Способ лечения хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для лечения хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у детей. Способ представляет собой комплексную медикаментозную терапию, включающую антибиотики, уросептики, инстилляции мочевого пузыря, мембраностабилизаторы, фитопрепараты, отличающийся тем, что антибиотикотерапию проводят 14-21 дней путем параллельных курсов лимфотропного и внутримышечного введения антибиотика, причем ежедневно 1/2 суточной дозы антибиотика вводят лимфотропно, однократно, а другую 1/2 суточной дозы - внутримышечно двукратно, при этом лимфотропное введение проводят подкожно, попеременно справа и слева в проекции круглой связки матки у девочек и семенного канатика у мальчиков, причем в этой проекции каждый раз вводят последовательно препарат, усиливающий ток лимфы, стимулятор микроциркуляции и затем сам антибиотик. Способ позволяет увеличить длительность ремиссии, уменьшить частоту рецидивов, эффективно купировать недержание мочи. 5 з.п.ф-лы, 1 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может использоваться для лечения хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у детей.

В последние 10-20 лет отмечается возрастание поражаемости детей заболеваниями органов мочевой системы, стоящих сейчас на втором месте после болезней органов дыхания. Так, по данным литературы в 80-х годах частота заболеваний органов мочевой системы составляла в среднем 29 на 1000 с колебаниями в различных регионах от 12 до 54 на 1000 детского населения (Игнатова М.С., 1989), а по данным А.А. Баранова (1997) за последние пять лет их частота возросла почти в 2 раза. Среди нефро- и уропатий основное место занимают микробно-воспалительные поражения мочевой системы. В структуре почечной патологии за 1988-1997 годы по данным Тушинской детской больницы г. Москвы (главный врач В. Ф. Смирнов), микробно-воспалительные заболевания мочевой системы составляют 75,6%, а по данным нефрологического отделения ДГБ 1 г. Нижнего Новгорода - 62 %.

Увеличивается и число детей, у которых процесс принимает многократно рецидивирующий характер, устойчив к проводимой традиционной терапии. У значительного числа этих детей на фоне воспалительного процесса мочевого пузыря развиваются расстройства мочеиспускания, дополнительно нарушающие социальную адаптацию детей и ухудшающие качество жизни (вплоть до установления инвалидности). Учитывая все вышеизложенное, представляется необходимым разработка нового подхода к лечению хронических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы.

За прототип изобретения взят общепринятый способ лечения хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, включающий курс антибиотиков (пенициллинового, цефалоспоринового, аминогликозидного ряда) парентерально (внутримышечно, в тяжелых случаях внутривенно) 7-10 дней, назначаемый исходя из результатов посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам либо при отсутствии высева из местных данных о наиболее частых возбудителях и их чувствительности к антибиотикам, затем per os длительные курсы уросептиков по схемам (до 6 мес), курсы мембраностабилизаторов (эссенциале, демифосфон, витамины Е, группы В) и иммуномодуляторов (метилурацил, нуклеинат натрия, настойка эхинацеи), фитотерапии (почечный чай, отвар брусничного листа, березовых почек, клюквенный морс и др.), местно при наличии по данным цистоскопии признаков хронического гранулярного цистита и отсутствии ПМР инсталляции мочевого пузыря с антибактериальными препаратами (диоксидин, канамицин) и прижигающими растворами (колларгол, нитрат серебра в возрастающих концентрациях от 1:5000 до 1:500) [1].

Однако лечение данной группы заболеваний с помощью вышеуказанного метода успешно лишь у одной трети больных, у остальных пациентов требуется проведение повторных курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов различного спектра действия [1], у ряда больных процесс несмотря на непрерывную антибактериальную и уросептическую терапию принимает непрерывно рецидивирующий характер. Кроме того, при введении антибактериальных препаратов внутримышечно либо внутривенно препараты распределяются по всем органам и тканям и вызывают значительную ксеногенную нагрузку на организм. Следует учитывать и тот факт, что залогом успешной элиминации патогенного агента является нормальный ток мочи, достижение которого в условиях воспалительной инфильтрации, отека и гипоэнергетического состояния нижних мочевыделительных путей (за счет нарушений микроциркуляции) затруднительно [5]. Длительность ремиссии при применении способа-прототипа у ряда больных (сочетанное поражение верхних и нижних мочевых путей на фоне аномалий развития почечной ткани (дисплазии), нарушения иннервации мочевого пузыря) не превышает 1-3 месяцев, при этом невозможна отмена уросептиков более чем на 2 недели. Недостаточная эффективность способа-прототипа проявляется также в том, что по окончании курса лечения частота недержания мочи у детей хотя и снижалась, но не более чем на 20% и поэтому оставалась в пределах 5-20 раз в день. Кроме того, у детей длительно (годы) наблюдались явления хронической интоксикации, снижение физического развития, цистоскопически - выраженные проявления цистита.

