Способ ранней диагностики туберкулезных эмпием у фтизиохирургических больных после пневмонэктомии
Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиохирургии, и может быть использовано для ранней диагностики туберкулезных эмпием в послеоперационном периоде после выполнения пневмонэктомии. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Уровень активности аденозиндезаминазы (АДА) в плевральном экссудате определяется по методу Gusti через 3-5 дней после операции. В последующем, в течение трех недель осуществляется динамический контроль за уровнем показателя с периодичностью один раз в неделю. Повышение активности АДА выше пороговой - 35 ед-л - рассчитанной на основании статистической обработки биохимических данных с использованием дискриминантного анализа на базе критерия Фишера, свидетельствует о специфическом поражении плевры. Изобретение позволяет провести раннюю диагностику, что дает возможность своевременно провести активную туберкулостатическую терапию и предотвратить развитие вторичного бронхиального свища. 2 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиохирургии, и может быть использовано для ранней диагностики туберкулезных эмпием в послеоперационном периоде после выполнения пневмонэктомии.
Развитие специфической эмпиемы с бронхиальным свищем после пневмонэктомии является весьма серьезным осложнением, обуславливающим низкую эффективность лечения и высокую летальность.
Частота возникновения эмпием зависит от активности туберкулезного процесса и степени лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза и составляет от 6 до 15% у больных с прогрессирующими формами туберкулеза легких (Джунусбеков А.Д., 1964 г.; Репин Ю.М., 1984 г.; Кариев Т.М., Хабибулаев Т., Алиев Ш.Т., 1992 г.).
Ранняя диагностика туберкулезных эмпием является важной задачей, так как дает возможность своевременно провести активную санацию плевральной полости, скорректировать туберкулостатическую терапию с учетом лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза и, таким образом, повысить эффективность лечения, а также предотвратить развитие вторичного бронхиального свища (Краснов В.А., 1994 г.; Anno H., Ashour M., 1997 г.).
Однако ранняя диагностика туберкулезной эмпиемы представляет определенные трудности в связи с отсутствием четкой клинической симптоматики и достоверных лабораторных тестов.
Применяемые в настоящее время методы диагностики (цитологический, бактериологический) не обеспечивают диагностику специфической эмпиемы плевры в раннем послеоперационном периоде.
Наиболее информативными для этих целей являются бактериологические методы. Но на ранней стадии развития эмпиемы бактериоскопически микобактерии выделяются крайне редко (до 10% случаев). Метод посева требует длительного времени, очень часто положительный ответ посева получается после формирования бронхиального свища (Соколов В.П., Савельев А.В., Ефимова Л.А., 1991 г.; Умаров А.Н., 1986 г. - прототип).
Задачей предлагаемого изобретения является сокращение сроков диагностики туберкулезных эмпием после пневмонэктомии у фтизиохирургических больных с целью профилактики тяжелых плевролегочных осложнений (вторичный бронхиальный свищ) и повышения эффективности лечения.
Задача реализуется за счет того, что определяется активность аденозиндезаминазы (АДА) в плевральном экссудате через 3-5 дней после пневмонэктомии, один раз в неделю в течение трех недель после операции. При увеличении показателя выше порогового значения - 35 ед-л - диагностируется туберкулезная эмпиема.
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Уровень активности АДА в плевральном экссудате определяется по методу Gusti через 3-5 дней после операции. В последующем осуществляется динамический контроль за уровнем показателя с периодичностью один раз в неделю. Повышение активности АДА выше пороговой (35 ед-л), рассчитанной на основании статистической обработки биохимических данных с использованием дискриминантного анализа на базе критерия Фишера, свидетельствует о специфическом поражении плевры.
Обоснованием для заявления способа являются результаты клинико-биохимических исследований, выполненных у 26 больных, оперированных по поводу прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, и у 2 пациентов по поводу казеозной пневмонии, с наличием множественной лекарственной устойчивости МБТ. При ретроспективном анализе полученных данных пациенты разделены на две группы. Первая группа - больные со специфической эмпиемой плевры (11 человек), развитие которой подтверждено бактериологическими методами исследования (посев или бактериоскопия). Методом посева у этих пациентов выделены микобактерии туберкулеза в сроки от четырех до шести недель после операции.
