Способ мануальной диагностики состояния позвоночника на уровне атлантоокципитального сочленения

 

Изобретение относится к медицине, а именно к приемам мануальной диагностики, и может быть использовано для оценки состояния атлантоокципитального сочленения (АОС). Сущность: пациент стоит или сидит спиной к врачу. Врач располагает большой палец одной руки на задней дуге атланта пациента - первый костный ориентир. Большой палец другой руки врач устанавливает на сосцевидный отросток затылочной кости - второй костный ориентир. Далее врач просит пациента медленно повернуть голову в сторону первого костного ориентира. Вращение головы пациента должно происходить с сохранением вертикальной оси позвоночника, то есть пациент не должен сгибать или наклонять шею. В норме уровень сосцевидного отростка затылочной кости на стороне ротации несколько смещается вниз, приближаясь к горизонтальной линии, проходящей через заднюю дугу атланта. Пальцы кистей обеих рук врача, расположенные на костных ориентирах, приближаются друг к другу. При наличии функциональной блокады АОС движения в нем ограничены или отсутствуют и проведение описанной функциональной пробы не приводит к сближению костных ориентиров, что упрощает диагностику при повышении эффективности выявления блокад. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к приемам мануальной диагностики, и может быть использовано для оценки состояния атлантоокципитального сочленения (АОС), движения в котором могут ограничиваться вследствие функциональной блокады. Функциональная блокада - это обратимое ограничение подвижности сустава, связанное с рефлекторной перестройкой деятельности околосуставного связочно-мышечного аппарата, обусловленное как внутри-, так и внесуставными процессами. Причинами функционального блокирования суставов являются перегрузка, аномальная нагрузка, микротравма, рефлекторные процессы при патологии позвоночника и внутренних органов, дистрофические изменения в самом суставе [1] , [2], [3], [4]. В результате этого ограничивается объем активного движения в суставе и резерв движения, называемый в мануальной терапии "суставной игрой" [1], [3]. Суставная игра является функциональным резервом подвижности сустава, то есть дополнительным объемом его движения от функционального барьера до анатомического [3]. Движение врача, вызывающее игру сустава, называется пружированием [1]. Функциональные блокады достаточно часто возникают в зоне в АОС (сегмент 0-C₁). Основными клиническими признаками функционального блокирования АОС являются боль и ограничение движений сочленения. Не всегда ограничение движения сопровождается болью [1].

АОС вместе с атлантоаксиальным сочленением (сегмент C₁-C₂) образует краниовертебральный переход (КВП). АОС образуется вогнутыми верхними поверхностями атланта и мыщелками затылочной кости. Движения в правом и левом АОС совершаются одновременно. Физиологические движения осуществляются в этом суставе относительно фронтальной и сагиттальной осей. Сгибание и разгибание (кивание) происходит относительно фронтальной оси, а наклоны в стороны происходят относительно сагиттальной оси. Передний конец сагиттальной оси атланта слегка приподнят, что обеспечивает его поворот при наклоне головы, то есть наклон вправо сопровождается поворотом атланта влево [1]. Соответственно ротация атланта вызывает боковой наклон головы в АОС в противоположную сторону. По мнению некоторых исследователей в АОС возможно также небольшое в пределах 1-2^o вращательное движение [1], [3], однако такое движение, так же как и смещение АОС, возможно только при внешнем воздействии, например, при исследовании врачом объема пассивной ротации и смещения АОС больного. Соединение атланта и аксиса (сегмент C₁-C₂) происходит с помощью трех суставов: комбинированных суставов между суставными отростками (с двух сторон) и непарного срединного сустава Крювелье. Основным видом движения в атлантоаксиальном сочленении (C₁-C₂) является вращение в объеме до 25^o с каждой стороны. Ось этой ротации совпадает с осью зуба аксиса. Кроме того, в сочленении C₁-C₂ возможно сгибание и разгибание [1]. Тело аксиса сконструировано таким образом, что его ротация делает возможным боковой наклон головы, а боковой наклон головы вынуждает ротацию аксиса [3].