Целью предлагаемого изобретения является увеличение длительности ремиссии, уменьшение частоты рецидивов заболевания, более эффективное купирование недержания мочи, возможность отмены уросептиков, достижение ремиссии гранулярного цистита.

Поставленная цель в способе лечения хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у детей, включающем комплексную медикаментозную терапию (антибиотики, уросептики, инсталляции мочевого пузыря, мембраностабилизаторы, фитопрепараты), достигается тем, что антибиотикотерапито проводят в течение 14-21 дней путем параллельных курсов лимфотропного и внутримышечного введения антибиотика, причем ежедневно ¹/₂ суточной дозы антибиотика вводят лимфотропно, однократно, а другую ¹/₂ суточной дозы - внутримышечно двукратно, при этом лимфотропное введение проводят подкожно, попеременно справа и слева в проекции круглой связки матки у девочек и семенного канатика у мальчиков, причем в этой проекции каждый раз вводят последовательно проводник антибиотика (например, лидазу, гепарин, даларгин), стимулятор микроциркуляции (трентал) и затем сам антибиотик, подбор антибиотика осуществляют с учетом чувствительности выделенной флоры к антибиотику и отсутствия у антибиотика местно-раздражающего действия (например, гентамицин, клафоран, цефазолин), лидазу вводят в дозе 32 единицы на 2 мл 0,5 % раствора новокаина, гепарин в дозе 0,5 мл (2500 ЕД), трентал в дозе 2,5 мл (50 мг пентоксифиллина), даларгин в дозе 0,5 мг на 1 мл 0,5 % раствора новокаина.

Главной отличительной особенностью предлагаемого способа является проведение антибиотикотерапии двумя параллельными курсами и разработка методики лимфотропного курса. Лимфотропное введение лекарственных средств применялось рядом авторов, однако при других патологических процессах и с помощью технически трудных, малопригодных в детской практике и чреватых осложнениями методик. Так [6] и [7] применяли данный вид терапии при лечении острого деструктивного (апостематозного) пиелонефрита у взрослых, однако в первом случае препарат вводился через катетеризованный сосуд на стопе, во втором - через дренированный оперативным способом лимфоузел. [8] применял данный метод при лечении острого перитонита у детей, вводя препараты через забрюшинно установленный микроирригатор. Однако предложенные методы технически трудны в исполнении, требуют наличия квалифицированного микрохирурга, специальных катетеров, пригодных для катетеризации и дренирования лимфососудов, трудоемкого ухода и малопригодны в детской практике. [9, 10] предложили вводить препараты в заднюю поверхность голени, создавая венозный стаз для преимущественного всасывания препарата в лимфатическую систему. Однако данный метод не является в полной мере регионарным и чреват осложнениями в виде развития инфильтратов.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. В курс лечения включают антибиотикотерапию, которую проводят следующим образом: 14-21 дней путем параллельных курсов лимфотропного и внутримышечного введения антибиотика (подбор антибиотика осуществляют с учетом чувствительности выделенной флоры к антибиотику и отсутствия у антибиотика местно-раздражающего действия (например, гентамицин, клафоран, цефазолин), причем ежедневно ¹/₂ суточной дозы антибиотика вводят лимфотропно, однократно, а другую ¹/₂ суточной дозы - внутримышечно двукратно, при этом лимфотропное введение проводят подкожно, попеременно справа и слева в проекции круглой связки матки у девочек и семенного канатика у мальчиков, причем в этой проекции каждый раз вводят последовательно проводник антибиотика (например, лидазу, гепарин, даларгин), стимулятор микроциркуляции (трентал), лидазу вводят в дозе 32 единицы на 2 мл 0,5 % раствора новокаина, гепарин в дозе 0,5 мл (2500 ЕД), трентал в дозе 2,5 мл (50 мг пентоксифиллина), даларгин в дозе 0,5 мг на 1 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем в течение 6 месяцев проводилась уросептическая терапия по схеме: в течение 2 месяцев непрерывно уросептики в полной возрастной дозе по 2 недели каждого (фурагин, неграм, палин, грамурин, нитроксолин и т.д.), затем те же уросептики в разовой дозе на ночь по 1 месяцу каждый, параллельно мембраностабилизаторы 2 недели раз в квартал (при гипероксалурии) - демифосфон, пиридоксин, трентал per os, фитотерапию (почечный чай, отвар брусничного листа, березовых почек, клюквенный морс и др ), местно при хроническом гранулярном цистите и отсутствии ПМР инстилляции мочевого пузыря с антибактериальными препаратами (диоксидин, канамицин) и прижигающими растворами (колларгол, нитрат серебра в возрастающих концентрациях от 1:5000 до 1:500) 1 раз в квартал.

