Способ формирования билатерального концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза после медиальной резекции поджелудочной железы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии в лечении хронического осложненного панкреатита. Сущность предложения заключается в том, что после медиальной резекции поджелудочной железы между образовавшимися дистальной и проксимальной культями поджелудочной железы и изолированной петлей тощей кишки формируют панкреатоэнтероанастомозы концепетлевой конструкции, что позволяет восстановить поступление панкреатического сока в кишечник, сохранить неизменную паренхиму железы, снижает количество ранних послеоперационных осложнений. 1 ил.

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронического осложненного панкреатита

Одна из проблем современной панкреатологии - проблема хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита (ХП).

Хронический панкреатит с блоком главного панкреатического протока в головке поджелудочной железы (фиброз, кисты головки, панкреатолитиаз, вир-сунголитиаз) и протоковой гипертензией часто осложняется выраженным болевым синдромом, а также внешне- и внутрисекреторной недостаточностью.

Данной группе больных проводят резецирующие и дренирующие операции, направленные на снижение давления в протоках и, соответственно, купирование болевого синдрома.

Во время резецирующих операций (панкреатодуоденальная резекция, операции Бегера, Фрея) удаляется патологически измененная головка поджелудочной железы с формированием анастомоза между культей поджелудочной железы и тощей кишкой.

При дренирующих операциях (операции Пуэстова, Лигидакиса) декомпрессия достигается наложением панкреатоэнтероанастомоза Операции данного типа являются наиболее распространенным и патогенетически обоснованным способом хирургического лечения при ХП и его осложнениях. При определении показаний к применению внутреннего дренирования необходимо учитывать их органосохраняющий характер (А.А. Шалимов и соавт., 2000 г.).

В качестве аналога взята проксимальная резекция поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Бегера).

Проксимальная резекция поджелудочной железы (ПЖ) с сохранением двенадцатиперстной кишки (ДПК) как оперативное вмешательство в случае осложненного ХП при наличии патологического воспалительного очага в головке ПЖ применяется давно, так как решает основные задачи: устранение болевого синдрома, дуоденального стеноза. Операция Бегера (цитируется по Данилов M.B., Федоров В.Д. "Хирургия поджелудочной железы". М: Медицина, 1995), состоит из трех последовательно производимых этапов: 1) операционная ревизия и выделение панкреатодуоденального комплекса; 2) удаление проксимальной части ПЖ; 3) реконструктивный этап.

