Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии. Способ включает оценку вегетативного тонуса с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) и его медикаментозную коррекцию под контролем КИГ. При этом КИГ проводят до лечения, в процессе лечения и по окончании лечения и каждый раз оценивают изменения вегетативного тонуса по величине индекса напряжения (ИН). Причем при медикаментозной коррекции используют препараты группы ноотропов, которые выбирают до лечения с учетом исходного нарушения вегетативного тонуса, характеризующегося ваготонией или симпатикотонией, а в процессе лечения по изменению направленности вегетативного тонуса по данным КИГ проводят корректировку вида препарата, или комбинации препаратов, или их дозы и длительности применения, с продолжением курса лечения до прекращения изменения вегетативного тонуса в сторону нормотонии. Способ позволяет индивидуализировать лечение путем подбора препаратов, адекватных вегетативному тонусу пациента, их доз и длительности использования. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может использоваться для лечения вегетативной дисфункции у неврологических больных.

В настоящее время одним из основополагающих принципов лечения вегетативной дисфункции у неврологических больных является оценка вегетативного тонуса (с диагностикой ваготонии, нормотонии или симпатотонии) с последующей медикаментозной коррекцией повышенного или пониженного тонуса (Вейн А.М.,1998, гл.21). Для коррекции вегетативного тонуса предлагаются различные медикаментозные средства, в частности препараты группы ноотропов, причем при преобладании ваготонии - пирацетам, ноотропил, аминалон, энцефабол, цереброл, а при преобладании симпатикотонии - пикамилон, пантогам, фенибут, ГОМК (Шабалов Н.П. с соавт., 2001).

Для оценки вегетативного тонуса применяются различные известные методы, и, в первую очередь, использование специальных опросников. Существуют отдельные опросники для пациента и для врача, они содержат по 10-15 вопросов, направленных на выявление изменения окраски кожных покровов, степени потливости, температуры тела, гипервентиляционного синдрома, ухудшения самочувствия при смене погоды, склонности к мигрени и обморокам, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т.п. Положительный или отрицательный ответ на каждый вопрос опросника оценивается определенньм количеством баллов, в дальнейшем по сумме баллов делается вывод о наличии или отсутствии вегетативных дисфункций, степень объективизации может быть проверена сравнением данных пациента и врача (Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под редакцией А.М.Вейна. М., 1998, глава 2.1.1).

Для того, чтобы не просто установить наличие или отсутствие вегетативных нарушений, а выявить их симпатическую или парасимпатическую направленность, существуют более подробные таблицы-опросники, в которых количество вопросов может достигать нескольких сотен. Например, только состояние кожи анализируется по 10 показателям (цвет, сосудистый рисунок, сальность, сухость, дермографизм, температура тела и кистей рук, пигментация, субъективные ощущения онемения, влажности и т.п.). Ответ на каждый вопрос также оценивается в баллах, а затем вычисляется их сумма, характерная для симпатических или парасимпатических влияний (Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под редакцией А.М.Вейна. М., 1998, глава 2.1.1).

Оценка вегетативного тонуса с помощью опросников и таблиц является длительной, трудоемкой и достаточно субъективной.

В конце курса лечения для оценки его эффективности и решения вопроса о необходимости его продолжения или прекращения также используют аналогичные таблицы-опросники.

Однако использование таблиц-опросников на этом этапе наряду с теми же издержками (длительность, трудоемкость, субъективизм) страдает еще и известными привязками к самому лечению: возможность оценки не основного, а побочного действия лекарства, возраст- или дозозависимого эффекта.

Таким образом, лечение вегетативных дисфункций под контролем оценки вегетативного тонуса с помощью таблиц-опросников в ряде случаев не дает желаемого эффекта. Особенно это относится к таким ситуациям, когда оценка тонуса должна проводиться экстренно, неоднократно на протяжении короткого периода времени, либо когда контакт с больным в силу возраста, патологии, языковых проблем невозможен.

Кроме таблиц-опросников применяются и такие методы оценки вегетативного тонуса, как подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС), числа дыханий (ЧД), измерение артериального давления (АД). Хотя эти методы просты в обращении, но не отличаются специфичностью показателей при разных изменениях вегетативного тонуса, зависят от морфологического состояния периферических органов (сердца, легких, сосудов), что создает трудности в назначении адекватной, а тем более индивидуализированной терапии.

