Способ реперфузионной терапии больных острым инфарктом миокарда

 

Изобретение относится к кардиологии и может быть использовано для предупреждения реперфузионных поражений сердца после открытия коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда. Для этого проводят реканализацию коронарной артерии. При этом вводят гистохром внутривенно болюсом по 100 мг за 10 мин перед реканализацией, через 1 ч после ее окончания, а затем ежедневно в течение 10 суток. Способ позволяет эффективно предупреждать появление реперфузионных нарушений ритма сердца и улучшать его диастолическую функцию.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и может быть использовано для предупреждения реперфузионных поражений сердца после открытия коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда.

Известен способ снижения выраженности реперфузионных поражений миокарда при тромболитической реканализации коронарных артерий, заключающийся в том, что больным за 10 мин до реканализации и через 1 ч после ее окончания внутривенно болюсом вводят 100 мг гистохрома [1].

Данный способ наиболее близок к заявляемому и выбран в качестве прототипа.

Недостатком способа является значительный процент реперфузионных осложнений.

Цель изобретения - повысить эффективность способа за счет уменьшения реперфузионных осложнений.

Поставленная цель достигается техническим решением, когда реканализацию коронарной артерии дополняют внутривенным болюсным введением препарата гистохром по 100 мг за 10 мин перед реканализацией и через 1 ч после ее окончания. В течение последующих 10 суток гистохром продолжают вводить по 100 мг тем же способом ежедневно в течение 10 суток.

Новым в предлагаемом способе является введение гистохрома в течение 10 суток после реканализации коронарной артерии, что обеспечивает контакт препарата с пораженными кардиомиоцитами в участках миокарда, вовлекаемых в процесс реперфузии в более поздние сроки.

В кардиологической практике обще признана роль коронарных катастроф в развитии острого инфаркта миокарда. Эффективное лечение этого состояния связано с открытием коронарных артерий. Смена ишемического состояния, на состояние острой реперфузии, запускает целый комплекс патологических процессов. Возникает проблема борьбы не только с ишемическим, но и с реперфузионным поражением сердца. При этом применение антиоксидантных препаратов направлено на подавление процесса перекисного окисления, инициируемого кислородными радикалами [2]. Их неконтролируемое появление при реперфузии происходит в результате так называемого “кислородного” парадокса. Однако в отличии от экспериментальных исследований, традиционное применение антиоксидантов при реканализации не позволяет полностью избежать реперфузионного поражения миокарда [1]. Это вынуждает проводить поиск новых эффективных способов реперфузионной терапии, более полно учитывающих механизмы негативного влияния ишемии и реперфузии на функцию кардиомиоцитов. В этой связи несомненно важным является то обстоятельство, что коронарная катастрофа может развиться на фоне ишемической болезни сердца, которая уже сама провоцирует достаточно глубокие изменения функции и метаболизма кардиомиоцитов [3]. Эти изменения касаются функционирования систем ионного транспорта, химического состава мембран и энергетики. Простое восстановление коронарного кровотока в зоне ишемии не может привести к быстрому восстановлению измененного метаболизма кардиомиоцитов, тем более во всем бассейне пораженной коронарной артерии. Известно, что гистохром является хиноидным соединением. Экспериментально показано, что при ишемии синтез АТФ в митохондриях кардиомиоцитов страдает не только в результате активации перекисного окисления, но и из-за нарушения переноса электронов между НАД и цитохром "В", при этом хиноидные соединения могут шунтировать пораженный участок восстанавливая цепь энергетического синтеза [5]. Вероятно поэтому пик развития аритмий и сердечной недостаточности приходится на 2-4 сутки после прямой реваскуляризации ишемизированного миокарда [4]. По нашим собственным наблюдениям, назначение гистохрома этой группе пациентов свыше 10 суток нецелесообразно, поскольку не приводит к значимым различиям в результатах лечения.

Совокупность данных о механизмах ишемического и реперфузионного поражений кардиомиоцитов, а также свойств гистохрома позволяет считать, что способом реперфузионной терапии, обладающим высокой эффективностью, при реканализации коронарных артерий является ежедневное в течение 10 суток внутривенное болюсное введение 100 мг гистохрома, что обеспечивает его контакт с кардиомиоцитами, вовлекаемыми в процесс функционального восстановления в бассейне пораженной коронарной артерии, и позволяет наиболее полно реализовать кардиопротекторные свойства этого препарата.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту внутривенно болюсом вводят 100 мг гистохрома, через 10 мин приступают к процедуре реканализации пораженного коронарного сосуда. Через час после реканализации, подтвержденной рентгеноконтрастной коронаровентрикулографией или выявлением косвенных признаков открытия коронарной артерии (быстрой динамики сегмента ST на ЭКГ), вновь тем же способом вводят гистохром. Внутривенные болюсные инъекции гистохрома повторяются в течении последующих 10 суток по 100 мг ежедневно. Использование гистохрома свыше 10 суток нецелесообразно, поскольку не приводит к значимым различиям в результатах лечения.

