Способ наложения терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при травматических повреждениях поджелудочной железы

 

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при травматических повреждениях поджелудочной железы. Выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы. Проводят отключенную петлю тощей кишки в сальниковую сумку. Накладывают анастомоз между культей поджелудочной железы и кишкой. При этом при мобилизации и резекции железы используют радиочастотные волны в режиме резания и коагуляции. Проводят парасимпатическую денервацию поджелудочной железы. Выводят оральный конец отключенной петли на переднюю брюшную стенку. Способ обеспечивает профилактику панкреонекроза. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины и может найти применение в абдоминальной хирургии, в частности при тяжелых травматических повреждениях поджелудочной железы.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ наложения терминолатерального панкреатоеюноанастомоза, используемый в хирургии хронических панкреатитов, предложенный Merlin du Val в 1954 году, суть которого заключается в резекции дистального отдела поджелудочной железы и наложении соустья между оставшейся частью железы и боковой поверхностью орального конца выключенной по Roux петли тощей кишки (см. научные труды: Литтманн И. Оперативная хирургия. -Будапешт: Издательство Академии Наук Венгрии. Akademiai Kiado, 1985, с.655-658). Недостатками данного способа являются невозможность применения его при травмах поджелудочной железы из-за развития, в подавляющем большинстве случаев, тяжелых форм посттравматического панкреонекроза и несостоятельности швов, чему способствуют сохраняющаяся секреция поджелудочной железы, длительный парез кишечника, наличие травматического шока и острой кровопотери. Устранение данных факторов предполагает формирование соустья с высокой степенью надежности.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является профилактика развития посттравматического панкреонекроза и несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза у больных с тяжелыми повреждениями поджелудочной железы.

Способ осуществляется следующим образом: больному проводят верхне-срединную лапаротомию под общим обезболиванием. После ревизии органов брюшной полости между лигатурами пересекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки. Проводят ревизию поджелудочной железы. При наличии забрюшинной гематомы производят ревизию задней поверхности железы путем рассечения париетальной брюшины по верхнему и нижнему ее краям с использованием радиочастотного скальпеля радиохирургического аппарата "Surqitron" производства США в режиме резания и коагуляции. Использование радиочастотного скальпеля при мобилизации поджелудочной железы вызывает парасимпатическую денервацию ее прилежащих участков (см. труды: Гимранов Р.К. Вагодеструкция сверхвысокочастотным электромагнитным полем в эксперименте.: Дисс.... канд. мед. наук. - Уфа, 1997, 116 с.). Устанавливают показания к резекции поджелудочной железы, которыми являются полный поперечный разрыв железы с повреждением Вирсунгового протока, размозжение дистальной части железы, повреждение головки поджелудочной железы. Хвост железы приподнимают в вентральном направлении при помощи зажимов. Верхний край и заднюю поверхность железы тупо и с использованием радиочастотного скальпеля в режиме резания и коагуляции отделяют от селезеночной артерии и вены до предполагаемого участка резекции. При этом не исключается повреждение данных сосудов, что предполагает спленэктомию и аутотрансплантацию селезеночной ткани. Резекцию поджелудочной железы производят при помощи радиочастотного скальпеля в режиме резания и коагуляции, перпендикулярно оси железы, в пределах сохранившихся тканей. Гемостаз на поверхности разреза достигают путем коагуляции радиочастотным электродом в режиме коагуляции. Паренхиму железы в медиальном направлении циркулярно мобилизуют еще на 2-3 см. Примерно в 15 см от дуоденоеюнального изгиба тощую кишку рассекают в поперечном направлении между двумя прошитыми аппаратом УКО-40 участками. Танталовые швы погружают в узловые серо-серозные швы. Отключенную культю, длиной 30-35 см, проводят через проделанное "окно" в брыжейке поперечно-ободочной кишки в сальниковую сумку протяженностью 30-35 см, отступив на 20-25 см дистально от ее орального конца, и подводят противобрыжеечной поверхностью к культе поджелудочной железы. При помощи атравматичных игл прецензионно накладывают задний ряд узловых швов между серозной поверхностью тощей кишки и тонкой соединительнотканной капсулой задней поверхности, отступя на 2-3 см от резецированного края железы. На тощую кишку, выше и ниже предполагаемого анастомоза, накладывают мягкие жомы. Отступя на 1,5-2 см от наложенных швов, проводят разрез стенки кишки длиной до 3-4 см в продольном направлении, при этом вскрывают просвет тощей кишки. Накладывают внутренний ряд швов задней губы анастомоза с захватом слизистой оболочки кишки и края поверхности культи частыми узловыми швами при помощи атравматичных игл. Далее, данный ряд швов продолжают во внутренний ряд швов передней губы анастомоза с использованием вворачиваемой техники наложения швов по Шмидену. Также, отступя на 2-3 см от внутреннего ряда швов передней губы, накладывают наружный ряд швов передней губы между серозной оболочкой тощей кишки и капсулой передней стенки поджелудочной железы. После наложения анастомоза мягкие зажимы устраняют, культю железы инвагинируют в просвет тощей кишки. Отступив проксимально от анастомоза на 4-5 см, противобрыжеечный край отключенной петли тощей кишки пришивают 4-5 узловыми швами к задней стенке тела желудка с целью создания "каркаса". Отступив от наложенного соустья между поджелудочной железой и отключенной петлей тощей кишки на 10-15 см дистально накладывают соустье между рассеченным концом тощей кишки и противобрыжеечной поверхностью каудального отрезка отключенной петли (У-образное выключение петли по Roux) двухрядно, узловыми капроновыми швами 3. Далее производят радиовагодеструкцию поджелудочной железы путем контактного воздействия радиочастотным электродом в режиме коагуляции на печеночно-желудочную и печеночно-двенадцатиперстную связки на всем протяжении, от пилорического отдела желудка по ходу большой кривизны двенадцатиперстной кишки. При этом происходит вагодеструкция нервных стволиков, поперечно идущих от основных стволов блуждающих нервов в направлении к поджелудочной железе. По показаниям накладывают холецистостому. Через разрез в левом подреберье подготавливают площадку для еюностомы и наружу выводят оральный конец отключенной петли тощей кишки. Накладывают еюностому. Восстанавливают желудочно-селезеночную и желудочно-ободочную связки, формируют бурсооментостому, через которую подводят активный дренаж в сальниковую сумку. Дренируют брюшную полость. Накладывают послойные швы на рану, дренаж сальниковой сумки пришивают к коже. Вскрывают еюностому, в ее просвет проводят двухпросветный активный зонд до панкреатоеюноанастомоза, подключают к вакуум-отсосу (для наглядности прилагается схема операции, см. чертеж).