Движения в КВП взаимосвязаны с движениями в других сегментах позвоночника. Так повороты головы при сохранении вертикальной оси позвоночника (положение шейного отдела позвоночника совпадает с вертикальной осью) осуществляются за счет следующей схемы передачи движения по отдельным взаимосвязанным элементам. Движение начинается с поворота аксиса до полного использования объема движения сегмента C₁-С₂. Затем в ротацию вовлекаются нижележащие шейные и верхнегрудные сегменты позвоночника [1]. При этом следует подчеркнуть, что поворот аксиса невозможен без бокового наклона в АОС в противоположную сторону [1], то есть при повороте аксиса влево возникает наклон головы по отношению к аксису вправо. При детальном рассмотрении этого вопроса выявляется более сложное движение в АОС при повороте аксиса. Для этого необходимо рассмотреть работу группы подзатылочных мышц. При сокращении подзатылочных мышц обеих сторон возникает разгибание головы. Сокращение подзатылочных мышц только на одной стороне способствует повороту головы в эту сторону, ее небольшому разгибанию и боковому наклону. Эти движения осуществляются в КВП. К группе подзатылочных мышц относятся 4 мышцы. Задняя большая прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior major) и задняя малая прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) располагаются между остистым отростком аксиса и нижней выйной линией. Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior) протягивается от остистого отростка аксиса к поперечному отростку атланта, от которого начинается верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior), идущая к боковым отделам верхней выйной линии [5]. Вследствие этих анатомических соотношений становится понятным, что сокращение правой нижней косой мышцы головы вызывает поворот аксиса влево. Сокращение задней большой и задней малой прямых мышц головы вызывает разгибание головы в АОС. Сокращение верхней косой мышцы головы также вызывает движение в АОС, но в направлении бокового наклона. Необходимо отметить, что при активном повороте головы происходит сочетанное сокращение всех мышц подзатылочной группы на той же стороне, так как они имеют общую иннервацию [5] и раздельное сокращение их невозможно. Это приводит к более сложному движению в АОС, чем просто боковой наклон, а сопровождается еще некоторым кивательньм движением назад (разгибанием головы в АОС).

Таким образом, при активном повороте головы тяга мышц подзатылочной группы приводит к движению АОС, то есть к смещению затылочной кости относительно атланта, при этом на стороне поворота уровень мыщелка затылочной кости несколько смещается вниз. Функциональная блокада АОС вызывает ограничение подвижности сочленения, и описанного движения не возникает.

Мануальная диагностика функционального блокирования АОС основывается на применении специальных диагностических приемов. Известен способ мануальной диагностики функционального блокирования АОС [1], при котором после клинического осмотра пациента, оценки рентгенограмм его шейного отдела позвоночника последовательно производят 4 специальных теста. Это исследование подвижности АОС в сагиттальной плоскости, определение объема боковых наклонов, объема ротации и исследование смещения в этом сочленении. Для диагностики наличия функциональной блокады АОС используют совокупность всех 4 тестов. Этот способ позволяет получить информацию об АОС через посредство прилегающих к нему других элементов (кости черепа, нижняя челюсть, вся голова, верхнешейные позвонки и т.д.), то есть по характеру и объему движений на сопряженных участках судят о состоянии АОС. Методика известного исследования следующая [1].

1. Исследование подвижности АОС в сагиттальной плоскости. Врач стоит за головой лежащего на спине пациента. Плечи пациента находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача. Для определения объема сгибания АОС (кивок вперед) мануальный терапевт захватывает голову пациента двумя руками (фиг. 1). Одна его рука находится под затылком пациента, охватывает вилкой из I и II пальцев заднюю дугу атланта и фиксирует его поперечные отростки, другая рука опирается на лоб пациента. Врач слегка давит рукой на лоб больного, не сгибая его шеи (!), вызывая легкое кивательное движение головы вперед. Для определения объема разгибания АОС (кивок назад) врач также захватывает голову пациента двумя руками (фиг. 2). Одна его рука находится под затылком пациента, охватывает вилкой из I и II пальцев заднюю дугу атланта и фиксирует его поперечные отростки, другая захватывает кистью подбородок больного. Врач мягко, но энергично смещает на себя и несколько вверх подбородок пациента, не разгибая его шеи (!), вызывая кивательное движение головы назад. Амплитуда движения АОС в сагиттальной плоскости невелика, а при блокаде сегмента может вообще отсутствовать.