Метод лимфотропной антибактериальной терапии включает введение в подкожную клетчатку в проекции круглой связки матки у девочек и семенного канатика у мальчиков (являющихся зоной проекции паховых лимфоузлов, регионарных по отношению к мочевому пузырю, в почечную ткань лекарственные вещества проникают ретроградно по системе коллатералей между лимфоузлами паховыми, забрюшинными, околопочечными) попеременно справа и слева (учитывая, что хронический воспалительный процесс носит двусторонний характер, хотя в большинстве случаев более пораженной оказывается одна сторона) через иглу от одноразового шприца емкостью 5 мл (производства "Луер" либо аналогичного, выбор обуславливается доступностью) вначале (первый шприц) проводника - лидазы из расчета 32 единицы (вызывающей в такой дозировке по экспериментальным данным ряда авторов сужение лимфатических сосудов, увеличение частоты и амплитуды пульсации лимфангионов, ускорение лимфатического дренажа до 5,6 раз) на 2 мл 0,5% раствора новокаина (эффективно снижающем в данной концентрации болевые ощущения при манипуляции, при угнетении пульсации лимфангиона) либо при наличии аллергических реакций на лидазу - гепарина 0,5 мл (усиливает движение жидкости и низкомолекулярных препаратов в лимфатические капилляры, активирует тканевой фибринолизин и увеличивает доступность окружения для диффузии молекул, ускоряет лимфоток в 1,5 раза), затем через ту же иглу другим шприцом (для избежания взаимодействия лекарственных препаратов на стенке шприца) - трентал 2,5 мл (расширяет микрососуды, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, усиливает фибринолиз и уменьшает вязкость крови, улучшая микроциркуляцию), затем, через 2 минуты (перерыв необходим для всасывания введенных препаратов), через ту же иглу третьим шприцом (для избежания взаимодействия лекарственных препаратов на стенке шприца) - антибиотик (гентамицин, клафоран, цефазолин с учетом чувствительности выделенной флоры к антибиотикам) в ¹/₂ суточной дозировки (учитывая, что лимфотропное введение препарата приводит к длительному, до суток, сохранению введенного препарата в лимфатической системе в ингибирующей рост микроорганизмов концентрации) на 0,5% растворе новокаина. Введения продолжались 14-21 день (исходя из предположения, что микроорганизмы, переставая выделятся в экскретируемой моче, длительно персистируют в интерстициальной ткани почек и нижних мочевыводящих путей), параллельно оставшаяся доза антибиотика вводилась в другие часы (при лимфотропном введении в 12 дня - в 6 и 20 часов соответственно) внутримышечно, затем курсы уросептиков по общепринятым схемам, по показаниям применялись мембраностабилизаторы, инстилляции, фитотерапия, иммуномодуляторы не использовались (по данным Кузника Б.И. сама лимфотропная терапия способна активизировать регионарную иммунную защиту).