Во второй группе больных (15 человек) отмечено гладкое послеоперационное течение с отсутствием клинических симптомов поражения плевры. По данным бактериоскопии и посева плеврального экссудата микобактерии туберкулеза не выделены на всем протяжении внутригоспитального периода.
Сопоставлялись значения активности АДА, определявшиеся после пневмонэктомии трехкратно, через 3-5 дня после операции в течение следующих трех недель. Во все анализируемые сроки после операции активность АДА в выпоте у больных первой группы превышала достоверно таковую у больных второй группы (таблица 1).
С учетом порогового уровня АДА установлено, что информативность теста, согласно ее характеристикам, возрастает от 1-й к 3-й неделе наблюдения за больными (таблица 2). У пациентов первой группы на первой неделе уровень АДА был выше порогового значения в 54% случаев, а на 3-й неделе у 100% больных.
В то же время у 93,3-89% больных второй группы, судя по цифрам специфичности теста, уровень АДА был ниже порогового. Соответственно возрастали предиктивная ценность отрицательного теста и его диагностическая эффективность: до 100% и 93,8% соответственно.
Различия в частоте выявления значений активности АДА выше порогового в указанные сроки объясняет необходимость повторных исследований в течение трех недель после операции.
Клинические примеры
1. Больной Ильин А.В., 32 л., поступил в хирургическое отделение СПбНИИФ 16.10.01 г. с диагнозом: Рецидив фиброзно-кавернозного туберкулеза в оперированном левом легком, МБТ(+). Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 1998 г. В 1999 г., после интенсивного лечения по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого (12 месяцев), произведена операция - удаление верхушечно-заднего сегмента левого легкого в связи с формированием фиброзной каверны. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Ухудшение общего состояния с июня 2000 г. При рентгенологическом обследовании выявлен рецидив туберкулеза в оперированном левом легком. Несмотря на длительную интенсивную полихимиотерапию в стационарных условиях процесс прогрессировал в связи с наличием лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В хирургическом отделении СПбНИИФ после обследования и интенсивной предоперационной подготовки в связи с неэффективностью консервативной терапии 14.12.01 г. произведена операция - левосторонняя заключительная пневмонэктомия. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал гладко. После заполнения плевральной полости антисептическими растворами (со вторых суток) производились плевральные пункции (1-2 раза в неделю) с получением серозного экссудата без отстоя. Показатели активности АДА были повышенными с 5-х суток после операции (1-я послеоперационная неделя - 45,6 ед/л, 2-я п-о неделя - 56,3 ед/л, 3-я п-о неделя - 64,6 ед/л). В дальнейшем регистрировались повышение активности АДА выше пороговой, несмотря на удовлетворительное состояние больного, а также отсутствие клинических данных о специфическом поражении плевры.
Бактериоскопически микобактерии туберкулеза не определялись. Цитологическая характеристика экссудата также оценена удовлетворительно (нейтрофилы - 60-65%, лимфоциты - 10-15%). В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная инфузионная специфическая полихимиотерапия, и 31.01.02 г. больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Методом посева (однократно, от 25.01.02 г.) выделены микобактерии туберкулеза, однако эти данные получены после выписки больного из стационара.
С 10.02.02 г. отмечено ухудшение общего состояния больного - субфебрильная температура, слабость, потливость. Больной госпитализирован повторно в хирургическое отделение, обследован, произведена плевральная пункция с получением серозно-гнойного экссудата. При бактериоскопии в плевральной жидкости выявлены микобактерии туберкулеза. После длительной неэффективной пункционной санации плевральной полости с последующим введением высоких доз противотуберкулезных препаратов установлены показания к повторной операции. Произведены торакотомия, санация и дренирование плевральной полости. С помощью ежедневных промываний плевральной полости с введением высоких доз противотуберкулезных препаратов состояние больного стабилизировано, плевральная полость санирована, микобактерии туберкулеза не получены как методом бактериоскопии, так и методом посева. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Благодаря эффективной санации плевральной полости не развился вторичный бронхиальный свищ.
Таким образом, ретроспективный анализ динамики активности АДА в плевральной жидкости позволяет заключить, что диагноз специфического поражения плевры мог быть установлен уже в раннем послеоперационном периоде после первой операции, несмотря на отсутствие клинико-бактериологических данных, и своевременно начатая адекватная терапия (ежедневное промывание плевральной полости с введением высоких доз противотуберкулезных препаратов) могла предотвратить необходимость проведения повторной операции.