2. Исследование объема боковых наклонов в АОС. Существует два варианта исследования.

Вариант 1. Положение пациента сидя. Врач стоит за пациентом (фиг. 3). На стороне наклона головы кисть врача мягким обхватом фиксирует верхнешейные позвоночно-двигательные сегменты, включая С2. Другая исследующая рука оказывает давление на висок пациента. Тем самьм создается предварительное напряжение в АОС. Исследующая рука мягким повторным нарастающим усилием оценивает степень пружинирования наклона. В норме пружинирование увеличивает наклон дополнительно до 8-10^o. На стороне блокады отчетливо определяется ограничение наклона и отсутствие пружинирования.

Вариант 2. Пациент лежит на спине, голова его повернута таким образом, чтобы исследуемый сустав оказался сверху, т.е. спереди (фиг. 4). Руки врача обхватывают голову пациента таким образом, чтобы передняя рука и задняя обеспечили поворот головы вокруг оси, проходящей через заднюю дугу атланта и верхнюю челюсть (резцы). Преднапряжение создается поворотом головы кпереди вокруг этой оси. Пружинирование переднего сустава оценивается повторным увеличением поворота головы и сравнивается с симметричной стороной. На стороне блокады уменьшен объем поворота головы кпереди и отсутствует пружинирование.

3. Исследование ротации АОС. Положение пациента сидя, врач находится позади (фиг. 5). Исследуемый сустав располагается спереди поворотом головы в максимальном объеме. Исследующая рука указательным пальцем пальпирует ткани между задним краем сосцевидного отростка и боковой массой атланта. Другая рука врача поворачивает голову больного. Повторной ротацией головы оценивается пружинирование по изменению расстояния между сосцевидным отростком и боковой массой атланта. В норме объем движения незначителен, в пределах 1-2^o. Феномен пружинирования выражен в минимальной степени. Точной диагностике мешает напряжение поверхностных тканей, чем снижается диагностическая ценность данного метода.

4. Исследование смещения АОС. Положение пациента сидя, врач стоит слева и несколько сзади (фиг. 6). Левая рука врача обхватывает и фиксирует голову пациента, прижимая ее к своему туловищу. Причем, ульнарный край руки касается I и II пальцев правой кисти, которая устанавливается на заднюю дугу атланта. Большой палец захватывает боковую массу атланта слева, указательный - справа. Таким образом можно обеспечить параллельное смещение C₁ по отношению к затылочной кости вперед, вправо и влево. Основные требования к исполнению технического приема: создавание преднапряжения в исследуемом направлении и вызывание пружинирования в этом направлении. Отсутствие пружинирования будет свидетельствовать об ограничении резерва движения, то есть о блокаде.

Таким образом, в качестве прототипа выбран способ мануальной диагностики функционального блокирования АОС, заключающийся в реализации тестов, характеризующий объем движений этого сочленения в сагиттальной плоскости, исследование боковых наклонов, ротации и смещения АОС. Известный способ основан на последовательном выполнении приемов, с помощью которых врач по характеру и объему движений на сопряженных участках диагностирует состояние АОС. Итоговая информация образуется при суммировании результатов всех тестов. Исходное положение больного в известном способе меняется в зависимости от проводимого исследования. Положение врача, его рук на голове и шее пациента при этом также различно.

Известный способ достаточно трудоемкий и имеет следующие недостатки: 1) для выявления функциональной блокады АОС необходимо последовательно использовать все 4 теста [1], [2], [3], на что требуется достаточно длительное время; 2) при наличии болей длительное исследование утомляет больного, поэтому проведение подобного исследования еще и после мануального лечения с целью оценки его эффективности вызывает у пациента дополнительный дискомфорт; 3) оценка результатов тестирования проводится врачом на основании его собственных субъективных ощущений [1], [2], [3], [4], [6], [7], что требует длительной специальной подготовки врача в области мануальной терапии; 4) оценка результатов тестирования проводится врачом по характеру и объему движений на сопряженных с АОС участках, а не непосредственно в зоне сочленения [1], [2], [3], [4], [6], [7].

5) напряжение поверхностных тканей над АОС мешает точной диагностике [1] ; Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности мануальной диагностики состояния позвоночника на уровне АОС.

