Способ лечения больных с хроническим поражением спинного мозга

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения больных с хроническим поражением спинного мозга. Проводят эпидуральную электростимуляцию поясничного утолщения спинного мозга с эффектом координированных локомоторных движений, вызываемых при облегченном положении больного, лежащего на спине или на боку с подвешенными на балканских рамах ногами. При этом пациенты осуществляют процедуры самостоятельно с помощью имплантированной на постоянной основе системы для хронической стимуляции, включающей пару проволочных электродов, установленных на уровне Тh12-L1 позвонков, соединенных с погружной частью стимулятора - приемником, имплантированным в переднюю брюшную стенку, и наружно расположенный передатчик, который связан индуктивной связью с приемником. Стимуляцию осуществляют импульсами тока прямоугольной формы длительностью 0,5-1 мс, амплитудой 0,1-7 мА, с индивидуально подобранной частотой в диапазоне 2-100 Гц, обеспечивающей координированный "шагательный" характер вызванных электростимуляцией движений ног. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с хроническим поражением спинного мозга.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, нейрохирургии и реабилитологии, и может быть использовано в лечении больных с хроническим поражением спинного мозга невоспалительного характера.

Развитие имплантационных технологий привело к созданию стимуляторов, имплантируемых подкожно, в том числе отечественного имплантируемого электростимулятора глубоких структур мозга Нейроэлект ИЭГСМ ПБ4.000, предназначенного для хронической электростимуляции различных областей спинного и головного мозга. Имплантация стимулятора на постоянной основе или на продолжительный срок позволяет больному после подбора режимов стимуляции проводить лечебные процедуры самостоятельно в домашних условиях. Однако до настоящего времени хроническая эпидуральная электростимуляция использовалась только с антиспастической и анталгической целью [1, 2].

Разработан способ лечения больных с последствиями повреждения спинного мозга [3], заключающийся в эпидуральной, а затем накожной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга с эффектом вызова координированных "шагательных" движений обеих ног. Недостатками стимуляции через чрезкожно выведенные электроды являются опасность инфицирования, необходимость постоянного контроля состояния кожных покровов и длительное нахождение больного в стационаре.

Задачей предлагаемого способа является восстановление двигательных функций нижних конечностей либо компенсация вынужденной гиподинамии у больных с хроническим поражением спинного мозга, вызванным заболеванием или повреждением позвоночника.

Решение задачи достигается путем ежедневных процедур электростимуляции локомоторной зоны поясничного утолщения спинного мозга, осуществляемых больным самостоятельно или с помощью родственников, с двигательным эффектом в виде координированных "шагательных" движений ног. Электростимуляция осуществляется через пару проволочных электродов, имплантированных на постоянной основе в заднее эпидуральное пространство на уровень поясничного утолщения спинного мозга и соединенных коннектором с погружной частью стимулятора (приемник), имплантированного подкожно на переднюю брюшную стенку. Связь между погружной и накожной частями стимулятора Нейроэлект ИЭГСМ ПБ4.000 осуществляется индукционно. Для вызова локомоторной активности параметры электростимуляции подбирают индивидуально в диапазоне частот 2-100 Гц амплитудой 0,1-7 мА, длительностью 0,5-1 мс, импульсами тока прямоугольной формы, при положении больного на спине или на боку с подвешенными на балканских рамах полусогнутыми ногами.

Способ позволяет парализованным больным самостоятельно вызывать координированные шагательные движения ног для компенсации вынужденной гиподинамии и восстанавления способности к ходьбе. Эффект достигается за счет активизации и тренировки спинальных локомоторных генераторов.

Способ осуществляют следующим образом.

Методика постановки стимулятора. В стерильных условиях под местной анестезией из раздельных проколов на уровне межостного промежутка L2-3 через иглу Thouhy пункционно эпидурально устанавливают два электрода таким образом, что их рабочие концы расположены заведомо выше уровня поясничного утолщения. Под рентгенологическим контролем определяют зону стояния электродов, определяют их удаленность от предполагаемой "локомоторной зоны" (уровень тел позвонков T12-L1), после чего электроды подтягивают на рассчитанную величину. Через временный коннектор электроды подключают к наружному стимулятору и производят пробную стимуляцию. Правильность стояния электродов подтверждают наличием вызванных ответов мышц-сгибателей и разгибателей бедра и голени при стимуляции частотой 2 Гц. Затем в диапазоне частот 2-100 Гц при амплитуде стимулов от 0,1 до 7 мА с длительностью стимула 0,5-1 мс осуществляют подбор параметров стимуляции, эффективных для вызова координированных "шагательных" движений ног. Критериями координированного двигательного ответа являются противоположная направленность движений в одноименных суставах правой и левой ноги или движения более чем в двух суставах одной ноги. Проводником троакарного типа через микроразрезы формируют подкожный канал по боковой поверхности брюшной стенки, в который погружают электроды, соединенные с постоянным коннектором. К последнему присоединяют имплантируемый стимулятор, погруженный в предварительно подготовленный карман в подкожно-жировой клетчатке передней поверхности живота. Кожные раны в области разрезов (над электродами, коннектором, стимулятором) ушивают наглухо.