В задачу предлагаемого изобретения входит повышение эффективности лечебных мероприятий путем более адекватного подбора курса лечения ноотропами (вида препарата, его дозировки, длительности и кратности применения) за счет создания возможности быстрой, точной, специфичной и объективной оценки вегетативного тонуса на различных этапах лечения.

Поставленная задача в способе лечения вегетативной дисфункции у неврологических больных, включающем оценку вегетативного тонуса и медикаментозную коррекцию его, достигается тем, что лечение проводят под контролем кардиоинтервалографии (КИГ), и при этом КИГ проводят до лечения, в середине курса лечения и в конце лечения и каждый раз рассчитывают индекс напряжения регуляторных систем (ИН) и по его величине оценивают вегетативный тонус; медикаментозный препарат назначают с учетом необходимости гармонизации вегетативного тонуса в сторону нормотонии; в середине курса лечения по степени изменения тонуса по данным КИГ проводят корректировку вида препарата или дозы и длительности его применения, а курс лечения продолжают до максимально возможного изменения вегетативного тонуса в сторону нормотонии по данным КИГ. ИН рассчитывают по формуле:

где

ИН - индекс напряжения регуляторных систем,

Мо – мода - наиболее часто встречающееся значение R-R интервала,

АМо - амплитуда моды - число кардиоинтервалов в процентах, соответствующих диапазону моды,

ВР - вариационный размах - разница между максимальным и минимальным значением R-R интервала.

Оценку вегетативного статуса по величине ИН проводят следующим образом: при величине ИН от 30 до 90 у.е. судят о нормотонии, при величине <30 у.е. - о ваготонии, при величине >90 у.е. - о симпатотонии.

На фиг.1 представлен график изменения вегетативного тонуса в процессе лечения у пациента с исходной симпатотонией (на этапах подбора терапии, оптимальной терапии и окончания терапии).

На фиг.2 представлен график изменения вегетативного тонуса в процессе лечения у пациента с исходной ваготонией (на этапах подбора терапии, оптимальной терапии и окончания терапии).

На фиг.3 представлен график изменения вегетативного тонуса в процессе лечения у пациента с исходной симпатотонией и неадекватной первоначальной реакций на стандартную терапию (на этапах подбора терапии и оптимальной терапии).

Проведение лечения под контролем КИГ позволяет повысить эффективность последнего путем более адекватного и индивидуализированного подбора курса лечения с выбором вида препарата, его дозировки и длительности применения, а также кратности приема за счет более быстрой, при необходимости - многократной, не зависящей от возраста, пола, тяжести состояния, объективной количественной оценки вегетативного тонуса на различных этапах лечения, т.е. при подборе терапии, при ее корректировке, и по окончании лечения, а также для планирования дальнейших лечебных мероприятий.

Особенно удобно использовать КИГ для корректировки курса лечения в середине этого курса, т.к. имеется возможность определить направление и скорость вегетогармонизирующего эффекта в количественных данных и при необходимости ускорения или замедления этого процесса соответственно сократить или удлинить время приема, прогнозировать оптимальную длительность терапии.

Корректировку вида препарата производят в тех случаях, когда по данным КИГ в середине лечения не добиваются стойкого вегетогармонизирующего действия или регистрируют индивидуальные извращенные реакции на применяемый препарат.

Корректировку дозы препарата в середине лечения по данным КИГ проводят в тех случаях, когда в середине лечения определяется чрезмерная или запоздалая реакция со стороны вегетативных показателей, а также извращенные реакции на стандартные дозы препарата. При этом уменьшают или увеличивают стандартные дозы классических препаратов или подбирают их комбиниции.

Поскольку КИГ является очень удобным и непродолжительным по времени исследованием при одновременной высокой точности, контроль лечения с помощью КИГ создает возможность выбора оптимальной продолжительности курса лечения до тех пор, пока не наблюдается прекращение изменения тонуса в сторону нормотонии, т.е. пока не наблюдается прекращение нарастания положительного эффекта.