Поставленная задача решается при использовании способа мануальной диагностики состояния позвоночника на уровне атлантоокципитального сочленения на основе установления характера и объема движения по результатам физиологической пробы, выполняемой посредством рук врача, расположенных соответствующим образом на поверхности анатомической зоны головы и шеи пациента, отличающегося тем, что в качестве анатомической зоны используют зону краниовертебрального перехода, при этом физиологическая проба включает выполнение поворотов головы пациента последовательно в правую и левую стороны с сохранением вертикального положения оси позвоночника при расположении одноименных пальцев рук врача на костных ориентирах, представляющих собой симметрично расположенные сосцевидные отростки затылочной кости, в качестве первого костного ориентира, и находящуюся на оси симметрии заднюю дугу атланта в качестве второго костного ориентира, причем при правостороннем повороте палец правой руки врача расположен на правом сосцевидном отростке, а палец левой руки - на задней дуге атланта, при левостороннем повороте головы пациента положение рук врача меняется на зеркальное, и в случае сближения пальцев по направлению друг к другу при повороте головы диагностируют нормальное состояние АОС, при отсутствии сближения пальцев по направлению друг к другу диагностируют наличие функциональной блокады этого сочленения.

Исходное положение пациента: стоя или сидя. Исходное положение врача: стоя за спиной пациента. При этом большой палец одной руки врач располагает на задней дуге атланта пациента, а большой палец другой руки он устанавливает на сосцевидный отросток затылочной кости пациента. Сосцевидный отросток затылочной кости находится рядом с мыщелком затылочной кости и является доступным костным ориентиром. Выбор костных ориентиров вблизи от АОС и на тех же костях, которые формируют АОС, позволяет получить гарантированно адекватную информацию об объеме движений в данном сочленении, поскольку движение этих костных ориентиров будет возникать только при движении в АОС независимо от движений в других сегментах опорно-двигательного аппарата.

Другие возможные движения головой: наклоны вперед, назад, боковые наклоны проходят при активном участии сегмента C₁-C₂. Так объем наклонов вперед-назад в АОС в среднем 15^o, в сегменте C₁-C₂ около 16^o, то есть в целом 31^o [3], что создает диагностические трудности для определения наклонов изолированно в АОС. Наклоны головы в стороны (боковые наклоны) осуществляются в КВП за счет ротации сегмента C₁-C₂, поэтому блокирование АОС (сегмент 0-C₁) не приносит ущерба этому движению [3]. Поворот головы в сторону также проходит при активной ротации сегмента С₁-С₂, но предлагаемый тест позволяет изолированно определить подвижность только в АОС. Кроме того, поворот головы в сторону вызывает движение в АОС сразу относительно двух возможных осей вращения этого сустава: фронтальной и сагиттальной. Это дает основание считать достаточным выполнение только одного вида движения (поворота головы) для оценки состояния АОС.

Авторам из опубликованных источников информации не известно об использовании в качестве анатомической зоны воздействия непосредственно зоны АОС и проведении мануальной диагностики приемом, провоцирующим движение в АОС посредством активной ротации головы при сохранении вертикальной оси позвоночника.

Способ в соответствии с предлагаемым изобретением осуществляется следующим образом. После клинического осмотра пациента и оценки рентгенограмм шейного отдела позвоночника используется следующий диагностический прием. Пациент стоит или сидит спиной к врачу. Врач располагает большой палец одной руки на задней дуге атланта пациента - первый костный ориентир. Большой палец другой руки врач устанавливает на сосцевидный отросток затылочной кости - второй костный ориентир (фиг. 7). Далее врач просит пациента медленно повернуть (но не наклонить!) голову в эту сторону. Вращение головы пациента должно происходить с сохранением вертикальной оси позвоночника, то есть пациент не должен сгибать или наклонять шею (фиг. 8). В норме уровень сосцевидного отростка затылочной кости на стороне ротации несколько смещается вниз, приближаясь к горизонтальной линии, проходящей через заднюю дугу атланта. Большие пальцы кистей обеих рук врача, расположенные на костных ориентирах, приближаются друг к другу.

При наличии функциональной блокады АОС движения в нем ограничены или отсутствуют. Проведение описанной функциональной пробы не приводит к сближению костных ориентиров.