Предложенный метод позволяет осуществить прицельную доставку антибактериального препарата в органы мочевой системы (из подкожно-жировой клетчатки препарат всасывается в паховые лимфоузлы, а из них с ретроградным током лимфы по коллатералям проникает в стенку мочевого пузыря, мочевыводящих путей и в почки, создавая в интерстиции высокие концентрации), всасыванию препарата в лимфатическое, а не кровеносное русло способствуют проводники - лидаза, гепарин, усиливающие ток лимфы. Параллельно они совместно со средствами, улучшающими кровообращение, усиливают ток лимфы и крови в пораженном органе, способствуют разрешению застойных явлений в слизистой оболочке и межуточной ткани, увеличивают выведение продуктов патологического (в условиях воспаления) метаболизма, способствуют рассасыванию рубцовых и склеротических изменений и репарации слизистой оболочки мочевых путей, оказывая комплексное лечебное воздействие.

Примеры конкретного использования способа приведены в виде выписок из истории болезни.

Пример 1 Л.Д., 11 лет, ИБ 5567.

В течение 8 лет наблюдается по поводу хронического вторичного пиелонефрита, хронического гранулярного цистита, состояния после оперативного лечения ахалазии левого мочеточника в 1993 г. (антирефлюксная пластика по Грегуару).

Сопутствующий диагноз - диффузный нейродермит.

В феврале 1992 г. первая атака пиелонефрита с фебрильной температурой, выраженной лейкоцитурией, следовой протеинурией, в крови анемия нормохромная легкой степени тяжести, ускорение СОЭ до 26 мм/ч, в посеве мочи рост Клебсиеллы 100000000 к. о. е. , получала терапию: фуразолидон 0,2 г/сут 4 дня (отменен из-за развития диспепсии), фосфомицин 8 дней, бисептол-240 10 дней, нитроксолин 0,2 г/сут 5 дней (крапивница), клафоран 900000 /сут - лечение в течение 2 мес без эффекта, в анализах мочи сохранялась значительная лейкоцитурия, дома в течение 10 дней фурагин 0,15 г/сут, через месяц после выписки из стационара на фоне фурагина (повторный курс) нарастание лейкоцитурии до 381 тысячи по Нечипоренко, лечение в стационаре в мае-июне (гентамицин в/м, суспензия фосфомицина, 5-НОК, +мелипрамин, прозерин) и июле-августе (дезинтоксикационная капельная терапия, уназин в/м 1400 мг/сут 10 дней, гентамицин 5 дней, нолицин 800 мг/сут 10 дней, иммуноглобулин в/м 3), в октябре 1992 года устанавливается диагноз туберкулезного папиллита левой почки, БК +, В дальнейшем после специфического противотуберкулезного лечения БК стойко "-", данных за активацию туберкулезного процесса нет. В октябре 1993 г. выполнено оперативное лечение левостороннего рефлюкса 3 степени.

Неспецифический воспалительный процесс приобрел непрерывно рецидивирующий характер (2-3 обострения ежегодно), в амбулаторных анализах мочи лейкоцитурия от 3-5 до сплошь в поле зрения, получала амбулаторно фурагин, фау-пеницилин, гентамицин, фитотерапию.

Госпитализировалась в мае 1997 г. - (гентамицин, линкомицин, неграм, фурагин, актовегин, кавинтон, витаминотерапия). В марте 1998 г., - лейкоцитурия, боли в спине, стафилококк эпидермальный 5 млн к.о.е. - внутривенная капельная дезинтоксикация, в/м фортум 10 дней, бисептол, инстилляции с канамицином 5, с серебра нитратом 5. В апреле 1998 г. - в моче фекальный стрептококк - нетромицин в/м, грамурин, неграм, инстилляции с нитратом серебра. В декабре 1998 г. - вялость, лейкоцитурия, 5 млн. Е.сoli, - в/м карбенициллин, амикин, внутрь фурагин, липостабил, инстилляции с серебром. Учитывая тяжесть течения процесса, наличие социальной дезадаптации ввиду энуреза и энкопреза девочке установлена инвалидность.