Техника секторальной резекции головки поджелудочной железы в ряде этапов сходна с субтотальной резекцией поджелудочной железы и классической панкреатодуоденальной резекцией. Производят широкую срединную лапаротомию. Проводят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость операции. На этапе выделения головки поджелудочной железы особое внимание уделяют сохранению кровоснабжения двенадцатиперстной кишки; для этого, в частности, стремятся при вскрытии сальниковой сумки избежать повреждения желудочно-сальниковых артерий. Тщательно мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру; при этом разделение плотных распространенных сращений в окружности кишки нередко позволяет ликвидировать сужение кишечной трубки и восстановить ее проходимость. Выделяют верхнюю брыжеечную вену ниже, а по возможности и выше перешейка железы, который после создания под ним туннеля берут на резиновую держалку. Целесообразно также выделить общую печеночную артерию над верхним краем железы и общий желчный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке, также взяв их затем на держалки. Этап собственно секторальной резекции поджелудочной железы начинают с пересечения ее перешейка над мезентерико-портальным венозным стволом, после чего производят гемостаз на срезе дистальной культи железы путем наложения на нее тонких обкалывающих швов. Головку железы вместе с двенадцатиперстной кишкой отворачивают направо и отделяют от правого края ствола верхней брыжеечной и воротной вен, перевязывая впадающие в него мелкие сосудистые веточки. Намечают линию рассечения ткани головки железы, параллельную изгибу нисходящей части кишки и отстоящую от нее на 5-8 мм. Обычно нет необходимости, как указывает Н. Beger, в сохранении гастродуоденальной артерии, поскольку ее перевязка не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки. Выделяют интрапанкреатическую часть общего желчного протока из ткани поджелудочной железы до места его слияния с главным панкреатическим протоком; при затруднениях в осуществлении этого этапа операции в гепатикохоледох целесообразно для ориентировки ввести металлический зонд через холедохотомическое отверстие или культю пузырного протока. Согласно наблюдениям Н. Beger и соавт. (1990), в большинстве случаев панкреатита стеноз общего желчного протока обусловлен его компрессией воспалительно измененной тканью железы, которая может быть устранена в процессе выделения протока. После отсечения препарата должна оказаться сохраненной дорсальная дуодепопанкреатаческая артериальная дуга, которая вместе с другими мелкими сосудами обеспечивает кровоснабжение стенки кишки и общего желчного протока. Остающийся на стенке кишки участок поджелудочной железы имеет форму кожуры апельсина и обычно состоит главным образом из фиброзной ткани. Реконструктивный этап операции включает, прежде всего, создание анастомоза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу конец-в-конец или конец-в-бок. При наличии стриктур по ходу протока корпорокаудального отдела поджелудочной железы Н. Beger завершал резекцию головки железы наложением продольного протяженного панкреатоеюноанастомоза. Обработка протока остающейся небольшой проксимальной культи железы может быть произведена различными методами. Так, Н. Beger советует изолированно анастомозировать его с той же петлей тощей кишки, которая была использована для анастомоза с дистальной культей железы. Согласно данным Н. Beger, в большинстве случаев при выполнении этого вида резекции головки поджелудочной железы билиодигестивное шунтирование не требуется, поскольку выделение общего желчного протока из ткани головки железы обеспечивает достаточную его декомпрессию. В то же время сообщается о значительной технической сложности выполнения данной операции, всвязи с чем в ряде случаев она оказывается невыполнимой, и приходится заменять ее другими радикальными или паллиативными вмешательствами.

К недостаткам способа относится следующее.

1. Удаляется вся паренхима проксимальной части ПЖ, с участками паренхимы ПЖ без воспаления.

2. За счет формирующегося инфильтрата в ложе резецированной головки возникает сдавление ДПК и интрапанкреатической части холедоха с развитием длительного дуоденостаза, гастростаза и билиостаза, что в ряде случаев требует проведения повторной операции для наложения обходных гастроэнтеро- и холе-дохоэнтероанастомозов.

В качестве прототипа оперативного лечения при осложненном панкреатите нами взята операция, предложенная N.J. Lygidakis (цитируется по Данилов М.В., Буриев И.М., Икрамов Р.З. “Хирургическая панкреатология”. М: Медицина, 1999)

Основные этапы операции N.J. Lygidakis следующие. После осуществления срединной лапаротомии производится типичный доступ к поджелудочной железе. ПЖ выделяется и берется за верхний и нижний края, подтягивается к верхним левым мезентериальным сосудам, после чего осуществляется мобилизация задней поверхности ПЖ с подлежащей селезеночной артерией и веной, затем ПЖ пересекается и разделяется на 2 части; если воспаление распространяется на тот или другой из рассеченных сегментов, резекции ПЖ проводится дистально или проксимально. Центральное рассечение ПЖ может быть совмещено с резекцией ПЖ. Выделенная петля тонкой кишки по Ру проводится в верхний этаж брюшной полости и анастомозируется с двумя панкреатическими сегментами. Двойная серомиотомия проводится с латеральной поверхности петли тонкой кишки точно напротив поверхности медиального панкреатического сегмента. Оба панкреатических сегмента дренируются через панкреатикоеюностому конец-в-бок. Анастомоз осуществляется рассасывающимися узловыми швами между задней поверхностью одного панкреатического сегмента и серозно-мышечным листком тонкой кишки соответственно серомиотомии. С другим панкреатическим сегментом анастомоз осуществляется аналогичным способом. Необходимо, чтобы слизистая тонкой кишки находилась точно напротив панкреатического протока одного из сегментов. Анастомоз между панкреатическим протоком и тонкой кишкой осуществляется узловыми рассасывающимися швами. Идентичный анастомоз осуществляется с другим сегментом ПЖ. Оба панкреатикоеюноанастомоза завершаются наложением ряда узловых швов между серозно-мышечным листком тонкой кишки и передней поверхностью ПЖ. Оба анастомоза дренируются силиконовыми трубками и двойной еюностомией по Витцелю.