С помощью данной пробы оценивается сложное движение в АОС относительно фронтальной и сагиттальной осей, что приводит к смещению затылочной кости относительно атланта. Нарушение подвижности хотя бы вокруг одной из осей вращения (функциональный блок в направлении сгибания-разгибания, в направлении бокового наклона или в направлении ротации) меняет весь рисунок движения АОС, что и оценивается предлагаемым тестом. Таким образом, данный диагностический тест является интегральным показателем подвижности АОС. Предлагаемый тест является универсальным, так как при проведении только одного вида движения (поворот головы) оценивается движение в АОС сразу относительно обеих возможных осей вращения.

Достоинства предлагаемого способа заключаются в следующем. Способ прост в исполнении и не требует дополнительных материальных затрат, не требует от врача специальной подготовки по мануальной терапии, занимает непродолжительное время, не требует специального оборудования. Напряжение поверхностных тканей над АОС не мешает точной диагностике. Оценка результатов тестирования проводится врачом на основании объективно выявляемого смещения уровня мыщелка затылочной кости относительно задней дуги атланта. В связи с тем, что проведение данного теста занимает непродолжительное время, предлагается использовать его и после проведения мануальной терапии блокады АОС для оценки эффективности этого лечения. Подобное исследование может выполняться и вне зависимости от проводимой мануальной терапии как самостоятельный способ исследования функционального блокирования АОС, что важно при проведении дифференциальной диагностики с патологией, протекающей со сходной клинической симптоматикой. Предлагаемый способ позволяет оценить наличие блокады АОС без использования максимально возможной ротации всего шейного региона, что снижает вероятность симуляции определяемых признаков и особенно ценно в экспертных случаях. Преимущества данного способа позволяют предложить использовать его для диагностики функционального состояния шейного региона до и после применения лечебных приемов мануального воздействия.

Исследования проводились на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн. Предлагаемым способом было обследовано 246 больных с рефлекторными вертеброгенными синдромами. Всем пациентам применялись известные ранее приемы и описываемый способ мануальной диагностики. В 214 случаях выявлены функциональные блокады АОС. Предлагаемым способом удалось выявить функциональные блокады АОС у всех 214 пациентов. Исследование подвижности АОС в сагиттальной плоскости выявило блокады АОС у 161 больного, исследование объема боковых наклонов АОС (варианты 1 и 2) выявило блокады у 144 пациентов, исследование ротации АОС выявило блокады у 46 пациентов, а исследование смещения АОС - у 154 больных. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что известные способы мануальной диагностики функционального блокирования АОС позволяют судить о наличии блока в каком-либо одном направлении (сгибание-разгибание, боковой наклон и т.д.), поэтому для выявления блокады сустава необходимо проведение всех четырех приемов. Предлагаемый способ позволяет выявить нарушение паттерна сложного движения в данном суставе, то есть при проведении одного приема выявляется нарушение подвижности АОС в разных плоскостях, что значительно сокращает время исследования.

Способ иллюстрируется следующим примером.

Больной М. 25 лет поступил в Нижегородский областной неврологический госпиталь ветеранов войн 13.12.2000 г. (медицинская карта стационарного больного 3776) с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу, усиливающиеся при ходьбе, наклонах, поворотах туловища. Боли усиливаются при физической нагрузке, носят тупой периодический характер. Из анамнеза выявлено, что боли в пояснице периодически беспокоят около года, при наклонах и поворотах туловища иррадиируют в левую ногу, усиливаются при физической нагрузке. Последнее обострение болей возникло остро 2 недель назад после физической нагрузки. Боли усиливаются при ходьбе, перемене положения тела. Не лечился. Постепенно боли в пояснице стали несколько уменьшаться, но появился дискомфорт в шее при движении головой. При объективном обследовании в неврологическом статусе выявлено ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника (при наклоне вперед не достает до пола 25 см), пассивные движения также ограничены в поясничном отделе позвоночника.

