Способ фиксации почки при нефроптозе

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при лечении нефроптоза. Мобилизуют почку. Выделяют мышечный лоскут из латерального края поясничной мышцы. Рассекают в поперечном направлении фиброзную капсулу почки на задней и передней поверхностях. Образуют субкапсулярный тоннель. Протягивают в него мышечный лоскут. На дистальный конец лоскута накладывают кетгутовую лигатуру. Поднимают почку вверх. Фиксируют лоскут к фиброзной капсуле отдельными швами. В верхнем положении подшивают почку к двенадцатому ребру кетгутовой лигатурой. Лоскут при этом не дотягивают до двенадцатого ребра. Отдельными швами фиксируют лоскут к фиброзной капсуле на его входе и выходе из тоннеля. Способ обеспечивает физиологическую подвижность почки. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, конкретно к урологии, и может найти широкое применение при лечении нефроптоза.

Известен способ фиксации почки при нефроптозе, описанный в статье Rivoir J. F. Chirurg. 1954. Bd. 25. S - 270.- Wildbolz Н. und E. Lehruch der Urologie... Berlin, 1959, S. 461.

Известный способ заключается в том, что мобилизуют почку, выделяют мышечный лоскут из поясничной мышцы, почку поднимают кверху и фиксируют лоскутом из мышечной ткани к 12-му ребру.

Недостатком известного способа является то, что с его помощью обеспечивается постоянная жесткая фиксация, при которой нарушается положение продольной физиологической оси почки и значительно извращается ее физиологическая подвижность, что приводит к ухудшению гемодинамики почки и нарушению ее функции.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ фиксации почки при нефроптозе, описанный в статье Пытеля А.Я. и Лопаткина Н. А. "Об операции Rivoir и ее модификации как наиболее физиологичных способах нефропексии" в журнале "Урология и нефрология" 1, 1966 г., стр. 3-7 и выбранный в качестве прототипа.

Известный способ заключается в следующем.

Производят мобилизацию почки во всех отделах, за исключением верхнего ее полюса, затем выделяют мышечный лоскут из поясничной мышцы, дистальный конец которого прошивают кетгутом, затем рассекают фиброзную капсулу почки в поперечном направлении на ее задней поверхности на уровне ворот почки и на ее передней поверхности, тупым инструментом делают субкапсулярный тоннель в сторону нижнего полюса почки и вокруг него и в образовавшийся тоннель протягивают мышечный лоскут, этим лоскутом почку поднимают кверху в сторону диафрагмы настолько, чтобы мочеточник не имел перегибов, а ворота почки находились примерно на уровне середины тела 1-го поясничного позвонка, и, удерживая ее в максимально верхнем положении и заворачивая мышечный лоскут по нижнему полюсу почки на ее переднюю поверхность, фиксируют лоскут к фиброзной капсуле почки отдельными узловыми тонкими шелковыми или капроновыми нитями.

При такой фиксации почки восстанавливается нормальная продольная ось почки и в большой мере обеспечивается ее физиологическая подвижность, однако, поскольку жесткая фиксация почки не производится, то прооперированных больных держат в постели до 21 дня, причем первые 5 дней - с поднятым ножным концом. Это приводит к нарушению гемодинамики и рецидивам.

Целью заявляемого изобретения является обеспечение надежной фиксации почки в первые послеоперационные дни и нормальной гемодинамики.

Поставленная цель достигается тем, что в способе фиксации почки при нефроптозе, заключающемся в том, что проводят мобилизацию почки и выделяют мышечный лоскут из латерального края поясничной мышцы, затем рассекают в поперечном направлении фиброзную капсулу почки на ее задней и передней поверхностях, образуют субкапсулярный тоннель, протягивают в него выделенный мышечный лоскут, на дистальный конец которого накладывают кетгутовую лигатуру, поднимают вверх почку и фиксируют мышечный лоскут к фиброзной капсуле отдельными узловыми швами, согласно изобретению, в верхнем положении почки ее подшивают к 12-му ребру при помощи кетгутовой лигатуры, наложенной на дистальный конец выведенного из тоннеля мышечного лоскута, который не дотягивают до 12-го ребра, после чего отдельными кетгутовыми швами фиксируют протянутый через тоннель лоскут к фиброзной капсуле на его входе в тоннель и выходе из него.

