Способ лечения спаечной болезни брюшной полости

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к внутренним болезням. Способ позволяет повысить лечебный эффект за счет образования органотипических рубцовых сращений, не препятствующих раннему восстановлению перистальтики кишечника и его дальнейшему росту. Проводят ликвидацию кишечной спаечной непроходимости в остром периоде за счет рассечения деформирующих спаек и фиксации кишечной трубки в физиологическом положении, при этом фиксацию проводят после предварительной криогенной обработки боковых стенок кишечных петель в местах рубцово-спаечного процесса экспозицией по 15 сек. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни брюшной полости. В неотложной хирургии детского возраста одним из наиболее частых осложнений после операции на органах брюшной полости является спаечная кишечная непроходимость. Частота спаечной кишечной непроходимости (2,1-3,8% среди всех заболеваний органов брюшной полости), количество рецидивов (12-15%), летальность (7,2-11,0%) продолжают оставаться высокими. Несмотря на множество методов профилактики и лечения вопрос о лечении спаечной болезни брюшной полости до настоящего времени остается не до конца разрешенным из-за часто возникающих рецидивов. Известен способ лечения спаечной болезни брюшной полости путем устранения непроходимости за счет рассечения спаек с последующей интубацией кишечника различным способом (трансназально, трансанально, через гастростому и энтеростому)/Волков Б.П., Моисеев А.Ю., Прохорова Т.П. Шинирование тонкой кишки как способ профилактики спаечной непроходимости. Вестник хирургии, 1986, № 5, с.70-73/. Недостатком известного способа является формирование межкишечных, межпетельных спаек в нефизиологическом положении кишечника, интубированного кишечным зондом, а также сопровождающегося отсутствием физиологической перистальтики, что приводит в дальнейшем к рецидиву спаечной кишечной непроходимости, после удаления интубационного зонда.

Известны способы оперативного лечения спаечной болезни, заключающиеся в фиксации тонкого кишечника в функционально выгодном положении, при котором вновь сформированные сращения не нарушают пассаж химуса (операция Нобля) /Noble T.B., Am. J.nSurg., 1937, v.35, p.41/. Недостатком известных способов являются частые осложнения в виде длительных парезов кишечника, образование межкишечных абсцессов, кишечных свищей и рецидивов спаечной непроходимости на фоне формирования грубых, деформирующих кишечную стенку рубцов. Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ лечения рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости, заключающийся в фиксации кишечника при помощи клея "Циакрин" /Шмидт Г.Г. - Интестинопликация "циакрином" при рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости. Хирургия, 1973, № 6, с.84-87/. Недостатком известного способа являются рецидивы спаечной непроходимости вследствие асимметричности между ростом кишок с одной стороны и препятствием этому полимеризованной клеевой основы, с другой стороны.

Положительным результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости за счет фиксации кишечной трубки методом криоинтестинопликации, что в дальнейшем способствует формированию органотипических сращений, не препятствующих раннему восстановлению перистальтики кишечника и его дальнейшему росту.

Положительный результат достигается тем, что перед наложением адаптирующих серо-серозных швов после мобилизации кишечных петель их свободные боковые стенки подвергают криовоздействию серозной оболочки, что приводит в дальнейшем к образованию органотипических рубцовых сращений и не препятствует дальнейшему росту кишечника. Для определения реакции кишечной стенки на криовоздействие проведена серия экспериментов на 12 кроликах породы Шиншилла. Проводилось локальное воздействие жидким азотом на стенку тонкой кишки аппаратом Репникова-Шафранова. Аппликатор во всех случаях был диметром 10 мм. Реакцию кишечной стенки исследовали после криовоздействия с различной экспозицией: 5, 10, 15 и 25 секунд, сразу после манипуляции, на 4 и 7 сутки.

Макроскопически участки криовоздействия на стенке кишки с экспозицией до 10 секунд на 4 и 7 сутки довольно трудно отличить от нормальной кишки. При воздействии с экспозицией 15 секунд отмечалась незначительная гиперемия серозной оболочки, умеренный отек. При более длительной экспозиции участки криовоздействия покрыты фибрином и подпаявшимися петлями тонкой кишки. При гистологическом исследовании степень изменений кишечной стенки возрастает при увеличении экспозиции. При экспозиции до 10 секунд в процесс включается только серозная и мышечная оболочки, отмечается умеренное полнокровие сосудов, очаговый отек слизистой. При увеличении экспозиции до 25 секунд видно появление очагов некроза во всех слоях кишечной стенки, отслойка слизистой десквамация эпителия. В следующей серии экспериментов после вскрытия брюшной полости петли тонкой кишки, длиной 8-10 см, укладывались горизонтальными рядами на каждую кишечную пару в средней трети и по краям накладывалось по три адаптирующих серо-серозных шва, с предварительной криообработкой боковых стенок кишечной трубки. По окончании энтеропликации брюшная полость зашивалась наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Животные выводились из эксперимента на 7, 14, 21, 30 сутки путем передозировки тиопентал-натрия.

