Способ дооперационного прогнозирования кардиопульмональных осложнений

Изобретение относится к медицине, анестезиологии, реаниматологии. Проводят регистрацию частоты сердечных сокращений и систолического АД до и во время дозированной двухступенчатой физической нагрузки. Первая ступень составляет 50 Вт в течение 3 минут, вторая - 75 Вт в течение 2 минут. Между нагрузками имеется период отдыха пациента до восстановления первоначальной частоты сердечных сокращений. Прогностическую оценку кардиопульмональных осложнений проводят по математической формуле. Способ позволяет снизить риск развития осложнений при тестировании.

 

Изобретение относится к анестезиологии-реаниматологии и может быть использовано для хирургических пациентов, готовящихся к длительным и травматичным вмешательствам на органах груди и живота.

Основной проблемой анестезиологического обеспечения является оптимизация ответной реакции систем жизнеобеспечения на анестезиолого-операционный дистресс. Известны три формулы прогнозирования осложнений (К-Richter Larsen, U.G.Svendsen, N.Milman, J.Brenoe, B.N.Petersen. Exercise testing in the preoperative evaluation of patients with bronchogenic carcinoma // Eur. Respir. J. 1997. 10: 1559-1565). Формулы были получены в результате статистической обработки параметров гомеостаза при велоэргометрическом тестировании с выполнением нагрузки до отказа.

1. Первая формула используется для прогнозирования хирургических и терапевтических осложнений: 7,911-0,052*VO_2,max% pred-1,365*FEV₁. Но известно, что хирургические осложнения зависят только от хирургической техники и анатомических особенностей.

2. Вторая формула предложена для прогнозирования смертельных исходов - 3,917-0,099*VO_2,max. В этой формуле анализируется только потребление кислорода, не учитывается поведение систем жизнеобеспечения и энергетического обмена, с наблюдением только 5 пациентов.

3. Третья формула предложена для прогнозирования кардиопульмональных осложнений - 0,794-0,016*Wr_max. (прототип). Недостатком этого способа является применение большой физической нагрузки до отказа, что связано с риском расстройств гомеостаза во время тестирования.

Задача изобретения - устранить этот недостаток. Технический результат заключается в уменьшении риска дестабилизации систем жизнеобеспечения во время физической нагрузки при наблюдении за сердечно-сосудистой системой.

Технический результат достигается тем, что в способе дооперационного прогнозирования кардиопульмональных осложнений с применением многоступенчатой дозированной нагрузки (ДФН) увеличивающейся мощности, заключающемся в регистрации показателей гемодинамики пациента до ДФН и во время ДФН с последующей прогностической оценкой по формуле, первоначально измеряют частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента, а ДФН является двухступенчатой, первая ступень составляет 50 Вт в течение 3 минут, вторая - 75 Вт в течение 2 минут, между которыми имеется период отдыха пациента до восстановления первоначальной частоты сердечных сокращений, при этом используется показатель систолического артериального давления (САД), а прогностическая оценка ведется по формуле:

Y=+0,0446*(АД_сист 50 Вт 3 - АД_сист 50 Вт 1)-0,0296*(АД_сист 50 Вт 3 - АД_сист до теста)+0,0219*(АД_сист 75 Вт 2 - АД_сист 50 Вт 3)-0,1019, где Y - прогностическая оценка.

АД_сист до теста - САД до ДФН,

АД_сист 50 Вт 1 - САД в конце 1 минуты нагрузки мощностью 50 Вт,

АД_сист 50 Вт 3 - САД в конце 3 минуты нагрузки мощностью 50 Вт,

АД_сист 75 Вт 2 - САД в конце 2 минуты нагрузки мощностью 75 Вт.

Причем при Y≥0 - положительный результат, при Y<0 - отрицательный результат (кардиопульмональные осложнения).

Аналогичные признаки (наша формула прогнозирования) не обнаружены в известных способах прогнозирования кардиопульмональных осложнений у пациентов перед операцией. Следовательно, предложенный способ обладает новизной существенных признаков и практической значимостью.