При поступлении в октябре 1999 г. состояние по заболеванию тяжелое, симптомы хронической интоксикации (пониженный аппетит, бледность кожи, периорбитальный цианоз), выраженные нарушения мочеиспускания (мочится 2-4 раза в день большими объемами, на этом фоне неудержание мочи малыми порциями - 2 смены белья в день, чувство позыва на мочеиспускание отсутствует, редкий энурез, уродинамически - гипорефлексия мочевого пузыря), в анализах мочи - умеренная лейкоцитурия, выделена методом посева Е.сoli в титре 1 млн к.о.е.

В пробе Зимницкого уд. вес 1010-1021.

На УЗИ почек - гипоплазия левой почки, при внутривенной урографии (от января 2000 г.) - отмечается деформация чашечно-лоханочного комплекса слева, патологическая подвижность правой почки, незаращение дужки L5.

На цистоскопии - слизистая бледно-розовая, усеяна множеством гранул, в просвете плавают хлопья фибрина.

Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит, на фоне гипоплазии (?) левой почки, стадия обострения, без нарушения функции почек.

Хронический гранулярный цистит, стадия обострения.

Гипорефлекторный мочевой пузырь. Энкопрез.

Диффузный нейродермит, стадия обострения.

Проведен курс эндолимфатической терапии 24, включая гепарин 0,4 мл, трентал 2,5 мл, новокаин 2,0 мл 0,25% раствора, гентамицин по 60 мг 6, а затем клафоран 18 по 500 мг с последующим переходом на уросептики. Параллельно антибиотики вводились внутримышечно до суточной дозы гентамицин (4 мг/кг), клафоран (60 мг/кг). Па фоне лечения нормализовались показатели мочи, купировалось недержание мочи.

В катамнезе через 11 месяцев при плановой госпитализации: состояние средней степени тяжести по заболеванию, симптомы хронической интоксикации выражены меньше, мочу днем и ночью удерживает, режим принудительных мочеиспускании (каждые 2 часа), уродинамически умеренное повышение скоростных показателей при большом объеме мочи, при контрольной цистоскопии остаточной мочи нет, слизистая бледно-розовая, в области дна 1-2 гранулы в стадии обратного развития.

Диагноз на момент выписки: хронический вторичный пиелонефрит, на фоне гипоплазии (? ) левой почки, стадия неполной клинико-лабораторной ремиссии, без нарушения функции почек.

Хронический гранулярный цистит, стадия ремиссии.

Гипорефлекторный мочевой пузырь.

Диффузный нейродермит, стадия ремиссии.

Пример 2 Больная С. П., 7 лет.

Наблюдается в нефрологическом отделении ДГБ 1 в течение 5 лет по поводу хронического вторичного пиелонефрита на фоне гипоплазии правой почки с дисплазией, непрерывно ренидивирующего течения, хронического гранулярного цистита, гиперрефлекторного мочевого пузыря с дневным и ночным недержанием мочи, энкопреза.

Неоднократно получала курсы антибиотиков пенициллинового, цефалоспоринового, аминогликозидного ряда, непрерывную поддерживающую терапию уросептиками, фитопрепараты, мембраностабилизаторы, инсталляции мочевого пузыря с антибиотиками и прижигающими веществами. Отмечалось упорное сохранение мочевого синдрома (лейкоцитурия, бактериурия), высев из мочи различных штаммов микроорганизмов, в том числе синегнойной палочки, дневное (до 5 раз в день) недержание мочи, еженочный энурез, мочеиспускание малыми порциями до 20 раз в день, в процессе динамического наблюдения было выявлено уменьшение в размерах правой почки.

Учитывая неэффективность традиционной терапии, больной были проведены повторные курсы лимфотропной терапии: февраль 1999 г. - в течение 10 дней лидаза, трентал, нетромицин лимфогенно, затем 9 дней лидаза, трентал, клафоран, введение отменено ввиду развития аллергической реакции в виде крапивницы, август 1999 г. - в течение 9 дней гепарин, новокаин, цефантрал лимфогенно, октябрь 1999 г. - 21 день лимфотропной терапии цефантралом, при этом 10 дней совместно с гепарином, тренталом, а последующие 10 дней гепарин был заменен на даларгин, при этом в последнюю госпитализацию у больной при нормальных общих анализах мочи выделялась синегнойная палочка.