Макроскопически воспалительной реакции и спаечного процесса в свободной брюшной полости не выявлено. Петли тонкой кишки расположены в заданном положении и фиксированы между собой рубцовыми сращениями, не деформирующими стенки кишечника. При гистологическом исследовании установленным фактом явилось наличие соединительной ткани в промежутках между кишечными стенками в виде зрелых, хорошо васкуляризированных фиброзных спаек, врастающих со стороны брыжейки и не деформирующих поверхность кишечной трубки. Способ осуществляют следующим образом: производят среднесрединную лапаротомию. При ревизии кишечника спайки, приводящие к непроходимости кишечника, рассекают. Отступив на 10-15 см от трейцевой связки, петли тонкого кишечника последовательно укладывают (фиг.1) горизонтальными рядами длиной 15-20 см. Между соседними кишечными петлями накладывают три адаптирующих серо-серозных шва в средней трети и по краям, не доходя на 5-8 см до изогнутого колена петли. В терминальном отделе тонкого кишечника оставляют свободным участок кишки длиной до 15 см. Предварительно производят криообработку боковых свободных стенок кишечной трубки в местах бывшего сращения аппаратом Репникова-Шафранова экспозицией по 15 секунд, аппликатором диаметром 10 мм. Брюшную стенку зашивают наглухо. Послеоперационное ведение ребенка включает в себя инфузионную терапию и меры, направленные на восстановление перистальтики кишечника. Операцию проводят в острый период спаечной болезни.

Высокая эффективность способа обеспечивается тем, что рубцовые сращения кишечных петель после их криообработки с наложением адаптирующих серо-серозных швов носят характер нормотрофических, органотинических тканей, что в дальнейшем не вызывает формирование деформирующих рубцовых сращений и препятствует рецидиву спаечной непроходимости, но не препятствует синхронному росту кишечника в местах его пликации.

Клинический пример.

Больная К 16 лет, И.Б. № 937, оперирована в мае 1995 года по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого гнойного перитонита, после чего повторно оперирована в июне 1998 и январе 2001 года по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. Проводилось разделение спаек для восстановления проходимости кишечника. В послеоперационном периоде проводились курсы противоспаечной терапии: электрофорез с KJ, парафиновые аппликации, через каждые 6 месяцев. В период с февраля 2001 по июль 2001 года периодически отмечались приступообразные боли в животе, иногда вздутие живота.

Поступила вновь в клинику через 4 часа от начала заболевания. Проводилось консервативное лечение (спазмолитики, сакроспинальные блокады, высокие очистительные клизмы, инфузионная терапия). Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка не улучшилось, проведена лапаротомия. После вскрытия брюшной полости установлен обширный спаечный процесс. Петли тонкого кишечника припаяны к брюшине. При ревизии на уровне пупка обнаружен конгломерат спаянных между собой кишечных петель в виде двухстволок и две шнуровидные спайки на расстоянии около 50 см от илеоцекального угла. Учитывая обширный спаечный процесс в брюшной полости, было решено произвести криоинтестинопликацию. От трейцевой связки до илеоцекального угла кишечник уложен горизонтальными рядами. Между соседними кишечными петлями наложено по три адаптирующих серо-серозных шва, предварительно произведена криообработка боковых стенок кишечной трубки, в местах бывшего сращения, аппаратом Репникова-Шафранова экспозицией по 15 сек, аппликатором диаметром 10 мм. Послеоперационный период протекал гладко, газы стали отходить к концу вторых суток. Стул самостоятельно с третьих суток. Выписана на 10 сутки после операции.

Через год после операции состояние удовлетворительное, жалоб нет. Произведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием и установлено, что петли тонкой кишки имеют горизонтальное направление, заполнение ее произошло за 4 часа. Таким образом, применение способа позволяет достигнуть органотипического сращения поверхностей боковых стенок кишечника в местах его бывшего рубцово-спаечного процесса, тем самым, исключая рецидив спаечной рубцовой деформации кишечной трубки.

Формула изобретения

Способ лечения спаечной болезни брюшной полости, заключающийся в ликвидации кишечной спаечной непроходимости в остром периоде за счет рассечения деформирующих спаек и фиксации кишечной трубки в физиологическом положении, отличающийся тем, что фиксацию проводят после предварительной криогенной обработки боковых стенок кишечных петель в местах рубцово-спаечного процесса, экспозицией по 15 с.

РИСУНКИ