Если после завершения стандартного курса лечения по данным КИГ наблюдается ухудшение показателей вегетологического статуса с возвратом к исходному состоянию, это может считаться показанием к продолжению поддерживающей терапии вегетотропными препаратами.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больной перед назначением медикаментозного лечения исследуется с помощью КИГ. В подготовительной стадии больного помещают в кресло высокой спинкой, где он находится в течение 15 минут. В этот период заполняют паспортную часть предстоящего исследования. На больного укрепляют одноразовые электрокардиографические электроды, соответственно II стандартному отведению. На экране монитора проводит предварительный просмотр исходной электрокардиограммы с целью ее визуальной оценки. Затем производит одновременную запись и математический обсчет по компьютерной программе 100 кардиоциклов исходной ЭКГ. При этом на экране монитора визуально контролируют количественные значения Мо (мода), АМо (амплитуда моды), ВР (вариационный размах), ИН (индекс напряжения). ИН оценивают в условных единицах (у.е.) и словесно. ИН рассчитывают по формуле:

где

ИН - индекс напряжения регуляторных систем,

Мо – мода - наиболее часто встречающееся значение R-R интервала,

Амо - амплитуда моды - число кардиоинтервалов в процентах, соответствующих диапазону моды,

ВР - вариационный размах - разница между максимальным и минимальным значением R-R интервала.

Оценку вегетативного статуса по величине ИН проводят следующим образом: при величине ИН от 30 до 90 у.е. судят о нормотонии, при величине <30 у.е. - о ваготонии, при величине >90 у.е. - о симпатотонии.

После анализа вегетологических данных проводят подбор медикаментозной терапии, определяют вид препарата, его дозу, предполагаемую длительность лечения. При исходной ваготонии больньм назначают препараты из группы пирацетама, ноотропила, энцефабола, аминалона, цереброла. Большинству больных этой группы применяют пирацетам в виде в/м инъекций 20% р-р по 5,0 ежедневно на курс №10 или перорально в виде таблеток по 0,4 курсом 1-2 месяца. Больньм с исходной симпатотонией назначают препараты из группы пикамилона, пантогама, фенибута, оксибутирата натрия. Большинству больных с симпатотонией применяют пантогам (0,25-0,5) по 1 таблетке 2-4 раза в день перорально курсом до 1-2 месяцев. При необходимости пациентам детского, юношеского или пожилого возраста, при сопутствующих заболеваниях рассчитывают возрастную и индивидуальную дозу препаратов. В целях адекватного контроля за лекарственной терапией подобную процедуру исследования повторяют в середине прогнозируемого курса лечения и при необходимости (отсутствие тенденции к нормализации количественных показателей, нарастание патологических сдвигов или наличие извращенных реакций) проводят корректировку лечения по виду препарата, его дозировке и длительности применения, либо комбинируют препараты одной или различных групп. Эффект лечения контролируют с помощью аналогичного третьего КИГ-исследования по окончании курса медикаментозной терапии. Каждый раз математически обрабатывают все указанные выше показатели и сравнивают их между собой.

Клинические примеры

1. Пациент Юлия М., 1988 г.р. (история болезни №5589), находилась на стацлечении в неврологическом отделении ГЦ НОДКБ с 13.05.02 по 31.05.02 по поводу нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу с цефалгиями, церебрастенией, нарушениями сна на резидуально-органическом фоне перинатального генеза, период обострения. Родилась от 1 беременности, протекавшей с ОРВИ в 10-12 недель, угрозой прерывания на 16 неделе, медикаментозно-стимулированных преждевременных родов на 36-37 неделе. При рождении - внутриутробная гипоторофия легкой степени. С рождения гипервозбудимость, нарушения сна, частые срыгивания, по поводу чего находилась на учете у невролога. Часто болеет простудными заболеваниями. В возрасте 6-8 лет были вегетативные кризы смешанного типа. Головные боли систематически беспокоят с 7-8 летнего возраста, в средней школе появилась стойкая церебрастения, нарушения сна, снижение успеваемости.

Объективно: череп гидроцефальной формы с ОГ=54 см, слабо положителен симптом Макковена. Мышечный тонус понижен диффузно, диссоциация сухожильных рефлексов по оси тела: повышены с рук и снижены с ног. Асимметричная гипотрофия плечевого пояса. Дермографизм смешанный. Тремор век и кончиков пальцев. “Игра” зрачков. АД в динамике 120/70-120/60 и 100/70-100/80. Тахикардия до 120-125 в 1 мин.