Подшивание почки к 12-му ребру с помощью кетгутовой лигатуры, наложенной на дистальный конец мышечного лоскута, не дотягиваемого до 12-го ребра, в совокупности с фиксацией мышечного лоскута к фиброзной капсуле почки также с помощью кетгутовой лигатуры обеспечивает жесткую фиксацию почки в течение первых послеоперационных 8-10 дней до времени рассасывания кетгута, что позволяет поднимать с постели прооперированного больного уже на второй день после операции, исключая нарушение гемодинамики почки; после 8-10 дней кетгут рассасывается и восстанавливается физиологическая подвижность почки. К этому времени уже образуются рыхлые спайки, фиксирующие почку и не позволяющие развиться рецидиву заболевания.

Заявляемый способ фиксации почки при нефроптозе обладает новизной в сравнении с прототипом, отличаясь от него наличием таких существенных признаков, как подшивание почки к 12-му ребру кетгутовой лигатурой, наложенной на дистальный конец выведенного из субкапсулярного тоннеля мышечного лоскута, не дотягиваемого до 12-го ребра, и последующая фиксация кетгутовыми швами мышечного лоскута к фиброзной капсуле в местах его входа и выхода из субкапсулярного тоннеля, обеспечивающих в совокупности достижение заданного результата.

Хотя само по себе подшивание почки к 12-му ребру известно из уровня техники (см. упомянутую выше статью Rivoir J. F./, однако в известном способе подшивание производится с помощью мышечного лоскута и обеспечивает столь жесткую постоянную фиксацию почки, что нарушается положение ее продольной оси и ухудшается гемодинамика за счет резкого ограничения подвижности почки. Фиксация почки мышечным лоскутом к ее фиброзной капсуле известна из статьи Пытеля А. Я. и Лопаткина Н.А. (см. ссылку выше), однако в способе Пытеля-Лопаткина фиксация производится капроновыми или шелковыми нитками, которые не рассасываются; кроме того, фиксация почки только к капсуле не позволяет сразу после операции поднять больного, а вынуждает из-за отсутствия жесткой фиксации в первые послеоперационные дни длительное время быть в постели, что нарушает гемодинамику почки и может привести к застойным осложнениям в раннем послеоперационном периоде. Известно и использование кетгута как шовного материала.

Однако из уровня техники неизвестно получение указанного заявителем результата за счет названных выше отличительных признаков, поэтому заявитель считает, что заявляемый способ фиксации почки при нефроптозе соответствует критерию "изобретательский уровень".

Заявляемый способ может найти широкое применение в медицине, а именно в хирургической урологии, поэтому он соответствует критерию "промышленная применимость".

На чертеже показано схематически изображение операции.

Способ фиксации почки при нефроптозе заключается в следующем.

Производят мобилизацию почки 1 и выделяют мышечный лоскут 2 из латерального края поясничной мышцы. Затем рассекают в поперечном направлении фиброзную капсулу 3 почки 1 на ее задней и передней поверхностях, образуют субкапсулярный тоннель и протягивают в него мышечный лоскут, на дистальный конец 5 которого накладывают кетгутовую лигатуру 6. Поднимают почку 1 вверх и в этом положении подшивают ее к 12-му ребру 4 при помощи кетгутовой лигатуры 6, наложенной на дистальный конец 5 выведенного из субкапсулярного тоннеля мышечного лоскута 2, который не дотягивают до 12-го ребра. После этого отдельными кетгутовыми швами фиксируют протянутый через субкапсулярный тоннель мышечный лоскут 2 к фиброзной капсуле 3 почки 1 на его входе в тоннель и выходе из него.

Способ фиксации почки при нефроптозе осуществляется следующим образом.

В почечном положении больного разрезом по Федорову вскрывают забрюшинное пространство. Обычно при нефроптозе почка оказывается обращенной своим нижним полюсом к срединной линии тела. Бережно вскрывают почечную фасцию, сохраняя паранефральную клетчатку; производят мобилизацию почки 1 во всех ее отделах, за исключением верхнего полюса. Такая мобилизация необходима, чтобы исключить противотягу почки вниз и к средней линии спайками и для облегчения ее укладывания на должном уровне.

Производят выделение мышечного лоскута 2 из латерального края поясничной мышцы. Толщина мышечного лоскута в диаметре не должна быть более 2 см. Периферический конец мышечного лоскута пересекают на уровне безымянной линии.

