Способ формирования холедохоеюноанастомоза на короткой отключенной по ру петле с антирефлюксной заслонкой

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при операциях на желчных путях. Формируют холедохоеюноанастомоз на короткой отключенной по Ру петле. Используют петлю тонкой кишки длиной 35 см. На 2-3 см выше анастомоза Ру формируют "заслонку". Накладывают при этом два серозно-мышечных вворачивающих шва на расстоянии 0,7-1 см друг от друга по участку отключенного сегмента. Способ обеспечивает профилактику рефмома кишечного содержимого в желчные протоки. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

По данным И.А. Краковского и Ю.К. Дунаева (Повторные операции на желчных путях. Томск. Изд-во Том. Ун-та, 1978, 214 с.) более 50% всех повторных операций на желчных путях составляют наложение обходных желчеотводящих анастомозов.

Наибольшее распространение в хирургической практике получила холедоходуоденостомия. К настоящему времени накоплен большой опыт по применению этой операции. Однако всеми признаются два ее существенных недостатка: "слепой мешок", некорригированный стеноз БДС. Частота холангита после наложения холедоходуоденоанастомоза колеблется от 6,3 до 41% (Гальперин Э.И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина, 1988. 272 с.). Причем у некоторых больных наблюдается прогрессирование заболевания с абсцедированием печени, изнуряющими диспепсическими расстройствами. При обследовании нередко выявляется нарушение дуоденальной проходимости, не диагностированное до операции (Нестеренко Ю.А., Буромская Г.А., Климинский И. В. и др. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Хирургия, 1981, 3, с. 3-7; Алиев С.А. Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста. Хирургия 1998; 4; 25-29 с. ), при проведении операций по поводу резидуального холедохолитиаза, протяженной стриктуре терминального отдела холедоха или их сочетания, предпочтение отдает холедоходуоденостомии. Широкое внедрение в хирургическую практику эндоскопической папиллосфинктеротомии позволяет все чаще прибегать к последней для ликвидации недренируемого "слепого" отдела гепатикохоледоха (Coppola R., Riccioni M.E., Ciletti S., Cosentino L. et al. Analisis of complications of endoscopic sphincyerotomy for biliary stones in a consecutive series of 546 patients. Surg Endosc 1997 Feb; 11(2): 129-132).

Wei M. F. , Qi B.Q., Xia G.L., Yuan J.Y. et al. (Use of the appendix to replace the choledochus. Pediatr Surg Int 1998 Sep; 13(7): 494-496.) сообщают о 10 случаях наложения билио-аппендико-дуоденостомы с антирефлюксным подслизистым туннелем и отмечают хороший ранний послеоперационный период.

Формирование анастомоза с двенадцатиперстной кишкой при хирургическом лечении рубцовых стриктур желчных протоков представляет опасность, так как мобилизация кишки создает угрозу натяжения швов анастомоза. Помимо этого Diaconescu M. R. , Simon I., Costea I., Glod M. (Cholelithiasis following gastric surgery. Chirurgia (Bucur) 1997; 92(5): 343-347) сообщают о нарушении моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки у 8,5% больных, перенесших операцию на желчных путях. Угроза рубцевания анастомоза повышается по мере приближения его к области бифуркации протоков, причем возрастает угроза холангита в связи с невозможностью создания полноценного широкого анастомоза и постоянной регургитации содержимого из двенадцатиперстной кишки (Гальперин Э. И. , Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. M.: Медицина, 1988. 272 с.).

В связи с этим в последнее время в реконструктивной хирургии желчных путей все чаще прибегают к соустью протоков с отключенной по Ру петлей тощей кишки на том основании, что в данном случае возможно формирование анастомоза достаточной ширины без натяжения швов, исключается стаз желчи и рефлюкс кишечного содержимого. Преимуществом указанного анастомоза является также возможность использования управляемых дренажей и уменьшение опасности такого осложнения, как несостоятельность швов. С другой стороны, ряд авторов указывают на технические трудности; образование эрозий в желудке и начальном отделе двенадцатиперстной кишки в связи с гиперсекрецией соляной кислоты в ответ на отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке (Атанасов Д., Атанасова Д. Модифицированная методика наложения гепатикохоледохоеюноанастомоза. Хирургия. 1989; 7; 28-31), хотя эта зависимость является сомнительной (еще в 1974 году Топчиашвили З. А. более чем на 376 билиодигестивных анастомозах не подтвердил связь изъязвления с истечением желчи в ненормальном направлении в пищеварительный тракт, а А. И. Краковский и Ю.К. Дунаев (1978), напротив, отмечали наличие язвообразования при рефлюксе щелочной желчи в желудок после холедоходуоденостомии). Rothlin М.А. et al. (1998), изучая отдаленный период гепатикоеюностомий, выполненных по поводу ятрогенных повреждений желчных протоков, отмечает, что осложнения в основном связаны со стриктурой анастомоза и вытекающими отсюда последствиями, летальность при этом составляет 2%. Учитывая это, авторы рекомендуют гепатикоеюностомию как безопасный и надежный метод лечения повреждения желчных протоков. Severini A., Cozzi G., Salvetri M., Mazzaferro V., Doci R. (Management of complications from hepatobiliary surgery using the percutaneous transjejunal approach. Tumori, 1997, Nov-Dec: 83(6): 912-917) отдают предпочтение гепатикоеюностоме еще потому, что при возникновении осложнений возможно чрескожное, трансъеюнальное применение стентов, дилатации, литолиза.

