Способ лечения больных раком вульвы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении рака вульвы. Проводят сочетанную лучевую терапию, включающую дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования излучением высокой энергии с последующей внутритканевой гамма-терапией с применением источников ионизирующего излучения. При дистанционной лучевой терапии воздействуют пучком электронов по схеме динамического фракционирования дозы по расщепленному курсу - разовая очаговая доза составляет 3-4 Гр, ее дробят на 2 фракции по 1,5-2 Гр через 5-6 ч. Внутритканевую гамма-терапию проводят по схеме фракционирования дозы с помощью источников ионизирующего излучения высокой активности, размещаемых в гибких внутритканевых неактивных эндостатах. Их имплантируют перпендикулярно, и/или параллельно, и/или под углом к поверхности опухоли, после предварительного компьютерного моделирования дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге. Способ позволяет уменьшить вероятность возникновения местных рецидивов опухоли, сократить продолжительность сеансов облучения, уменьшить лучевую нагрузку на персонал, расширяет показания к использованию в клинике. 3 з. п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных раком вульвы с использованием сочетанной лучевой терапии.

Возникновение рака вульвы характерно для женщин пожилого возраста. Как правило, эти больные имеют тяжелую сопутствующую патологию, что часто препятствует проведению хирургического лечения. В то же время выполнение радикальной вульвэктомии у молодых пациенток является тяжелой психоэмоциональной травмой. Для данной категории больных целесообразно использование радикального консервативного способа лечения, не имеющего противопоказаний к применению и не оказывающего отрицательного воздействия на организм больной. Методом, альтернативным хирургическому лечению, является лучевая терапия.

Известен способ лечения рака вульвы с помощью воздействия пучком электронов (Н.А.Ажигалиев. Опыт электронной терапии рака вульвы, "Вопросы онкологии", т. 19, 1973 г. , стр.81-83). Недостатком, препятствующим достижению указанных ниже лечебных результатов, является следующее обстоятельство. В силу того что рак вульвы значительно радиорезистентен, а окружающие ткани, как правило, дистрофичны, используемая в известном способе суммарная очаговая доза 50-60 Гр при воздействии электронным пучком не является повреждающей для опухоли, но лимитирующей для нормальных тканей.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения по совокупности признаков является способ, включающий сочетанную лучевую терапию больных раком вульвы (В.А.Уйманов, М.И.Нечушкин, Л.А.Марьина, Н.С. Андросов. Внутритканевая гамма-терапия больных раком вульвы по методике Remot after-loading, "Медицинская радиология и радиологическая безопасность", 1999 г., 6, стр.48-56). Принят за прототип. Причинами, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов при использовании известного способа, принятого за прототип, является, прежде всего, то обстоятельство, что в известном способе на первом этапе лучевой терапии воздействие на опухолевый очаг осуществляют с помощью тормозного излучения электронов. По физической сути этот вид воздействия равноценен гамма-излучению, и, следовательно, сочетанная лучевая терапия, используемая в известном способе, представляет собой различные режимы гамма-терапии. Следствием этого является ряд недостатков, присущих способу-прототипу: - большая вероятность возникновения местных лучевых реакций; - большая вероятность возникновения местных рецидивов опухоли; - возможность лечения ограниченного контингента больных с опухолью, доступной объему облучения, что обусловлено использованием для внутритканевой терапии - промежностного шаблонного имплантата.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения больных раком вульвы, в том числе профилактики рецидивов заболевания. Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных и экономических результатов: - значительное уменьшение вероятности возникновения местных лучевых повреждений окружающих здоровых тканей; - значительное уменьшение вероятности возникновения местных рецидивов опухоли; - обеспечение индивидуального подхода в каждой клинической ситуации; - обеспечение адекватного противоопухолевого эффекта; - сокращение продолжительности каждого сеанса облучения и суммарного курса лечения; - уменьшение лучевой нагрузки на медицинский персонал;
- расширение показаний к использованию.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что, так же как в известном способе, лечение больных раком вульвы осуществляют путем сочетанной лучевой терапии, включающей дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования с применением излучения высокой энергии, генерируемого линейным ускорителем электронов, и последующую внутритканевую гамма-терапию с применением источников ионизирующего излучения, размещаемых в предварительно имплантируемых внутритканевых неактивных эндостатах. Особенность заявляемого изобретения заключается в том, что дистанционную лучевую терапию осуществляют путем воздействия пучком электронов по схеме динамического фракционирования дозы по расщепленному курсу, а внутритканевую гамма-терапию осуществляют по схеме фракционирования дозы с помощью источников ионизирующего излучения высокой активности, размещаемых в гибких внутритканевых неактивных эндостатах, которые имплантируют перпендикулярно, и/или параллельно, и/или под углом к поверхности опухоли, после предварительного компьютерного моделирования дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге.