Затем рассекают фиброзную капсулу 3 почки 1 в поперечном направлении на задней поверхности (на уровне ворот почки или несколько ближе к ее нижнему полюсу). Капсулу 3 рассекают на протяжении 3 см и тупым инструментом делают субкапсулярный тоннель в сторону нижнего полюса почки и вокруг него. На передней поверхности почки 1 в поперечном направлении соответственно длине мышечного лоскута 2 также рассекают капсулу 3 почки 1; в образовавшийся тоннель протягивают мышечный лоскут 2, на дистальный конец 5 которого предварительно накладывают кетгутовую лигатуру 6. Почку 1 поднимают в сторону диафрагмы настолько, чтобы просвечивающий в клетчатке мочеточник не имел перегибов, а ворота почки 1 находились примерно на уровне середины тела первого поясничного позвонка. Это легко определить по самой верхней точке прикрепления латерального брюшка поясничной мышцы.

Почку 1 удерживают в максимально верхнем положении и фиксируют к 12-му 4 кетгутовой лигатурой 6, наложенной на дистальный конец 5 мышечного лоскута 2, не дотягивая последний до 12-го ребра на 2-3 см. Используют кетгут толщиной 6-8 мм.

После этого помещенный субкапсулярно мышечный лоскут 2 фиксируют к фиброзной капсуле 3 почки 1 на входе в тоннель и выходе из него отдельными узловыми кетгутовыми швами. Дефект в поясничной мышце устраняют соединением ее краев непрерывным кетгутовым тонким швом. Почку 1 "укутывают" паранефральной клетчаткой и восстанавливают целостность почечной фасции. Рану зашивают наглухо.

На второй день после операции больного поднимают. Поскольку первые 8-10 дней после операции обеспечивается жесткая фиксация почки к 12-му ребру кетгутовой лигатурой, то столь ранний подъем безопасен и гемодинамика почки не нарушается. До того времени, пока рассосется кетгутовая лигатура, происходит восстановление физиологической подвижности почки и ее нормальное функционирование в дальнейшем.

Данным способом было прооперировано порядка 600 больных нефроптозом. Рецидивов не выявлено.

Пример 1. Больная М-на - 31 год. Поступила в урологическое отделение с клиникой правосторонней почечной колики. При обследовании установлен диагноз правостороннего нефроптоза с патологической подвижностью почки.

Больной проведено оперативное лечение по заявляемому способу. В результате жесткой фиксации почки больной на вторые сутки после операции разрешено ходить. Раннее активное ведение больной значительно ускорило послеоперационный период. Через 10 дней перед выпиской больной проведена контрольная экскреторная урография, показавшая, что физиологическая подвижность почки полностью восстановилась, что обусловлено полным рассасыванием кетгутовой лигатуры.

В данном клиническом случае жесткая фиксация просуществовала 10 дней, в тот период времени раннего послеоперационного периода, когда она была наиболее необходимой для больной, и позволила активно провести послеоперационный период, избежать ранее наблюдаемых у этой категории больных послеоперационных осложнений (застойные явления в легких, острая послеоперационная задержка мочи и возникающий восходящий пиелонефрит при катетеризации мочевого пузыря).

В сравнении с прототипом заявляемый способ фиксации почки при нефроптозе обеспечивает надежную фиксацию ее в первые послеоперационные дни и сохранение нормальной гемодинамики.

Формула изобретения

Способ фиксации почки при нефроптозе, заключающийся в том, что проводят мобилизацию почки и выделяют мышечный лоскут из латерального края поясничной мышцы, затем рассекают в поперечном направлении фиброзную капсулу почки на ее задней и передней поверхностях, образуют субкапсулярный тоннель, протягивают в него выделенный мышечный лоскут, на дистальный конец которого накладывают кетгутовую лигатуру, поднимают почку вверх и фиксируют мышечный лоскут к фиброзной капсуле отдельными узловыми швами, отличающийся тем, что в верхнем положении почки ее подшивают к 12 ребру при помощи кетгутовой лигатуры, наложенной на дистальный конец выведенного из тоннеля мышечного лоскута, который не дотягивают до 12 ребра, после чего отдельными кетгутовыми швами фиксируют протянутый через тоннель лоскут к фиброзной капсуле на его входе в тоннель и выходе из него.

РИСУНКИ

Рисунок 1