В катамнезе через год - отмечается ремиссия по хроническому пиелонефриту и циститу (нормальные анализы мочи, стерильные посевы, значительное улучшение цистоскопически - на слизистой мочевого пузыря отмечаются единичные гранулы в зоне шейки, других изменений нет), недержание мочи сразу по окончании последнего курса не отмечалось, в настоящее время возобновилось после начала занятий в первом классе школы (девочка не усваивает школьную программу, IQ=80) 12 эпизода днем и 3-4 эпизода энуреза в неделю.

Данный метод лечения был применен у 7 больных, у одной больной - дважды и у одной - трижды, всего 9 курсов. В катамнезе положительные результаты прослежены у 4 больных, непосредственный положительный эффект (купирование воспалительного процесса и расстройств мочеиспускания) отмечался у всех.

Источники информации 1. Коровина И.А., Захарова И.П., Мумладзе Э.Б., Заплатников А.Л. Антибактериальная терапия инфекций мочевой системы у детей. (Руководство для врачей). - Москва, 1998.

2. Маркова И.В., Неженцев MB., Папаян А.В. Лечение заболеваний почек у детей. - СПб, 1994. - 400 с.

3. Пугачев А.Г., Ешмухабетов С.Н. Хронический цистит у детей. - Алма-Ата, 1983 г. - 152 с.

4. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство. - СПб: Специальная литература, 1997. - 414 с.

5. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина, 1989 г. - 384 с.

6. Долгий М.Р., Слуцкий И.М., Левицкий Э.Р. с соавт. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении острого пиелонефрита. Урология и нефрология, 1987 г., 5, с. 11-15.

7. Ухаль М. И., Лунев Р.А., Петровский Ю.Б. Послеоперационная эндолимфатическая антибиотикотерапия у урологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями. Урология и нефрология, 1990 г., 4, с. 17-20.

8. Султанбаев Т.Ж., Левин Ю.М., Дженалаев Б.К. Лимфотропная антибактериальная терапия и стимуляция лимфатического дренажа в комплексном лечении перитонита у детей. Клиническая хирургия, 1988, 6, с. 43-45.

9. Левин Ю.М., Буянов В.М., Данилов К.Ю. с соавт. Лимфотропная антибиотикотерапия. Хирургия, 1987, 1.

10. Ганиева М. Ш., Эффективность непрямой лимфатической антибиотикотерапии при остром пиелонефрите у детей, дисс. канд. мед. наук, 1993.

Формула изобретения

1. Способ лечения хронических заболеваний мочевыводящих путей у детей путем комплексной медикаментозной терапии, включающей антибиотики, уросептики, инстилляции мочевого пузыря, мембраностабилизаторы, фитопрепараты, отличающийся тем, что антибиотикотерапию проводят 14-21 дней путем параллельных курсов лимфотропного и внутримышечного введения антибиотика, причем ежедневно 1/2 суточной дозы антибиотика вводят лимфотропно, однократно, а другую 1/2 суточной дозы - внутримышечно двукратно, при этом лимфотропное введение проводят подкожно, попеременно справа и слева в проекции круглой связки матки у девочек и семенного канатика у мальчиков, причем в этой проекции каждый раз вводят последовательно препарат, усиливающий ток лимфы, стимулятор микроциркуляции и затем сам антибиотик.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что препарат, усиливающий ток лимфы, выбирают из лидазы, гепарина, даларгина.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что стимулятором микроциркуляции является трентал.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что подбор антибиотика осуществляют с учетом чувствительности выделенной флоры к антибиотику и отсутствия у антибиотика местно-раздражающего действия.

5. Способ по п.4, отличающийся тем, что антибиотик выбирают из гентамицина, клафорана, цефазолина.

6. Способ по п.2, отличающийся тем, что лидазу вводят в дозе 32 единицы на 2 мл 0,5% раствора новокаина, гепарин в дозе 0,5 мл (2500 ЕД), трентал в дозе 2,5 мл (50 мг пентоксифиллина), даларгин в дозе 0,5 мг на 1 мл 0,5% раствора новокаина.

РИСУНКИ

Рисунок 1