Заявляемый способ лечения разработан с учетом анатомических и биологических особенностей, присущих данной локализации опухолевого очага, и может быть с успехом использован для лечения поверхностно расположенных опухолевых очагов, характеризующихся глубиной залегания до пяти-шести сантиметров. Последовательное сочетанное лучевое воздействие на опухолевый очаг и окружающие ткани пучком электронов и последующим ионизирующим излучением позволяет достичь адекватного лечебного эффекта.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе лечения осуществляют дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования с применением излучения высокой энергии, генерируемого линейным ускорителем электронов (дистанционная лучевая терапия, далее - ДЛТ). Особенность данного вида лучевого воздействия заключается в том, что поток электронов распределяется равномерно по облучаемой поверхности и имеет быстрый спад за областью плато на заданной глубине, вследствие чего здоровые ткани, окружающие патологический очаг, остаются вне действия электронного пучка. Величина энергии излучения электронов может быть выбрана индивидуально для каждой больной, в зависимости от размера и глубины инвазии опухоли. Например, при глубине инвазии до 11 мм используют энергию излучения 4 МэВ, при глубине 19 мм - 6 МэВ, 24 мм - 7,5 МэВ, 28 мм - 9 МэВ, 34 мм - 12 МэВ, 40 мм - 15 МэВ, 47 мм - 18 МэВ, 52 мм - 21 МэВ. Для данной локализации характерна мультицентричность опухолевых очагов и, как следствие, большая вероятность возникновения рецидивов заболевания. При облучении электронным пучком линейного ускорителя в площадь облучения включается вся вульва (размер поля 8,0-10,0 • 10,0-12,0 см), в том числе субклинические очаги, что приводит к гибели опухолевых клеток и значительному уменьшению вероятности возникновения рецидивов заболевания.

Чаще всего опухоли вульвы развиваются на фоне дистрофических процессов, возникших в результате хронической гипоксии ткани. Это обстоятельство является причиной первичной радиорезистентности новообразования и снижения толерантности нормальной ткани. Для усиления повреждающего воздействия на опухоль и уменьшения вероятности возникновения местных лучевых повреждений окружающих здоровых тканей ДЛТ осуществляют по схеме динамического фракционирования дозы по расщепленному курсу, а именно: в первые 3 дня облучения подводят разовую очаговую дозу (РОД) по 4 Гр в день, при этом дневную дозу дробят на 2 фракции по 2 Гр через 5-6 часов. Указанный режим облучения, с одной стороны, приводит к гибели оксигенированных опухолевых клеток, с другой стороны, позволяет достичь восстановления суб- и потенциально летальных повреждений нормальных тканей. В последующие 7 дней подводят РОД по 3 Гр в день, с дроблением дневной дозы на 2 фракции по 1,5 Гр каждая. При этом суммарная очаговая доза (СОД) составляет 33 Гр. Использование в клинической практике разработанной схемы ДЛТ, включающей использование электронного пучка различной величины энергии, и фракционирование дозы облучения, при проведении сочетанной лучевой терапии, позволяет достичь ряда лечебных эффектов:
индивидуальный подход в каждой клинической ситуации,
адекватный противоопухолевый эффект с одновременным снижением лучевой реакции,
сокращение сроков лечения при условии достижения необходимой СОД.

После реализации лучевого эффекта и стихания лучевой реакции (через 2-3 недели) определяют дальнейшую тактику сочетанной лучевой терапии. В случае резорбции первичной опухоли на 50% или менее того возобновляют ДЛТ с уменьшением поля облучения локально на опухоль. При этом РОД составляет по 3 Гр в день с дроблением дневной дозы на 2 фракции по 1,5 Гр каждая. Продолжительность курса составляет 6 дней, достигаемая СОД - 50,0-51,0 Гр.

