещением участка стенки прямой кишки.

Эффективность предложенного способа хирургического лечения зкстрасфинктерных свищей прямой кишки подтверждается следующим примером.

Больная У. , 34 лет, поступила в плановом порядке в 18 проктологическое отделение ГКБ 15 - клиническую базу Государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ 2 апреля 1992 г. с жалобами на наличие свища с гнойными выделениями в области заднего прохода. Страдает свищем прямой кишки с 1991г., который образовался после спонтанно вскрывшегося парапроктита. По поводу данного заболевания больная ранее не лечилась.

При наружном осмотре в 4 см от заднего прохода на 7 ч имеется наружное свищевое отверстие диаметром 0,3 см с незначительным гнойным отделяемым. При прощупывании в этой области от наружного отверстия в сторону заднего прохода под кожей определяется плотный тяж, идущий к задней стенке дистального отдела прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки в задней крипте определяется внутреннее свищевое отверстие диаметром 0,2 см, окруженное рубцами. Зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, свободно проходит в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие, расположенное на 6 ч по циферблату. Проба с метиленовой синью положительная. Дооперационный диагноз - задний полный экстрасфинктерный свищ прямой кишки. Проведенная фистулография диагноз подтвердила. До операции больной проводилась санация свищевого хода раствором антисептика. 7 апреля 1992 г. под общим наркозом выполнена операция по новой методике.

Дистальный отдел прямой кишки расширен ректальным зеркалом. После гидравлической препаровки задней полуокружности дистального отдела прямой кишки 0,25%-ным раствором новокаина - 100 мл полуовальным разрезом, отступя 0,5 см от белой линий Хилтона рассечена кожа от 4 до 9 ч по циферблату. Произведена мобилизация кожно-слизисто-подслизистой части дистального отдела прямой кишки на указанном выше протяжении на 2,5 см выше внутренного отверстия свища с пересечением свищевого канала. С помощью клемм Алиса мобилизованный лоскут отведен вверх. Произведен гемостаз. Свищевое отверстие, расположенное в мышечном слое, выскоблено ложкой Фолькмана, обработано спиртом и ушито узловыми кетгутовыми швами на атравматической игле в два этажа. Затем в мобилизованном лоскуте произведено иссечение пораженной крипты с внутренним отверстием свища. При этом вертикальный разрез начат на коже большего по длинне лоскута справа в 0,3 см от проекций расположения внутреннего свища, находящегося на 6 ч по циферблату, и продлен вверх на 1 см выше пораженной крипты.

Второй разрез полулунный выпуклый сделан на коротком участке мобилизованного лоскута, начиная с кожного разреза, и проведен по направлению вверх и вправо и закончен выше пораженной крипты, соединившись с верхней точкой вертикального разреза. Для прикрытия ранее ушитого свищевого отверстия в мышечном слое мобилизованным полноценным слизисто-подслизистым лоскутом длинная его часть смещена влево до соприкосновения с противоположным краем раны. При этом натяжения лоскута не отмечалось. На кожные края смещенного лоскута и раны наложены узловые шелковые швы. Затем произведено ушивание слизисто-подслизистых краев раны, образовавшихся после иссечения крипты, тремя узловыми кетгутовыми швами на атравматической игле с захватом в швы подлежащей мышечной ткани. Между швами, наложенными на края кожной раны под смещенный лоскут, введен резиновый выпускник. Затем двумя разрезами, окаймляющими наружное свищевое отверстие, произведено выделение и отсечение подкожно расположенной части свищевого хода. В рану введена марлевая турунда с мазью на водорастворимой основе.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Шелковые швы, наложенные на кожную рану, сняты на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Ушитые слизисто-подслизистые края смещенного лоскута в дистальном отделе прямой кишки также зажили первичным натяжением. На 14 сутки после операции рана в месте иссеченного свищевого хода зажила вторичным натяжением. На 5 день после операции был стул с помощью высокой клизмы. С 8-го дня стул самостоятельный. Выписана в удовлетворительном состоянии на 15 день после операции. Функция анального сфинктера нормальная. При контрольном осмотре через 4 года практически здорова. Жалоб нет. Газы и жидкий кал удерживает хорошо. Данные сфинктереметрии в пределах нормы.

Источники информации 1. Аминев А. М. Руководство по проктологии. Т.1. Куйбышев, 1973, стр. 90-389.

2. Блинничев Н.М. Острый и хронический парапроктиты. Док. дисс. Куйбышев, 1973.

3. Джанелидзе Ю.Ю Лечение свищей частичным низведением слизистой прямой кишки. Вестник хир. 1934, 35.76-89.

4. Дроздова В. Н. Отдаленные результаты хирургического лечения свищей прямой кишки. Автореф. канд. дисс. - М.: 1966.

5. Назаров И.У. Свищи прямой кишки. - М.: 1966.

6. Саламов К.Н. Выбор метода операции при экстрасфинктерных свищах прямой кишки. Канд. дисс. - М.: 1975.

7. Сачков А.С. Лечение острого и хронического парапроктитов лигатурным методом. Автореф. канд. дисс. Киев. 1969.

8. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. - M.: Медгиз, 1956, с. 75 - 211.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения острого и хронического парапроктитов с высоким трансэкстрасфиктерным расположением свища или гнойного хода, включающий удаление пораженной крипты с внутренним отверстием свища и восстановление утраченного защитного барьера дистального отдела прямой кишки путем пластического бокового смещения мобилизованного лоскута ее стенки, отличающийся тем, что производят мобилизацию кожно-слизисто-подслизистого слоя части дистального отдела прямой кишки без повреждения анального сфинктера, с пересечением свищевого канала, с таким расчетом, чтобы от вертикальной проекции внутреннего отверстия свища с одной стороны располагались 2/3 мобилизованного лоскута, а с другой 1/3 мобилизованного лоскута, затем со стороны раны производят зашивание свищевого отверстия в мышечной стенке и иссекают пораженную крипту с внутренним отверстием свища, при этом на длинной части мобилизованного лоскута производят вертикальный разрез, проходящий сбоку от внутреннего отверстия свища и заканчивают выше последнего, а на короткой части лоскута делают полулунный выпуклый разрез, идущий от начала кожного разреза, и заканчивают выше пораженной крипты, соединяя его с верхней точкой вертикального разреза, далее длинную часть мобилизованного лоскута смещают в бок влево или вправо до противоположного края раны и прикрывают ранее ушитое свищевое отверстие в мышечном слое с последующим сшиванием кожных краев смещенного лоскута и раны, а края слизисто-подслизистых лоскутов ушивают узловыми рассасывающимися швами с захватом подлежащей мышечной ткани, затем производят иссечение наружной части свищевого хода.