При выполнении гепатикоеюностомии очень важен способ выключения тонкой кишки. Межкишечное соустье по Брауну не исключает возможности рефлюкса в желчные протоки кишечного содержимого из приводящего и отводящего колена кишки. Этого можно избежать формированием клапанов, заслонок или полным прошиванием просвета приводящей кишки (Шалимов А.А, Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.Д. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев, 1993).

За прототип нами выбраны способы холедохоеюностомии по Ру с использованием короткой (40 см) и длинной (80-90 см) отключенной петли тощей кишки (Ищенко И.Н. Операции на желчных путях и печени. Киев, 1966, Топчиашвили З. А., Кетиладзе М.Р. Первичные и повторные операции на желчных путях. Тбилиси, 1974). Недостатком данного вида анастомоза на короткой петле является заброс пищевых масс в желчные протоки и, как следствие, регургитационный холангит (Гальперин Э. И. , Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. 1988. М.: Медицина, 272 с.). В связи с этим соустье на короткой петле в настоящее время практически не применяется, а при формировании холедохоеюноанастомоза используется длинная (80-90 см) отключенная по Ру петля тощей кишки. При этом достаточно большая длина выключенного из пищеварения сегмента тонкого кишечника и изоперистальтические сокращения его препятствуют рефлюксу кишечного содержимого в желчные протоки. Недостатком указанного способа является выключение из пищеварения довольно большой части начального отдела тощей кишки (до 90 см). Учитывая, что довольно часто подобным операциям подвергаются пациенты с синдромом мальабсорбции, выключение из пищеварения 90 см тощей кишки, являющейся наиболее "функционально нагруженной", усугубляет патофизиологические процессы всасывания в тонком кишечнике. Большинство авторов как в России, так и за рубежом, несмотря на выключение из пищеварения значительной части тощей кишки рекомендуют формировать длинную петлю с единственной целью - предотвратить рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки (Yamataka A., Ohshiro К., Okada Y., Hosoda Y. et al. Complicayions after cyst excision with hepaticoenterostomi for choledochal cysts and their surgical management in children versus adults. J Pediatr Surg 1997 Jul; 32(7): 1097-2102; Latteri S., Vecchio R., Angilello A. Iatrogenic biliary lesions and stenosis. G Chir 1997 Jan-Feb; 18(1-2): 61-64; Blanchard H., St-Vil D., Youssef S., Mayer S.K. et al. Intrahepatic biliary-enteric bypass for complete extrahepatic biliary obstruction in children. J Pediatr Surg 1997 Jun; 432(6): 902-904; Abdel Wahab M., el-Ebiedy G., Sultan A., el-Ghawalby N. et al. Postcholecystectomy bile duct injuries: experience with 49 cases managed by different therapeutic modalities. Hepatogastroenterology 1996, Sep-Oct; 43(11): 1141-1147).

Технический результат предлагаемого способа заключается в формировании холедохоеюноанастомоза на короткой отключенной петле тощей кишки длиной 35 см по Ру с "заслонкой", которая, суживая просвет отключенного сегмента, профилактирует рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки, сохраняя при этом до 60 см тощей кишки в функционально активном состоянии.

Сущность способа формирования холедохоеюноанастомоза на короткой отключенной петле тощей кишки по Ру с "заслонкой" состоит в том, что на короткой петле тощей кишки длиной 35 см дополнительно на 2-3 см выше анастомоза Ру формируется "заслонка" путем наложения двух серозно-мышечных вворачивающих швов на расстоянии 0,7-1 см друг от друга по участку отключенного сегмента, прилегающему к pars nuda, суживающие его просвет.

