Способ экстракорпоральной гемокоррекции при послеоперационной полиорганной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита высокой степени активности

 

Изобретение относится к медицине, к эфферентной терапии, и может быть использовано для экстракорпоральной гемокоррекции при послеоперационной полиорганной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита высокой степени активности. В раннем послеоперационном периоде проводят постоянную вено-венозную гемофильтрацию в низкопоточном режиме, на 3-5-е сутки от начала гемофильтрации процедуру временно приостанавливают и проводят плазмофильтрацию в щадящем режиме, затем продолжают процедуру гемофильтрации до стабильной регрессии полиорганной недостаточности. Данное изобретение позволяет эффективно купировать полиорганную недостаточность и предупреждать рецидивы инфекционного эндокардита исходно высокой степени активности у больных с инфекционным эндокардитом высокой степени активности.

Изобретение относится к медицине, а именно к эфферентной терапии, и может использоваться для лечения полиорганной недостаточности (ПОН) у больных с инфекционно-септическими процессами.

Известны следующие методики экстракорпоральной гемокоррекции при полиорганной недостаточности: 1. Гемофильтрация. Заключается в том, что кровь пациента, содержащую токсические субстанции, фильтруют через полупроницаемую мембрану гемофильтра и удаленную жидкость замещают сбалансированным полиионным раствором (1).

2. Плазмаферез (дискретный или плазмофильтрация). Заключается в том, что из крови пациента удаляют цельную плазму (в зависимости от способа путем центрифугирования или путем фильтрации через мембрану плазмофильтра) и замещают донорской плазмой и плазмозамещающими растворами (2).

Обе процедуры обладают следующими недостатками: 1. При гемофильтрации из крови пациента элиминируют только низко- и среднемолекулярные токсины и практически не удаляются вещества с высоким молекулярным весом, поддерживающие инфекционный процесс.

2. При плазмаферезе степень элиминации низко- и среднемолекулярных токсинов невысокая по сравнению с гемофильтрацией.

Целью изобретения является повышение эффективности детоксикации при полиорганной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита высокой степени активности. Предлагаемый способ объединяет детоксикационные свойства гемофильтрации и иммуномодулирующие свойства плазмафереза путем последовательного их выполнения в определенные сроки лечения. Он позволяет эффективно элиминировать из крови патента широкий спектр патологических субстанций, накапливающихся при полиорганной недостаточности на фоне инфекционно-септических процессов.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с полиорганной недостаточностью, развившейся на фоне текущего инфекционно-септического процесса, проводят постоянную вено-венозную гемофильтрацию в низкопоточном режиме (скорость кровотока 120-200 мл/мин, скорость потока диализирующего раствора 1-1,5 л/час). В 3-5-е сутки лечения проводят сеанс плазмафереза методом мембранной плазмофильтрации, приостановив гемофильтрацию на время проведения этого сеанса. Плазмофильтрацию проводят в щадящем режиме (скорость кровотока 50-60 мл/мин). Эвакуируют 0,5-1,0 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и замещают равноценным количеством донорской плазмы. Затем продолжают процедуру гемофильтрации в указанном выше режиме до стабильной регрессии полиорганной недостаточности.

Пример 1. Больной Т., 47 лет, ИБ 4039. Клинический диагноз: Инфекционный эндокардит 2 степени активности, комбинированный трехклапанный порок (аортального, митрального и трехстворчатого клапанов). НК2Б. Операция протезирования митрального и аортального клапанов, пластики трехстворчатого клапана. В условиях искусственного кровообращения (210 мин). Интраоперационная находка: подклапанные кальцинаты. Со вторых суток развитие полиорганной недостаточности. Температура субфебрильная, потливость. АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 86/мин, ЧД - 18-24/мин. Рентгенологически: умеренный застой в легких. Лабораторные анализы: Л - 23; Ю - 2; П - 22; С - 72; Лф - 2; М - 2; СОЭ - 40 мм/час, билирубин - 25 мкмоль/л, мочевина - 18 ммоль/л, уровень молекул средней массы - 2,0 у.е. С 3 по 5-е сутки проводилась вено-венозная гемофильтрация с замещением 95% общей жидкости организма и положительным эффектом. Полиорганная недостаточность купирована полностью, переведен в общее отделение. В дальнейшем - упорная лихорадка в течение 3 недель, при обследовании расцененная как тяжелое обострение инфекционного эндокардита.

Пример 2: Больной Т., 45 лет, ИБ 3569. Клинический диагноз: Инфекционный эндокардит 2-3 степени активности, сочетанный аортальный порок. НК2Б. Операция протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения (163 мин). Интраоперационная находка: абсцесс, массивный кальциноз. В раннем послеоперационном периоде - развитие полиорганной недостаточности: сердечная, дыхательная, почечная. Температура субфебрильная. Инфузия допамина 5-7 мкг/кг/мин. ЧСС - 86, АД - 115/60 мм рт.ст., ЧД - 32/мин. Рентгенография грудной клетки: интерстициальный отек легких. Лабораторные анализы: Л - 19,6; П - 11; С - 74; Лф - 10; М - 5. Биохимические анализы: мочевина - 29 ммоль/л; уровень молекул средней массы - 1,1 у.е.

Иммунограмма: депрессия клеточного звена. Интраоперационный посев с удаленного клапана: белый стафилококк. На 3-5-е сутки послеоперационного периода проводилась вено-венозная гемофильтрация с замещением 250% общей жидкости организма. Полностью купирована почечная недостаточность с нормализацией уровня мочевины и молекул средней массы, улучшилась водовыделительная функция почек. В дальнейшем течении послеоперационного периода упорный фебрилитет. Ультразвуковое исследование сердца: повторные вегетации. Клинически - протезный эндокардит. Больной через 4 месяца оперирован повторно.