Процедура стимулягции. Процедуру ЭССМ проводят при положении пациента лежа на спине с подвешенными на двух балканских рамах полусогнутыми ногами. Включение стимулятора и корректировку заранее подобранных параметров стимуляции пациент производит самостоятельно или с помощью родственников. "Шагание" ног начинается одновременно с началом электростимуляции или через 8-10 мин после ее начала. Рекомендуемая продолжительность процедур от 40 до 180 мин в день в зависимости от возраста и состояния пациента с обязательным контролем переносимости нагрузок по частоте сердечных сокращений и артериальному давлению.

Двигательный эффект в виде "шагательных" движений ног достигается за счет активизации спинальных локомоторных генераторов, находящихся в поясничном утолщении спинного мозга. Регулярное проведение процедур предотвращает развитие дистрофических процессов в спинном мозге и мышцах ног и имеет тренирующий эффект. Электростимуляционные воздействия на спинной мозг и вызываемая ими интенсивная двигательная активность могут способствовать восстановлению утраченных в результате заболевания или травмы связей между спинным и головным мозгом, вплоть до восстановления самостоятельной ходьбы.

Предлагаемый способ может быть использован в лечении миелопатий, вызванных туберкулезным и неспецифическим спондилитом, пороками развития, деформациями или нестабильностью позвоночника, сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга. Особенно рекомендуется в тяжелых случаях, требующих продолжительной электростимуляции, превышающей сроки реабилитационного лечения больного в стационаре, а также для хронически парализованных пациентов с целью предотвращения дистрофических изменений спинного мозга и мышц и компенсации вынужденной гиподинамии.

Пример. Больной П.А. в возрасте 11 лет был оперирован по поводу фиброзной дисплазии тел позвонков Th 2-4, осложнившейся сдавлением спинного мозга и картиной нижней спастической параплегии - проводилась задняя декомпрессионная ляминэктомия с частичной резекцией патологических тел позвонков. После операции отмечен полный регресс неврологических нарушений, однако в течение года произошло резкое нарастание кифотической деформации, сопровождавшееся повторным развитием параплегии. В возрасте 13 лет в условиях специализированной вертебрологической клиники оперирован повторно - проведена передняя реконструкция позвоночника с передней костно-пластической фиксацией. Дополнительно выполнена задняя инструментальная фиксация позвоночника двумя контракторами и задняя костно-пластическая фиксация, в результате чего достигнута передняя декомпрессия спинного мозга, значительное уменьшение кифотической деформации и обеспечена стабильность позвоночника, однако изменений в неврологическом статусе не наступило.

Впервые поступил в нашу клинику в возрасте 14 лет с диагнозом: последствия фиброзной дисплазии Th2-Th4 позвонков. Состояние после повторных оперативных вмешательств (резекции позвонков и удаления экстрадурального компонента опухоли) с фиксацей позвоночника двумя контракторами. Нижняя спастическая параплегия (тип А по Frankel). Нарушение функции тазовых органов по типу недержания. Давность параплегии к моменту поступления - 2 года. При осмотре невропатолога - клиника поперечного поражения спинного мозга с уровня D3. При нейрофизиологическом обследовании: при магнитно-импульсной транскраниальной стимуляции - отсутствие ответа мышц нижних конечностей; отсутствие сомато-сенсорных вызванных потенциалов на стимуляцию n.tibialis. Н-рефлекс с обеих сторон сохранен, амплитуда повышена, отсутствие реакции на аудиораздражение и прием Ендрасика. Данные расценены как свидетельствующие о функционально полном поражении проводящих путей спинного мозга при сохранности моторных ядер поясничного утолщения.