Больной Паркинен А.Э., поступил в хирургическое отделение СПбНИИФ 14.01.2002 г. с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе прогрессирования, МБТ+. Из анамнеза известно, что заболел остро в 06.99 г. Первичный курс лечения - 5 месяцев, по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого, МБТ+. После санаторного лечения (3 месяца) продолжал курс стационарного лечения (18 месяцев). В связи с формированием фиброзной каверны в верхней доли левого легкого 06.03.2002 г. после интенсивной предоперационной полихимиотерапии произведена операция - левосторонняя пневмонэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. В экссудате из плевральной полости микобактерии туберкулеза не выделены как методом бактериоскопии, так и методом посева. Показатели активности АДА при неоднократном исследовании также не превышали пороговой величины. Больной выписан в удовлетворительном состоянии через месяц после операции.
Больная Мархиева М.Б., 45 л., поступила в хирургическое отделение в 19.04.01 г. с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе некупируемого прогрессирования, осложненный казеозной пневмонией. Из анамнеза известно, что туберкулез выявлен в 04.98 г. Принимала длительный курс специфических препаратов по поводу инфильтративного туберкулеза правого легкого МБТ+ (лекарственная полирезистентность, вирусный гепатит С в фазе ремиссии). Специфический процесс в легком постоянно прогрессировал, сформировались фиброзные каверны в правом легком. С 01.2001 г. процесс продолжал прогрессировать с формированием казеозной пневмонии.
После интенсивной предоперационной подготовки с применением резервных противотуберкулезных препаратов 14.06.01 г. произведена операция - правосторонняя плевропневмонэктомия. В послеоперационном периоде получала специфическую полихимиотерапию. Плевральная полость со вторых суток после операции заполнена антисептическими растворами с введением специфических препаратов в высокой дозе. В дальнейшем произведены плевральные пункции (1-2 раза в неделю) с введением специфических препаратов. В анализах плевральной жидкости МБТ не получены как методом бактериоскопии, так и посева. На первой неделе после операции отмечено увеличение активности АДА и в дальнейшем (вторая послеоперационная неделя) выявлено ее увеличение почти в два раза выше порогового значения. Через две недели после операции у больной развился бронхиальный свищ, в связи с чем больная оперирована повторно - произведена реампутация культи правого главного бронха, закрытие культи сальником на ножке, санация и дренирование плевральной полости. Интраоперационно обнаружено тотальное поражение париетальной плевры специфическим процессом (при микроскопическом исследовании - специфическая эмпиема). В дальнейшем полость санирована методом активного промывания с введением высоких доз противотуберкулезных препаратов. Специфических плевролегочных осложнений не отмечено.
Ретроспективный анализ показывает, что в данном случае диагноз можно было установить в первую неделю после операции только на основании уровня активности АДА в плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных о наличии микобактерий туберкулеза в плевральной жидкости при исследовании как методом бактериоскопии, так и посева.
Список литературы
Джунусбеков А.Д. Резекция легкого у больных с лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза: Автореф. дис....к.м.н. - М., 1964.
Кариев Т.М., Хабибулаев Т., Алиев Ш.Т. Эффективность пневмонэктомии у больных туберкулезом // Совершенствование диагностики и лечения туберкулеза. - Ташкент, 1992. - С.71-76.
Краснов В.А. Хирургическое лечение больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких: Автореф. дис....д.м.н. - М., 1994.
Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза легких. - Л., 1984. – 232 с.
Соколов В.П., Савельев А.В., Ефимова Л.А. и др. Диагностика плевритов туберкулезной этиологии // Пробл. туб. - 1991. - №7. - С.24-27.
Умаров А.Н. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита: Автореф. дис....к.м.н. - Л., 1986.
Anno В., Ashour M., The role of surgery in pulmonary tuberculosis infected by tubercle bacilli with muliple drug resistance // Kekkaku. - 1997. - vol.66. – N11.- P.763-767.
Формула изобретения
Способ ранней диагностики туберкулезных эмпием у фтизиохирургических больных после пневмонэктомии, включающий лабораторные исследования, отличающийся тем, что определяют активность аденозиндезаминазы в плевральном экссудате через 3-5 дней после операции один раз в неделю в течение трех недель и при повышении ее уровня выше порогового - 35 ед/л - диагностируют туберкулезную эмпиему.