Недостатком является следующее.

1. Анастомоз осуществляется между тканью ПЖ и тонкой кишкой по типу конец-в-бок, что часто грозит несостоятельностью его в раннем послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Разработать новый способ хирургического лечения хронического осложненного панкреатита, применяемый при гипертензии в главном панкреатическом протоке, ликвидирующий гипертензию и не сопровождающийся билиостазом, дуоденостазом и несостоятельностью.

2. Использовать прецизионные концепестевые панкреатоэнтероанастомозы на проксимальную и дистальную культи поджелудочной железы для уменьшения риска несостоятельности в раннем послеоперационном периоде.

Сущность предложения.

Способ формирования билатерального панкреатоэнтероанастомоза после медиальной резекции поджелудочной железы, отличающийся тем, что между образовавшимися дистальной и проксимальной культями поджелудочной железы и изолированной петлей тощей кишки формируют панкреатоэнтероанастомозы концепетлевой конструкции.

Способ осуществляют следующим образом.

Осуществляют срединную лапаротомию с коррекцией раны ранорасширителями Сигала-Кабанова. К краям раны, избегая их подсыхания в течение длительной операции, подшивают влажные марлевые салфетки. Проводят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость операции. Поджелудочную железу выделяют и берут за верхний и нижний края, подтягивают к верхним левым мезентериальным сосудам, после чего осуществляют мобилизацию задней поверхности ПЖ с подлежащей селезеночной артерией и веной, затем ПЖ пересекают и разделяют на две части. Далее приступают к обработке обеих культей поджелудочной железы. Обе образовавшиеся культи подготавливают к анастомозированию, придавая им форму конуса. Из культи ПЖ острым путем выделяют главный панкреатический проток (ГПП), так чтобы он возвышался над срезом железы на 5-6 мм, оставляя вокруг паренхиматозную ткань толщиной не менее 3-4 мм. Культя ПЖ ушивается с обеих сторон от выделенного ГПП восьмиобразными монолитными швами 3/0-4/0, которыми сопоставляется передняя и задняя поверхности культи ПЖ. В таком виде культи ПЖ полностью готовы для анастомозирования.

В верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводят начальную петлю тощей кишки. В бессосудистой зоне ее брыжейки, у брыжеечного края кишки, брыжейку рассекают на расстояние, соответствующее размерам культи поджелудочной железы, в среднем 5-6 см.

На дистальную культю ПЖ накладывают концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз (см. чертеж, поз.1) ( цитируется по Мануйлову A.M. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. “Клинико-функциональная оценка нового способа формирования панкреатокишечного анастомоза после панкреатодуоденальной резекции”. Краснодар, 1985; авторское свидетельство №950342 от 24 декабря 1980 г., авторы В.И. Оноприев, A.M. Мануйлов), который будет являться дистальным. Одевают окно брыжейки тощей кишки на дистальную культю ПЖ, фиксируя петлю кишки двумя-тремя П-образными швами, наложенными на парапанкреатические ткани у верхнего и нижнего края поджелудочной железы и на бессосудистые участки брыжейки тощей кишки. Для хорошей ориентации в топографии сосудов удобно использовать внеорганную трансилюминацию. Далее культю поджелудочной железы широко укутывают петлей тощей кишки, наложением серо-серозных кишечных швов у нижнего края культи на протяжении 5-6 см. В ряде случаев для хорошей фиксации культи железы допускается наложение одного-двух фиксирующих швов на верхний или нижний полюсы культи железы. Особенно важным является замыкающий, фиксирующий шов у нижнего края культи поджелудочной железы.