Клинический пример №1 (контроль; история болезни №2064).

Больной С., 62 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии с типичной клинической картиной острого инфаркта миокарда. На ЭКГ при поступлении имелись признаки повреждения миокарда (подъем сегмента ST на 1-1,5 мм в отвидениях II, III и aVF с реципрокной депрессией сегмента ST в противоположных отведениях) в области нижней стенки левого желудочка.

Перед поступлением в отделение неотложной кардиологии в течение суток больной отмечал рецидивирующие боли ангинозного характера за грудиной, которые купировались нитроглицерином. При поступлении у больного имелись показания к проведению тромболитической терапии для достижения реперфузии миокарда. С этой целью больному было дано 250 мг аспирина и через 4 ч от начала инфаркта миокарда у больного был выполнен внутривенный тромболизис раствором стрептокиназы. Через 7 мин на ЭКГ было зарегистрировано снижение сегмента ST до изолинии, регистрировалась частая желудочковая экстрасистолия, сформировался патологический зубец Q III, aVF, снизилось артериальное давление со 170/90 до 146/80 мм рт.ст. Спустя 30 мин после введения стрептокиназы у больного вновь усилилась боль в грудной клетке и появилась отрицательная динамика на ЭКГ (подъем сегмента ST в отведениях указанных выше). Подобная клиническая и ЭКГ динамика была расценена как неэффективная попытка достичь коронарной реперфузии введением тромболитика, и больного взяли в ангиоблок для выполнения неотложной чрескожной баллонной ангиопластики. При проведении коронарографического обследования был выявлен правый тип коронарного кровотока, подтвержден критический стеноз в средней трети ПКА и выполнена его баллонная дилатация (остаточный стеноз составил до 20%, степень 3TIMI). Реперфузия миокарда была достигнута через 6 ч от начала симптомов тромбоза коронарной артерии и при ее открытии сопровождалась реперфузионными нарушениями сердечного ритма в виде ЖЭС. В послеоперационном периоде проводилась профилактика ретромбоза коронарной артерии согласно принятым рекомендациям комитета экспертов. Больной получал также традиционную (общепринятую) терапию инфаркта миокарда.

Данные суточного мониторирования ЭКГ показали существенное нарастание количества желудочковых экстрасистолий с первого часа достижения реперфузии миокарда 845 в 1 мин, их количество оставалось высоким на протяжении последующих 8 ч (740 в 1 мин).

Активность процессов перекисного окисления липидов после реперфузии оценивали по содержанию в сыворотке крови малонового диальдегида. Повышенное содержание малонового диальдегида определялось с 6 ч от начала ИМ (16,7 мМоль/L) до конца 2-х суток (10,7 мМоль/L).

Наличие у больного крупноочагового нижнего инфаркта миокарда было подтверждено типичными изменениями в динамике ЭКГ и гиперферментемией. Клиническое течение инфаркта миокарда у больного протекало без осложнений. Не было эпизодов постинфарктной стенокардии, развития клинических проявлений сердечной недостаточности. Данные контрольной коронаровентрикулографии, выполненной на 3-й недели инфаркта миокарда, не выявили зон гипокинезии в проекции бассейна кровоснабжения пораженной коронарной артерии, остаточный стеноз коронарной артерии после БАЛ не увеличился. Уровень КДДЛЖ при манометрии ЛЖ составило 17 мм рт.ст., dP/dt 700/1700 мм рт.ст.

Больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример №2 (гистохром; история болезни №1794).

Больной Л., 50 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии с типичной клинической картиной острого инфаркта миокарда и ЭКГ признаками поражения миокарда (согласно критериям ВОЗ) в области нижней стенки левого желудочка. У больного имелись показания к проведению тромболитической терапии для достижения реперфузии миокарда.

Для достижения большей безопасности реперфузионного терапии за 10 мин до ее начала внутривенно болюсом ввели 100 мг 1% раствора гистохрома. Тромболизис осуществлялся внутривенным введением раствора стрептокиназы. Последующий контроль за клиническими и ЭКГ симптомами ишемии миокарда не выявил косвенных признаков открытия коронарной артерии. Через час после первого введения гистохрома была выполнена тем же способом вторая инъекции (100 мг) этого препарата.