Способ дооперационного прогнозирования кардиопульмональных осложнений осуществляется следующим образом: ДФН выполняли за сутки до операции, врачам и пациентам не сообщали ее предназначения и результатов. До ДФН пациенты воздерживались от тяжелой работы, курения, кофе или чая. Показания, противопоказания, идентификация порога толерантности (ПТН) к ДФН определялась критериями ВОЗ [2] и падением ударного объема сердца, ростом общего периферического сопротивления сосудов по сравнению с исходным уровнем. ДФН представляла собой субмаксимальную двухступенчатую, возрастающей мощности, прерывистую (с периодами отдыха до восстановления исходной частоты сердечных сокращений) велоэргометрическую пробу (велоэргометр фирмы "Tunturi", Финляндия). Первая ступень нагрузки составляла 50 Вт в течение 3 минут, вторая ступень - 75 Вт в течение двух минут. Осложнений ДФН не было. Проводили непрерывный ЭКГ-контроль на четырехканальном кардиографе "Элкар". Измеряли артериальное давление, число сердечных сокращений в минуту, ударный (по формуле Старра), минутный объем сердца, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов. Оценивали жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (OФB₁) (спирограф), систему гемостаза (электрокоагулограф Н-333). Измеряли хронометрические показатели T₁ (время свертывания), Т_рф (время наступления ретракции и фибринолиза), амплитудные показатели А_mах (количество форменных элементов), А_о (плотность сгустка), А_рф (мощность ретракции и фибринолиза), уровень тромбоцитов в плазме крови.

Сравнивали исходные данные до теста с данными во время ДФН (сердечно-сосудистые данные) и после него (дыхательные и гемостазиологические показатели), дооперационный показатель с показателями во время АОД и в посттравматический период. Полученные данные анализировали проспективно, последовательно, двойным слепым методом, используя статистический пакет программ Statistica for Windows фирмы "Stat Soft", версия 5 (1995 г.), Н.Н.Егурнова (1995). Пациентов разделили на две группы: А - без осложнений (группа сравнения) и Б - осложнения и смерть (основная группа). Группа без осложнений включала 26 пациентов с 13 заболеваниями органов груди: онкологические заболевания (3), туберкулез легких (3), онкологические заболевания пищевода (3), заболевания пищевода (2), заболевания диафрагмы (2); 10 заболеваниями органов груди и живота: онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта (5), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (5); прочие (3). Группа с кардиопульмональными осложнениями включала 47 пациентов с 32 заболеваниями органов груди: онкологические заболевания (11), туберкулез легких (9), гнойные заболевания легких (3), онкологические заболевания пищевода (5), заболевания пищевода (4); 14 заболеваниями органов груди и живота: онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта (9), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (5); прочие (1). В группе без осложнений выполнили 26 операций, 23 радикальных операции: на органах груди - 10, живота - 8, груди-живота - 5 и 3 диагностические лапаротомии (из анализа эти данные исключили). В группе с осложнениями выполнено 47 операций, 42 радикальных операции: на органах груди - 27, живота - 12, груди-живота - одна, груди-шеи - две и 5 диагностических лапаротомии (из анализа эти показатели исключили). В качестве референтного метода использовали наблюдение за развитием осложнений в течение 30 суток после операции. Оценивали размах колебаний и средние величины изучаемых показателей системы жизнеобеспечения. Достоверность различий одноименных показателей внутри группы и между группами определяли с помощью критерия Стьюдента (р<0.05). Провели пошаговую дискриминантную процедуру. Анализировали связь параметров ДФН с исходом операций. Для этого поэтапно сравнивали 11 параметров при помощи критерия Стьюдента (р). Определили информационный вес одиночного признака и их комбинаций. В статистический анализ включали наиболее информативные переменные и их комбинации. На конечном этапе получили формулу прогноза. Проанализировали развившиеся анестезиологические, хирургические, смешанные осложнения (сочетание анестезиологических и хирургических осложнений).