На втором этапе курса сочетанной лучевой терапии осуществляют внутритканевую гамма-терапию на остаточные опухолевые очаги с помощью источников ионизирующего излучения высокой активности (брахитерапию). Брахитерапию проводят по методике Remote afterloading (автоматизированное введение источников излучения в предварительно имплантированные внутритканевые неактивные эндостаты) с использованием аппарата Гаммамед-12, снабженного иридиевым радиоизотопным источником. Внутритканевую гамма-терапию проводят через 2-3 недели после окончания ДЛТ при условии реализации лучевого эффекта и стихания лучевой реакции. Курс брахитерапии имеет продолжительность 2-3 сеанса по следующей схеме: РОД - 10 Гр 1 раз в неделю. При этом СОД обоих этапов сочетанной лучевой терапии составляет 70-80 Гр. Указанная СОД является необходимой и достаточной для достижения эффекта поражения как клинических, так и субклинических опухолевых очагов и сохранения целостности здоровых тканей.

При проведении внутритканевой гамма-терапии используют гибкие внутритканевые неактивные эндостаты. Для этого в условиях малой операционной под местной анестезией в оставшуюся ткань опухоли вводят гибкие эндостаты, расстояние между которыми составляет 1 см. Глубину введения определяют в соответствии с размером остаточной опухоли (0,5-1,0 см). В среднем имплантируют 3-5 игл перпендикулярно, и/или параллельно, и/или под углом к поверхности органа в зависимости от индивидуальных особенностей опухолевого очага.

Каждый из сеансов внутритканевой гамма-терапии предваряют компьютерным моделированием дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге. В полость каждого из эндостатов вводят имитатор источника ионизирующего излучения. Затем на симуляторе выполняют рентгенологические снимки в 2-х оптимальных проекциях с целью выбора адекватной изодозы облучения заданной мишени (опухоли). Топометрический этап лучевой терапии, представляющий собой моделирование дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге и включающий определение месторасположения эндостатов внутри опухолевого очага, а также количество, направленность и экспозицию лучевого воздействия источников ионизирующего излучения в каждом из имплантируемых эндостатов, осуществляют с помощью компьютерной системы планирования. Предварительное компьютерное моделирование дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге, а также использование гибких эндостатов обеспечивает возможность индивидуального подхода в каждой клинической ситуации и позволяет достичь адекватного противоопухолевого эффекта. Это обстоятельство особенно важно при лечении опухолей рассматриваемой локализации по причинам, обусловленным анатомическими особенностями пораженного органа.

После уточнения схемы размещения эндостатов, а также дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге больную переводят в процедурный блок для сеанса облучения. Из эндостатов удаляют имитаторы и подключают проводники, по которым в эндостаты подается источник излучения. Сеанс облучения проводится по запланированной программе автоматически в условиях радиологической безопасности, продолжается в среднем 10-15 минут. За больной ведется аудио- и видеонаблюдение. Общая анестезия при использовании заявляемого способа не требуется.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет сократить продолжительность каждого сеанса облучения и, следовательно, уменьшить лучевую нагрузку на медицинский персонал, сократить срок пребывания пациенток в стационаре
Заявляемый способ лечения больных раком вульвы может быть проиллюстрирован следующими клиническими примерами.

1. Больная Е. 80 лет. Диагноз: Рак вульвы 3 стадия (T3N0M0). На левой малой половой губе опухоль смешанного характера с переходом на заднюю спайку и нижнюю треть влагалища, размером 4•2•6 см. В регионарных зонах патологических лимфатических узлов не выявлено. Гистология 21467, "плоскоклеточный рак с очагами веретеноклеточного строения". В плане сочетанной лучевой терапии на 1 этапе проведена ДЛТ на вульву электронным пучком мощностью 21 Мэв, под прямым углом, полем 6•8 см. Использовали динамическое фракционирование дозы. С 1-го по 3-й день РОД 4 Гр с расщеплением дневной дозы по 2 Гр через 6 часов, с 4-го по 10-й день РОД 3 Гр так же с расщеплением дневной дозы по 1,5 Гр через 6 часов. СОД - 33 Гр. Кроме того, на зоны регионарного метастазирования, пахово-бедренные лимфатические узлы с обеих сторон с профилактической целью единовременно проведена ДЛТ электронным пучком мощностью 12 МэВ, полем 10•11 см, РОД 3 Гр. Через 3 недели отмечена резорбция опухоли больше 50%. На 2-м этапе проведены 3 сеанса брахитерапии с частотой 1 раз в неделю при лучевой нагрузке РОД 10 Гр. Для осуществления брахитерапии внутри опухоли радиально естественной окружности пораженного органа были размещены 4 эндостата. После моделирования в 1-м и 4-м эндостатах были обозначены по три позиции источников в каждом из эндостатов, а во 2-м и 3-м эндостатах - по пяти источников в каждом. С учетом величины остаточной опухоли эндостаты были введены на глубину 1 см РОД составила 10 Гр, экспозиция сеанса - 15'33", СОД после 3-х сеансов внутритканевой терапии составила 30 Гр, СОД после 2 этапов сочетанной лучевой терапии составила 63 Гр. Больная осмотрена через 3 и через 6 месяцев после лечения - опухоль не определяется, осложнений лучевой терапии не выявлено.