Пример 1. Больной Ш. , 23 лет поступил в Больницу скорой медицинской помощи г. Уфы с клиникой закрытой травмы живота, через 10 часов после получения травмы. Жалуется на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, сухость во рту. Произведена диагностическая лапароскопия под общим обезболиванием, при которой выявлен разрыв печени, гемоперитонеум. Произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 500 мл крови со сгустками, которая эвакуирована. При ревизии органов брюшной полости выявлен разрыв междолевой борозды печени с умеренным кровотечением. Произведено ушивание. При дальнейшей ревизии выявлен полный поперечный разрыв поджелудочной железы в области тела, дистальная ее часть размозжена. Произведена дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки, с использованием радиочастотного скальпеля в режиме резания и коагуляции. Культя поджелудочной железы обработана радиочастотным скальпелем в режиме коагуляции, т.е. иссечены травмированные ее ткани, достигнут гемостаз. Паренхима железы в медиальном направлении циркулярно мобилизована еще на 2-3 см. Примерно в 15 см от дуоденоеюнального изгиба тощая кишка рассечена в поперечном направлении между двумя прошитыми аппаратом УКО-40 участками. Танталовые швы погружены в узловые серо-серозные швы. Отключенная петля, длиной 30-35 см, проведена через "окно" в брыжейке поперечно-ободочной кишки в сальниковую сумку, отступив дистально от орального конца на 20 см, и подведена противобрыжеечной поверхностью к культе поджелудочной железы. При помощи атравматичных игл прецензионно наложен задний ряд узловых швов между серозной поверхностью тощей кишки и тонкой соединительнотканной капсулой задней поверхности, отступя на 2-3 см от резецированного края железы. На тощую кишку, выше и ниже предполагаемого анастомоза, наложены мягкие жомы. Отступив на 1,5-2,0 см от наложенных швов проведен разрез стенки кишки длиной до 3-4 см в продольном направлении, вскрыт просвет тощей кишки. Наложен внутренний ряд швов задней губы анастомоза с захватом слизистой оболочки кишки и края поверхности культи частыми узловыми швами при помощи атравматичных игл. Далее данный ряд швов продолжен во внутренний ряд швов передней губы анастомоза с использованием вворачиваемой техники наложения швов по Шмидену. Также, отступив на 2-3 см от внутреннего ряда швов передней губы, наложен наружный ряд швов передней губы между серозной оболочкой тощей кишки и капсулой передней стенки поджелудочной железы. После наложения анастомоза мягкие зажимы устранены, культя железы инвагинирована в просвет тощей кишки. Отступив проксимально от анастомоза на 4-5 см, противобрыжеечный край отключенной петли тощей кишки пришит 4 узловыми швами к задней стенке желудка. Отступив от наложенного соустья между поджелудочной железы и отключенной петлей тощей кишки на 10-15 см дистально, наложено соустье между рассеченным концом тощей кишки и противобрыжеечной поверхностью каудального отрезка отключенной петли (У-образное выключение петли по Roux) двухрядно, узловыми капроновыми швами 3. При помощи радиохирургического аппарата "Surqitron", произведена радиовагодеструкция поджелудочной железы путем контактного воздействия радиочастотным электродом в режиме коагуляции на печеночно-желудочную и печеночно-двенадцатиперстную связки, на всем протяжении от пилорического отдела желудка по ходу большой кривизны двенадцатиперстной кишки. Через разрез в левом подреберье подготовлена площадка для еюностомы и наружу выведен оральный конец отключенной петли тощей кишки. Наложена еюностома. Восстановлены желудочно-селезеночная и желудочно-ободочная связки, в проксимальной части сформирована бурсооментостома, через которую подведен активный дренаж в сальниковую сумку. Брюшная полость санирована, установлены активные дренажи в подпеченочное пространство, в боковые каналы, в малый таз. Послойные швы на рану, дренаж сальниковой сумки фиксирован к коже. Вскрыта еюностома, в ее просвет проведен двухпросветный активный зонд до панкреатоеюноанастомоза, подключен к вакуум-отсосу. Асептическая повязка.