Определялись мышечно-тонические проявления в поясничном отделе позвоночника, пальпаторная болезненность паравертебральных точек поясничного отдела слева с иррадиацией болей в левую ногу. Симптомы натяжения нервных стволов отсутствуют. Изменения сухожильных рефлексов, чувствительных, тазовых и трофических нарушений не выявлено. Данные клинических анализов крови, мочи, электрокардиографии без отклонений от нормы. На рентгенограммах пояснично-крестцового и шейного отделов позвоночника в 2-х проекциях 19.12.2000 г. структура тел позвонков сохранена, высота дисков не снижена. Поставлен диагноз: вертеброгенная люмбоишалгия слева в стадии стихающего обострения, умеренно выраженный болевой синдром.

Больному назначен комплекс медикаментозного, физиотерапевтического лечения, мануальная терапия, лечебная физкультура. Мануальная терапия назначалась в виде курса из 5 процедур, каждый день. До и после процедуры мануальной терапии проводилась мануальная диагностика. В первый день при мануальной диагностике выявлено наличие следующих функциональных нарушений: симптом скрученного таза с блокадой левого крестцово-подвздошного сочленения, блок грудопоясничного и шейно-грудного переходов. АОС слева блокировано, что было определено вторым вариантом исследования объема боковых наклонов и описанным авторским способом. С помощью других приемов наличия блокады сочленения установить не удалось. После мануальной терапии были устранены описанные функциональные нарушения, в том числе и блокирование АОС (не выявлялось ни одним способом). На второй день была выявлена та же картина, как и в первый: устранение функциональной патологии после процедуры. На третий день блокады АОС не выявлено уже до мануальной коррекции, хотя симптомы на пояснично-крестцовом уровне еще сохранялись. Больной в это время отметил полное исчезновение дискомфорта в шее и боли в пояснице и левой ноге. К пятой процедуре наличия функциональной патологии суставов позвоночника не выявлено, мануальная терапия в этот день включала методики мобилизации суставов и релаксации мышц, манипуляции на суставах позвоночника уже не проводились. На следующий день больной выписан из стационара к труду с выздоровлением.

Предлагаемый способ может быть предложен к применению в лечебно-диагностическом процессе с целью объективного подтверждения диагноза, индивидуальной адаптации лечебно-реабилитационных мероприятий, для укорочения сроков диагностики, контроля эффективности лечения, а также в экспертных случаях для подтверждения диагноза.

Источники информации 1. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М.: ООО "МЕДпресс", 1998, с. 18-19, 66, 228-233.

2. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины - М.: Воениздат, 1992, с. 8-9, 28-37.

3. Левит К. , Захсе И., Янда В. Мануальная медицина / Пер. с нем. И.И. Скворцовой. - М.: Медицина, 1993, с. 44-45, 91-127, 148-154.

4. Ситель А.Б. Мануальная медицина - М.: Медицина, 1993, с. 20-21, 71-86.

5. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека - М.: Медицина, 1972, изд. 4-е, т. 1, с. 266-272.

6. Кругляков С.В. 100 приемов мануальной терапии - М.: Советский спорт, 1995, с. 41-57.

7. Мэйтленд Г. Д. Манипуляции на позвоночнике / Пер. с англ. В Абдулаева. - М.: ИПО "Полигран", 1992, с. 32-34.

Формула изобретения

Способ мануальной диагностики состояния позвоночника на уровне атлантоокципитального сочленения на основе установления характера и объема движения по результатам физиологической пробы, выполняемой посредством рук врача, расположенных соответствующим образом на поверхности анатомической зоны головы и шеи пациента, отличающийся тем, что в качестве анатомической зоны используют зону краниовертебрального перехода, при этом физиологическая проба включает выполнение поворотов головы пациента последовательно в правую и левую стороны с сохранением вертикального положения оси позвоночника при расположении одноименных пальцев рук врача на костных ориентирах, представляющих собой симметрично расположенные сосцевидные отростки затылочной кости в качестве первого костного ориентира, и находящуюся на оси симметрии заднюю дугу атланта в качестве второго костного ориентира, причем при правостороннем повороте палец правой руки врача расположен на правом сосцевидном отростке, а палец левой руки - на задней дуге атланта, при левостороннем повороте головы пациента положение рук врача меняется на зеркальное и в случае сближения пальцев по направлению друг к другу при повороте головы диагностируют нормальное состояние сочленения, при отсутствии сближения пальцев по направлению друг к другу диагностируют наличие функциональной блокады этого сочленения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8