Развитие кардиопульмональных осложнений при хирургическом лечении определяется реакцией показателя АД_сист до ДФН, в конце 1, 3 минут нагрузки 50 Вт и в конце 2 минуты 75 Вт и рассчитывается по формуле: Y=+0,0446*(АД_сист 50 Вт 3 - АД_сист 50 Вт 1)-0,0296*(АД_сист 50 Вт 3 - АД_сист до теста)+0,0219*(АД_сист 75 Вт 2 - АД_сист 50 Вт 3)-0,1019, где АД_сист до теста - систолическое артериальное давление до ДФН, АД_сист 50 Вт 1 - систолическое артериальное давление в конце 1 минуты нагрузки мощностью 50 Вт, АД_сист 50 Вт 3 - систолическое артериальное давление в конце 3 минуты нагрузки мощностью 50 Вт, АД_сист 75 Вт 2 - систолическое артериальное давление в конце 2 минуты нагрузки мощностью 75 Вт. Причем при Y≥0 - положительный результат, при Y<0 - отрицательный результат (кардиопульмональные осложнения).

Чувствительность предложенного метода прогнозирования составила 68.75%, специфичность - 90%, прогностичность положительного результата - 91.6%, прогностичность отрицательного результата - 64.3%.

При 7 операциях на органах груди прогноз отсутствия осложнений оперативного лечения верен в 43%. Прогноз исхода 3 операций на органах живота совпал в одном случае (33%), при двух симультанных операциях комбинированным доступом оказался точным в 100%. Всего прогноз отсутствия осложнений верен в 6 случаях из 12 (50%). Из 42 радикально оперированных пациентов возникло 4 анестезиологических осложнения (2 ДФН, точный прогноз 2-100%), 23 хирургических осложнения (15 ДФН, точный прогноз 11-73%), 15 смешанных осложнений (ДФН 9, точный прогноз 7-78%). Таким образом, зафиксировано 19 кардиопульмональных осложнения. При анализе осложнений по анатомическим зонам получены следующие данные. При 20 операциях на органах груди прогноз верен в 75%. При двух операциях на органах груди-живота, груди-шеи развитие осложнений верно прогнозировано в 100%. Прогноз развития осложнений при 5 операциях на органах живота совпал в 80%.

Клинический пример. Больной Б.М.М., 61 год, история болезни №X. Диагноз: Периферический рак правого легкого. Выполнена операция: Расширенная пульмонэктомия справа, дренирование плевральной полости. Дозированная физическая нагрузка 75 Вт в течение 2 минут. Прогнозировали развитие кардиопульмональных осложнений. Проведена кардиотропная поддержка раствором допмина во время операции, реэкспансия каждые 20 минут искусственной вентиляции легких. Кардиопульмональные осложнения во время и после операции не развились.

При прогнозировании кардиопульмональных осложнений по нашей формуле снижается риск развития осложнений тестирования, учитывается поведение сердечно-сосудистой системы во время теста, принимаются соответствующие мероприятия для предотвращения кардиопульмональных осложнений.

Способ дооперационного прогнозирования кардиопульмональных осложнений с применением физической нагрузки, включающий регистрацию частоты сердечных сокращений (ЧСС) до и во время с последующей прогностической оценкой по формуле, отличающийся тем, что предварительно и во время физической нагрузки измеряют систолическое АД и применяют двухступенчатую дозированную физическую нагрузку (ДФН), первая ступень составляет 50 Вт в течение 3 мин, вторая - 75 Вт в течение 2 мин, с периодом отдыха до восстановления первоначальной частоты сердечных сокращений, прогностическую оценку проводят по формуле

Y=+0,0446·(АД_сист 50 Вт 3 - АД_сист 50 Вт 1)-0,0296·(АД_сист 50 Вт 3 - АД_сист до теста)+0,0219·(АД_сист 75 Вт 2 - АД_сист 50 Вт 3) - 0,1019,

где АД_сист до теста - систолическое артериальное давление до ДФН,

АД_сист 50 Вт 1 - систолическое артериальное давление в конце 1 мин нагрузки мощностью 50 Вт,

АД_сист 50 Вт 3 - систолическое артериальное давление в конце 3 мин нагрузки мощностью 50 Вт,

АД_сист 75 Вт 2 - систолическое артериальное давление в конце 2 мин нагрузки мощностью 75 Вт,

и при положительном или равном 0 значении Y прогнозируют отсутствие кардиопульмональных осложнений, а при отрицательном значении Y прогнозируют кардиопульмональные осложнения.