Для перитонизации раневой поверхности культи ПЖ на стенке кишки вокруг культи железы иссекают широкую серозно-мышечную полоску стенки кишки, при этом широко обнажается хорошо васкуляризированный подслизистый слой кишки. Отдельные сосуды подслизистого слоя прошивают лигатурами, культю поджелудочной железы погружают отдельными швами в подслизистый слой кишки. Просвет кишки вскрывают по наружному краю обнаженного подслизистого слоя кишки. Таким образом, линия вскрытия просвета кишки охватывает всю выбранную петлю.

Изолированное вшивание панкреатического протока осуществляют после вскрытия просвета кишки. Хороший доступ позволяет циркулярно и тщательно адаптировать слизистые панкреатического протока и кишки. Наложение вирсунгоэнтероанастомоза производят прецизионно. Отдельными узловыми швами в количестве 7-8, проведенными подслизисто, соединяют слизистую главного панкреатического протока и слизистую задней стенки тощей кишки. При формировании панкреатокишечных анастомозов используют монолитный капрон диаметром 0,13-0,17 мм.

Далее приступают к наложению проксимального панкреатоэнтероанастомоза между проксимальной культей ПЖ и свободной стенкой кишки, рассеченной ранее (см.чертеж, поз.2). Слизистые оболочки главного панкреатического протока и тощей кишки сопоставляют прецизионно отдельными узловыми швами. Для этого проводят вначале нити-держалки в количестве 4, делая вкол в паренхиму задней поверхности культи ПЖ на расстоянии 0,5 см от главного панкреатического протока и выкол в подслизистом слое последнего. Натягивая держалки и отворачивая ПЖ, накладывают перитонизирующие швы между стенкой кишки и паренхимой задней полуокружности ПЖ. Далее нити-держалки проводят серозно-подслизисто в медиальной полуокружности рассеченной петли кишки. Поочередно затягивая нити, формируют заднюю стенку вирсунгоэнтероанастомоза. Затем также прецизионно сопоставляют слизистые ГПП и кишки, формируя переднюю стенку проксимального вирсунгоэнтероанастомоза Для этого проводят нити в количестве 3-4 серозно-подслизисто в свободной стенке рассеченной кишки и делая вкол подслизисто в передней полуокружности ГПП и выкол в паренхиме передней поверхности ПЖ в 0,5 см от последнего. Формирование проксимального панкреатоэнтероанастомоза завершают наложением перитонизирующих швов между стенкой кишки и тканью передней поверхности ПЖ Операцию завершают энтеро-энтеростомией по Брауну (см.чертеж, поз.3).

Способ апробирован на 15 больных, ни у одного не отмечено несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза.

Пример.

Больная П., 45 лет, №1235, поступила в клинику РЦФХГ 17.09.2000 г. с жалобами на боли опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи.

После комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, РХПГ, ЭФГДС, лабораторные исследования) установлен клинический диагноз: Хронический калькулезный непрерывно-рецидивирующий панкреатит, осложненный фиброзом железы Вирсунголитиаз. Блок главного панкреатического протока. После соответствующей предоперационной подготовки больной осуществлено оперативное лечение в объеме медиальной резекции поджелудочной железы с формированием билатерального концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 15 сутки. На контрольном осмотре через 3 месяца больная жалоб не предъявляет, поправилась на 3 кг. На УЗИ - в проксимальной культе признаки хронического панкреатита, дистальная культя без патологии.

Медико-социальный эффект.

Разработанный способ хирургического лечения хронического осложненного панкреатита с протоковой гипертензией, обусловленной блоком ГПП в головке ПЖ, позволяет восстановить поступление панкреатического сока в кишечник, сохранить неизмененную паренхиму ПЖ. Использование концепетлевого билатерального пакреатоэнтероанастомоза снижает количество ранних послеоперационных осложнений. За счет прецизионного сопоставления слизистых оболочек анастомоз не склонен к изъязвлению и рубцеванию.

Формула изобретения

Способ формирования билатерального панкреатоэнтероанастомоза после медиальной резекции поджелудочной железы, отличающийся тем, что между образовавшимися дистальной и проксимальной культями поджелудочной железы и изолированной петлей тощей кишки формируют панкреатоэнтероанастомозы концепетлевой конструкции.

РИСУНКИ

Рисунок 1