2. Больная Р. , 75 лет. Диагноз: Рак вульвы 2-я стадия (T2N0M0), мультицентрический рост опухоли. В области верхней трети левой половой губы образование экзофитного характера размером 2,0•1,5•2,5 см, в нижней трети этой же половой губы другая опухоль, смешанного характера размером 1,2•0,8•0,6 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Выполнена биопсия обеих опухолей. Гистологическое заключение 1910/199642-45. 1 - фрагмент плоскоклеточного рака, 2 - фрагмент веррукозного плоскоклеточного рака. В плане сочетанной лучевой терапии на 1-м этапе проведена ДЛТ на вульву электронным пучком мощностью 12 МэВ, под прямым углом, полем 7•8 см, динамическим фракционированием дозы с 1-го по 3-й день РОД 4 Гр с расщеплением дневной дозы по 2 Гр через 6 часов, с 4-го по 10-й день РОД 3 Гр так же с расщеплением дневной дозы по 1,5 Гр через 6 часов. СОД составила 33 Гр. С профилактической целью на зоны регионарного метастазирования, пахово-бедренные лимфатические узлы единовременно проведена ДЛТ электронным пучком полем 10•11 см, РОД 3 Гр. Через 2 недели опухоль верхней трети левой половой губы уменьшилась менее чем на 50% (1,5•1•1,5 см), в нижней трети, в основании второго образования имеет место инфильтрация. Была продолжена ДЛТ на остаточную опухоль только на очаг в верхней трети половой губы электронным пучком 12 МэВ, локально полем 4•4 см, РОД 3 Гр, с расщеплением дневной дозы на 1,5 Гр через 6 часов, в течение 6-ти лечебных дней. СОД составила 51 Гр. По окончании повторного курса ДЛТ отмечена дальнейшая резорбция опухоли. Через 3 недели были проведены 2 сеанса брахитерапии в основание обоих остаточных очагов опухоли с помощью 3-х эндостатов, размещенных параллельно вдоль поверхности левой половой губы на глубину 0,5 см с учетом неглубокой опухолевой инфильтрации. РОД составила 10 Гр 1 раз в неделю. Таким образом, СОД от сочетанной лучевой терапии составила на опухоль верхней трети вульвы - 71 Гр; на опухоль, локализовавшуюся в нижней трети - 51 Гр. Пациентку осматривали в динамике лечения и через 1, 2 и 4 месяца после лечения - здорова. Осложнений лучевой терапии не выявлено.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что заявляемый способ лечения больных раком вульвы отвечает критериям патентоспособности и обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения.

Формула изобретения

1. Способ лечения больных раком вульвы путем сочетанной лучевой терапии, включающей дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования с применением излучения высокой энергии, генерируемого линейным ускорителем электронов, и последующую внутритканевую гамма-терапию с применением источников ионизирующего излучения, размещаемых в предварительно имплантируемых внутритканевых неактивных эндостатах, отличающийся тем, что дистанционную лучевую терапию осуществляют путем воздействия пучком электронов по схеме динамического фракционирования дозы по расщепленному курсу - разовая очаговая доза составляет 3-4 Гр, которую дробят на 2 фракции по 1,5-2 Гр через 5-6 ч, а внутритканевую гамма-терапию осуществляют по схеме фракционирования дозы с помощью источников ионизирующего излучения высокой активности, размещаемых в гибких внутритканевых неактивных эндостатах, которые имплантируют перпендикулярно, и/или параллельно, и/или под углом к поверхности опухоли, после предварительного компьютерного моделирования дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при проведении дистанционной лучевой терапии используют излучение высокой энергии в диапазоне от 4 до 21 Мэв.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что внутритканевую гамма-терапию осуществляют по схеме фракционирования дозы 1 раз в неделю в количестве 2-3 сеансов.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что предварительное компьютерное моделирование дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге включает определение расположения эндостатов внутри опухолевого очага, а также количество, направленность и экспозицию лучевого воздействия источников ионизирующего излучения в каждом из имплантируемых эндостатов.