Начата комплексная реабилитационная терапия, включавшая эпидуральную стимуляцию спинного мозга с пункционной установкой электрода на уровне L1, лечебную гимнастику и медикаментозную сосудорасширяющую терапию. При проведении стимуляционных процедур в режиме непрерывной ритмической стимуляции частотами 3-10 Гц и 30-60 Гц получены поочередные шагательные движения ног, позднее сходный двигательный эффект был получен при накожной ЭССМ. Длительность курса реабилитационных мероприятий 5 мес, в том числе эпидуральной электростимуляции 3 мес. Повторные курсы реабилитационной терапии (всего 5, в том числе 3 курса эпидуральной стимуляции и 2 - накожной) продолжительностью по 2-3 месяца проводились ежегодно. Медленная положительная динамика в неврологическом и реабилитационном статусе наблюдалась после каждого курса. К настоящему времени сформированы способность к длительному удержанию мочи, самостоятельное порционное мочеиспускание и регулярная самостоятельная дефекация. Снижение уровня расстройств поверхностной чувствительности на 6 сегментов, в ногах - мозаичная слабо дифференцированная чувствительность, восстановление глубокой чувствительности по тазобедренные суставы включительно. Мышечный тонус в мышцах ног в покое несколько снижен, в утренние часы и при изменении положения тела повышен с высокой клонической активностью. Пролежней и мышечных атрофий нет. При неврологическом тестировании движений либо напряжений мышц ног не выявлено, в то же время пациент уверенно передвигается на четвереньках и на коленях с дополнительной опорой. После процедуры ЭССМ пациент стоит с дополнительной опорой на ходунки, способен к непродолжительной ходьбе с дополнительной опорой. При нейрофизиологическом исследовании выявлено восстановление супра- и проприоспинальных влияний на моторные ядра поясничного утолщения без восстановления кортико-спинального тракта. На основании миографических регистраций при тетрапедальной и вертикальной ходьбе пациент расценен как тип С по Frankel, несмотря на клинически сохраняющуюся параплегию.

С целью проведения хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга произведена постановка системы "Нейроэлект" с предварительно заданными индивидуальными параметрами стимуляции (частота 3-12 Гц, амплитуда 3-5 мА, длительность стимула 0,5 мс). Поочередные движения обеих ног, напоминающие бег трусцой, с движениями в тазобедренных, коленных и плюснефаланговых суставах с частотой около 3 Гц начинались после 8-10 мин стимуляции и продолжались до ее окончания. Продолжительность процедуры ЭССМ составляла около 40 мин. В ходе стимуляции наблюдались выраженные вегетативные реакции: покраснение лица, обильное потоотделение, увеличение частоты пульса и артериального давления (ЧСС от 60 до 90-110/сек, АД от 115/70 до 125/80) с восстановлением в течение 5-8 мин по окончании процедуры. Состояние после стимуляции пациент расценивал как умеренное утомление после физической нагрузки.

Во время ЭС пациент не мог стоять или идти даже при вертикальной поддержке в парашютной системе, однако непосредственно после ЭС был способен ограниченное время (40-45 мин) стоять и ходить (75-100 м) с дополнительной опорой на ходунки, без фиксации коленных суставов После окончания курса лечения в клинике аналогичные процедуры продолжены в домашних условиях.

Стимуляционный комплект включал одноканальные электроды проволочного типа с цилиндрическими концевыми рабочими поверхностями, временный и постоянный коннекторы, имплантируемый и наружный стимуляторы, проводник троакарного типа и протягивающее устройство (Нейроэлект ИЭГСМ ПБ4.000, разработка НИИФОИ).

Источники информации 1. Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии //Сборник научных трудов. - Саратов. - 1998. - 192 с.

2. Spinal Cord Stimulation: an innovative method in the treatment/ Ed. S.Horsch, L.Claeys, Darmstadt. - 1994. - p.198.

3. Патент РФ 2130326, А 61 N 1/18, 1/32, 1/36. Способ лечения больных с поражением спинного мозга. /Шапков Ю.Т., Шапкова Е.Ю., Мушкин А.Ю. //Бюл. 14 от 20.05.1999.

Формула изобретения

Способ лечения больных с хроническим поражением спинного мозга, включающий эпидуральную электростимуляцию поясничного утолщения спинного мозга с эффектом координированных локомоторных движений, вызываемых при облегченном положении больного, лежащего на спине или на боку с подвешенными на балканских рамах ногами, отличающийся тем, что пациенты осуществляют процедуры самостоятельно с помощью имплантированной на постоянной основе системы для хронической стимуляции, включающей пару проволочных электродов, установленных на уровне Тh12-L1 позвонков, соединенных с погружной частью стимулятора приемником, имплантированным на переднюю брюшную стенку, и наружно расположенный передатчик, который связан индуктивной связью с приемником, а стимуляцию осуществляют импульсами тока прямоугольной формы длительностью 0,5-1 мс, амплитудой 0,1-7 мА, с индивидуально подобранной частотой в диапазоне 2-100 Гц, обеспечивающей координированный "шагательный" характер вызванных электростимуляцией движений ног.