В связи с неэффективностью тромболитической терапии была выполнена селективная рентгеноконтрастная коронарография, которая выявила при правом типе коронарного кровотока окклюзию правой коронарной артерии.

Через 4 ч от начала инфаркта миокарда больному была выполнена механическая реканализация окклюзированной коронарной артерии и выполнена баллонная ангиопластика (БАЛ) ее остаточного стеноза с достижением хорошего ее заполнения (степень 3 TIMI). После БАЛ степень остаточного стеноза коронарной артерии не превышала 25%.

Вызванная реперфузия миокарда не сопровождалась сопутствующим открытию коронарной артерии реперфузионным нарушением ритма сердца. Начиная со следующих суток, внутривенное болюсное введение гистохрома выполняли ежедневно в той же дозе в течение 10 дней. Больной получал также традиционную (общепринятую) терапию инфаркта миокарда.

Данные суточного мониторирования ЭКГ показали, что максимум количества желудочковых экстрасистол Iva градации (по Lown) приходился на первые 4 ч от начала реперфузионной терапии, но их количество и продолжительность были примерно в 2 раза меньше, чем у больного без дополнительной кардиопротекции гистохромом.

Активность процессов перекисного окисления липидов после реперфузии оценивали по содержанию в сыворотке крови малонового диальдегида. При этом повышение концентрация малонового диальдегида (7,5 мМоль/л) отмечалось к 6 часу от начала инфаркта миокарда и оставалось таковым до конца первых суток.

Наличие у больного крупноочагового нижнего инфаркта миокарда было подтверждено типичными изменениями в динамике на ЭКГ и гиперферментемией.

Клиническое течение ИМ у больного протекало без осложнений. Не было эпизодов постинфарктной стенокардии, развития клинических проявлений сердечной недостаточности. Данные контрольной коронаровентрикулографии, выполненной на 3-й недели инфаркта миокарда, не выявили зон гипокинезии в проекции бассейна кровоснабжения пораженной коронарной артерии, остаточный стеноз коронарной артерии после БАЛ не увеличился. Уровень КДЦЛЖ при манометрии левого желудочка составил 17 мм рт.ст., dP/dt 700/1700 мм рт.ст.

Больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ реперфузионной терапии применен у 46 пациентов больных ИБС. В контрольной группе включающей 40 пациентов, открытие коронарной артерии во всех случаях сопровождалось появлением желудочковых экстрасистол IVa и IVa градаций по классификации Lown В. (1975). При использовании гистохрома подобные экстрасистолы отмечены не боле чем в 20% случаев. Количество эпизодов появления ускоренного идиовентрикулярного ритма составляло при курсовом использовании гистохрома 1,8±0,8 против 7,5±1,5 в контроле. Достоверные различия в размере очага инфаркта миокарда между этими группами выявлялись даже на 8-10 сутки после реканализации. К этому периоду происходило достоверное улучшение диастолической функции левого желудочка: при использовании гистохрома конечно диастолическое давление снижалось на 35±8%, а скорость диастолического расслабления возросла на 14±4%. В контрольной группе изменения этих параметров составили 4±2% и 3±1% соответственно.

Таким образом, курсовое использование гистохрома с ежедневными внутривенными инъекциями этого препарата позволяет эффективно устранить не только ранние реперфузионные, но и более поздние нарушения электрической стабильности и сократимости миокарда.

Литература

1. Буймов Г.А., Афанасьев С.А., Максимов И.В., Марков В.А. Кардиопротекторный эффект антиоксиданта гистохрома в условиях реперфузии миокарда/ Бюл. экс. биол. и мед., 1999, т.127, пр.1, с.29 и 30.

2. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. - М., 1989.

3. Чернов Ю.И., Васин М.В., Батищева Г.А. Патофизиологические изменения клеточных мембран при ишемической болезни сердца и возможные пути фармакологической коррекции. /Эксперим. и клин. фармакология, 1992, №4, с.67-72.

4. DeJong M.J., Morton P.G. Patients at risk for atrial dysrhythmias after coronary bypass grafting. Dimons Crit Care Nurs. 1998, 17(3), с.114-126.

5. Бельченко Д.И., Сопка Н.В., Калинкин М.Н. и др. Метаболические изменения субклеточных фракций миокарда в патогенезе ишемической болезни сердца./Патологическая физиол. и экспериментальная терапия, 1990, №2, с.16-20.

Формула изобретения

Способ реперфузионной терапии больных острым инфарктом миокарда путем реканализации коронарной артерии и введения препарата гистохром внутривенно болюсом по 100 мг за 10 мин перед реканализацией и через 1 ч после реканализации, отличающийся тем, что после реканализации дополнительно вводят гистохром ежедневно в течение 10 суток.