Разработанным способом нами прооперировано 2 больных с тяжелыми повреждениями поджелудочной железы. Течение послеоперационного периода тяжелое, с положительной динамикой. Тяжелого течения посттравматического панкреатита не наблюдали. Несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза не было. Бурсооментостомы после удаления дренажей закрылись самостоятельно, формирование свищей поджелудочной железы не наблюдали. Произведено устранение еюностомы внебрюшинным способом у 1 больного через 2 месяца после операции. Больные в настоящее время находятся под наблюдением, на данный момент результаты операции хорошие.

Формула изобретения

Способ наложения терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при травматических повреждениях поджелудочной железы, включающий мобилизацию и дистальную резекцию поджелудочной железы в пределах сохранившихся тканей, рассечение тощей кишки между двумя прошитыми, участками на расстоянии 10-15 см от дуоденоеюнального изгиба, проведение отключенной петли тощей кишки в сальниковую сумку через "окно" в брыжейке поперечно-ободочной кишки, наложение прецензионно, двухрядно соустья между культей поджелудочной железы и противобрыжеечной поверхностью отключенной петли тощей кишки узловыми швами, наложение соустья между пересеченным концом тощей кишки и противобрыжеечной поверхностью каудального отрезка отключенной петли тощей кишки, отличающийся тем, что мобилизацию и резекцию поджелудочной железы, проводят с использованием радиочастотных волн в режиме резания и коагуляции, проводят парасимпатическую денервацию поджелудочной железы путем контактного воздействия радиоволнами в режиме коагуляции на печеночно-двенадцатиперстную и печеночно-желудочную связки на всем протяжении, от пилорического отдела желудка по ходу большой кривизны двенадцатиперстной кишки, проводят отключенную петлю тощей кишки длиной до 35 см через "окно" в брыжейке поперечно-ободочной кишки, накладывают соустье между культей поджелудочной железы и противобрыжеечной поверхностью отключенной петли тощей кишки, отступив на 20-25 см дистально от ее орального конца, накладывают фиксирующие серо-серозные швы между задней стенкой тела желудка и серозной поверхностью отключенной петли, отступив проксимально от соустья на 4-5 см, формируют площадку для концевой еюностомы в левом подреберье, выводят оральный конец отключенной петли на переднюю брюшную стенку, формируют концевую еюностому, после вскрытия еюностомы через нее проводят активный двухпросветный кишечный зонд до уровня соустья.

РИСУНКИ

Рисунок 1