Таким образом, у обоих больных вено-венозная гемофильтрация полностью купировала полиорганную недостаточность, но не влияла на течение активного инфекционного эндокардита, приведшего к тяжелому обострению и необходимости повторной операции.

Пример 3. Больная П., 49 лет, ИБ 1460. Клинический диагноз: Инфекционный эндокардит, акт 2-3 ст. Митральный стеноз 4 ст., тромбоз предсердия. Инфаркт-пневмония. НК2Б. Операция протезирования митрального клапана и тромбэктомия из левого предсердия в условиях искусственного кровообращения длительностью 102 мин. Интраоперационная находка: абсцесс тромба. На 3-и сутки послеоперационного периода развились клинические симптомы септического шока: температура 37,8; АД - 80/60 мм рт.ст. при постоянной инфузии допамина 20 мкг/кг/мин; ЧСС - 100/мин. Рентгенография грудной клетки: выраженный застой. Лабораторные анализы: лейкоциты - 25 800; Ю - 6; П - 18; С - 71; Лф - 5; М - 0; СОЭ 35 мм/час; токсическая зернистость нейтрофилов; били-рубин - 45 мкм/л; мочевина - 24 ммоль/л; уровень молекул средней массы - 0,68 о.е. Бактериальный посев крови: золотистый стафилококк. На 3-и сутки послеоперационного периода проводилась постоянная вено-венозная гемофильтрация с замещением 200% общей жидкости организма, на 5-е сутки - плазмофильтрация с замещением 56% ОЦП. Состояние улучшилось: после гемофильтрации купированы проявления почечной и печеночной недостаточности; доза инотропной поддержки уменьшилась в 2,2 раза (9 мкг/кг/мин). После плазмофильтрации переведена на самостоятельное дыхание, стойкая нормализация температуры, доза допамина уменьшена до 4 мкг/кг/мин. По данным рентгенограммы грудной клетки и общего анализа крови положительная динамика. Через 3-е суток больная переведена в общее отделение. Дальнейшее течение п/о периода без особенностей.

Пример 4. Больной В., 22 г., ИБ 4269. Клинический диагноз: Первичный септический эндокардит 2-й степени активности. Недостаточность аортального и митрального клапанов. НК2Б. Операция протезирования митрального и аортального клапанов, пластики трехстворчатого клапана в условиях искусственного кровообращения (160 мин). Интраоперационная находка: массивные вегетации на аортальном и митральном клапане. На 2-е сутки послеоперационного периода клинические симптомы септического шока: фебрильная температура, профузный пот, потребность в постоянной инотропной поддержке (допамин 5-7 мкг/кг/мин). АД - 110/70 мм рт.ст.; ЧСС - 96; ЧД - 24-26/мин; олигурия без ответа на введение фуросемида в больших дозах. На рентгенограмме грудной клетки застой в легких, снижение пневматизации в нижних долях. Лабораторные анализы: лейкоциты - 16,8; П - 13; С - 76; Лф - 5; М - 6; СОЭ - 6 мм/час; токсическая зернистость нейтрофилов. Коагулограмма: тромбоцитопения - 100 000/мл, признаки ДВС-синдрома 2-3 ст. Иммунограмма: глубокий дефицит клеточного звена, в основном, за счет Т-хелперной субпопуляции. Билирубин - 64 мкм/мл, мочевина - 33 ммоль/л, уровень молекул средней массы - 1,2 о.е. Со 2-х суток послеоперационного периода проводилась постоянная вено-венозная гемодиафильтрация - на 4-е сутки плазмофильтрация с замещением 50% объема циркулирующей плазмы, после чего еще 1 сутки продолжалась гемодиафильтрация. После гемодиафильтрации купированы проявления печеночной и почечной недостаточности; восстановился диурез, отменен допамин. АД - 130/90, ЧСС - 80/мин, ЧД - 20/мин. На рентгенограмме исчез застой в легких. После плазмофильтрации наступила нормализация температуры, а в анализе крови - снижение лейкоцитоза. Через 2 суток переведен в общее отделение. В дальнейшем течении послеоперационного периода - только кратковременные и минимальные проявления септического эндокардита.

Таким образом, у обоих больных с исходным септическим эндокардитом высокой степени активности, послеоперационным септическим шоком, осложненным полиорганной недостаточностью, сочетанное применение вено-венозной гемофильтрации и раннего плазмафереза не только купировало проявления полиорганной недостаточности, но также смягчило клиническое течение тяжелого инфекционно-септический процесса и предупредило его фатальные последствия.

Предлагаемый способ позволяет эффективно купировать полиорганную недостаточность и предупреждать рецидивы инфекционного эндокардита исходно высокой степени активности у больных с инфекционным эндокардитом высокой степени активности.

Литература 1. Bellomo R. Continuous hemofiltation as blood purification in sepsis. 1995 New Horizons 3:732-737.

2. Reeves J.H., Butt W.W., Shann F. еt al. Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. //Crit. Care Med. - .27. - p.2096-2104.

Формула изобретения

Способ экстракорпоральной гемокоррекции при послеоперационной полиорганной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита высокой степени активности, включающий проведение гемофильтрации и плазмафереза, отличающийся тем, что больным в раннем послеоперационном периоде проводят постоянную вено-венозную гемофильтрацию в низкопоточном режиме, на 3-5-е сутки от начала гемофильтрации процедуру временно приостанавливают и проводят плазмофильтрацию в щадящем режиме, затем продолжают процедуру гемофильтрации до стабильной регрессии полиорганной недостаточности.