Наиболее благоприятное место для пересечения тонкой кишки находится на расстоянии 30 см от дуодено-тощекишечного изгиба 6 (см. фиг.). В этом месте артерии тощей кишки идут параллельно изогнутой поверхности одноэтажных аркад. Поэтому не представляет затруднений получение сегмента кишечника необходимой длины, сохраняя в качестве ножки один или несколько артериальных стволов 8. После пересечения тощей кишки проксимальный ее отрезок вшивают в дистальный способом "конец-в-бок" 7, формируя так называемую короткую петлю 2 длиной 35 см. Дистальный конец кишки тщательно зашивают двухэтажными швами, проводят через окно в брыжейке 3 толстой кишки 4 и без всякого натяжения подводят к желчному протоку с последующим формированием холедохоеюноанастомоза 1. Затем на 2-3 см выше межкишечного анастомоза Ру формируется "заслонка" 5 путем наложения двух серозно-мышечных вворачивающих швов на расстоянии 0,7-1 см друг от друга по участку отключенного сегмента кишки, прилегающему к pars nuda. После этого осуществляется пальпаторный контроль проходимости в зоне "заслонки". При этом указательный палец располагается на участке кишки между анастомозом Ру и "заслонкой", а большой палец - тотчас выше "заслонки". Рекомендуемое сужение просвета отключенного сегмента тощей кишки в зоне "заслонки" - до 1/3 исходного диаметра.

Таким образом, при проведении реконструктивной операции на внепеченочных желчных протоках профилактируется рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки, сохраняя при этом до 60 см тощей кишки в функционально активном состоянии по сравнению с применяемыми методиками Клинический пример.

Больной К. 66 лет, история болезни 10070 от 27.09.99. поступил в терапевтическое отделение 7 городской клинической больницы с диагнозом; язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс, артериальная гипертензия, Н_II, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, ДН_II.

Среди других жалоб отмечает периодические боли в правом подреберье после погрешности в диете, физической работе, сопровождающиеся потемнением мочи.

Из анамнеза: в 1985 году выполнена холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита, в 1987 году холедохолитотомия, при которой извлечено несколько конкрементов. 30.09.99. при УЗС выявлены множественные конкременты холедоха до 5 мм диаметром, холедох расширен до 24 мм, внутрипеченочные желчные ходы до 8 мм.

Переведен в хирургическое отделение с диагнозом: желчекаменная болезнь, рецидивный холедохолитиаз. Проводилась интенсивная предоперационная подготовка. Клинические, биохимические показатели нормализовались, и 02.11.99 в плановом порядке выполнена операция: лапаротомия, холедохолитотомия, холедохоеюноанастомоз на короткой отключенной петле по Ру с антирефлюксной заслонкой, дренирование брюшной полости.

Ход операции. Разрезом в правом подреберье с иссечением старого послеоперационного рубца вскрыта брюшная полость. Выраженный спаечный процесс в правом подреберье. Из сращений выделен холедох, ширина которого около 2 см. Выполнена продольная холедохотомия и удалено 12 конкрементов размером по 5 мм. Металлический буж свободно проходит в двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа увеличена, плотная. Сформирован холедохоеюноанастомоз на короткой петле длиной 35 см с антирефлюксной заслонкой двумя вворачивающими швами на 2 см выше межкишечного анастомоза по отключенной петле. Пальпаторный контроль проходимости. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в подпеченочное пространство. Новокаиновая блокада корня брыжейки тонкого кишечника. Послойное ушивание раны наглухо.

Послеоперационное течение без осложнений. Заживление первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Обследован с 6.02.2000 г. по 17.02.2000 г. История болезни 330. Предъявляет жалобы на неинтенсивные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, возникшие накануне после погрешности в диете.

При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, перистальтика нормальная, перитонеальных симптомов нет, пальпаторно - ослаблена пульсация брюшной аорты. Стул регулярный, обычной окраски. Дизурических явлений нет.

При обследовании выявлен умеренный лейкоцитоз. При УЗС признаки острого панкреатита (увеличенная, отечная поджелудочная железа с наличием небольшого количества жидкости в сальниковой сумке), аэробилия.

Проведено консервативное лечение по поводу острого панкреатита с выраженным положительным эффектом.

При рентгенологическом исследовании (электронно-оптический преобразователь) желудочно-кишечного тракта с жидким барием контрастирования приводящей (изолированной) петли холедохоеюноанастомоза не получено.

Учитывая наличие аэробилии, отсутствие контрастирования короткой изолированной петли холедохоеюноанастомоза, отсутствие отклонений в биохимических показателях крови, нормальная окраска кала и мочи, мы сделали заключение, что сформированный ранее анастомоз и антирефлюксная "заслонка" функционируют адекватно.

Формула изобретения

Способ формирования холедохоеюноанастомоза на короткой отключенной по Ру петле с антирефлюксной заслонкой, включающий билиоеюностому на изолированном сегменте тощей кишки, отличающийся тем, что на короткой петле тонкого кишечника длиной 35 см дополнительно на 2-3 см выше анастомоза Ру формируют "заслонку" путем наложения двух серозно-мышечных вворачивающих швов на расстоянии 0,7-1 см друг от друга по участку отключенного сегмента, прилегающему к pars nuda, суживающих его просвет, при этом до 60 см тощей кишки сохраняется в функционально активном состоянии.

РИСУНКИ

Рисунок 1