Инструментальное исследование: глазное дно от 15.05.02 - в норме. РЭГ от 15.05.02 - дистония сосудов крупного и среднего калибра по смешанному типу, негрубая склонность к ортостазу. ЭЭГ от 14.05.02 - снижение порога судорожной готовности. КТ головного мозга от 22.05.02 - очаговых изменений не выявлено. Эхо-КГ от 14.05.02 - МАРС, пролапс митрального клапана без регургитации.

Исходная КИГ до начала лечения (№103) выявила симпатотонию с тенденцией к гиперсимпатотонии: ИН при трехкратном измерении соответственно 134,264 - 312,509 - 410,667. Больной назначены витамины группы В (В1 и В6) внутримышечно, озонированный физраствор внутривенно ежедневно на курс 10 вливаний, пантогам перорально по 1 табл. (0,5) 2 раза в день. Контрольное проведение КИГ в середине лечения зарегистрировало следующие показатели ИН: 92,908-88,564-55,059. По окончании стандартного курса лечения показатели ИН: 76,997-72,665-73,089, что указывало на вегетогармонизирующий эффект терапии. Наряду с этим отмечено улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности и успеваемости, уменьшение интенсивности головных болей. Отмеченные клинические и инструментальные данные позволили оценить состояние больной как компенсированное.

2. Пациент Роман Б., 1988 г.р. (история болезни №5745), находился на стацлечении в неврологическом отделении ГЦ НОДКБ по поводу нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу с цефалгическим, церебрастеническим синдромами вертиго, диссомниям на резидуально-органическом фоне перинатального генеза, период обострения. Из анамнеза известно, что рожден от 1 беременности, протекавшей с острым гестозом, медикаментозно-стимулированных родов. При рождении оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. На учете невролога не состоял, хотя с рождения отличался гипервозбудимостью, нарушениями сна. В школу пошел в срок, успеваемость средняя. С момента обучения в школе стали беспокоить постепенно нарастающие по интенсивности головные боли, особенно после интенсивной умственной или физической нагрузки. Позднее присоединились повышенная утомляемость, головокружения, усугубились нарушения сна. Объективно: череп гидроцефальной формы, слабо положителен симптом Макковена, асимметрия глазных щелей D<S, двусторонний мелкоразмашистый нистагм, нарастающий в пробе де Клейна. Легкая мышечная гипотония, сухожильная анизорефлексия D>S. Дермографизм красный, разлитой, гипергидроз кистей и стоп.Вариабельность АД от 110/60-100/60 до 90/50-90/55. Инструментальные данные - глазное дно в норме (от 16.05.02), признаки негрубой внутричерепной гипертензии при Эхо-ЭГ (от 16.05.02). РЭГ от 15.05.02 - признаки дистонии сосудов крупного и среднего калибра по гипотоническому типу, негрубый спазм артерий III порядка, венозный отток затруднен, склонность к ортостазу в обоих сосудистых бассейнах. Эхо-КГ от 15.05.02 - умеренная дилатация полости левого желудочка. Параметры сократимости на нижней границе нормы. По данным таблиц-опросников - преобладание ваготонии.

При проведении КИГ (№112) по стандартной методике получены следующие данные до начала лечения: ИН при трехкратном измерении 29,513-23,713-26,735, что расценено как ваготония легкой степени. В комплексной терапии применен пирацетам внутримышечно 20% р-р по 5 мл ежедневно на курс 10 инъекций наряду с витаминами группы В (В6 и В12), триампуром. В середине лечения по данным КИГ ИН при трехкратном измерении соответственно 42,376-45,441-52,287. Стандартное лечение продолжено до окончания планируемого курса. В конце лечения ИН при трехкратном измерении 60,123-63,343-64,988. Таким образом, отмечен как клинический в виде уменьшения головной боли, головокружений, повышения работоспособности, так и вегетогармонизирующий эффекты проведенного лечения, что позволило оценить состояние больного как компенсированное.

3. Пациент Екатерина Т., 13.12.1981 г.р. (амб.), предъявляла жалобы на умеренные головные боли, усиливающиеся при умственной нагрузке, при перемене погоды, головокружения при перемене положения тела, сниженную работоспособность, нарушение сна. Больна в течение последних двух лет, заболевание связывает с хроническими психотравмами. Дважды были состояния, которые характеризовались дрожью в теле, немотивированным страхом за жизнь близких и свою собственную, пульсирующей головной болью, сердцебиением, одышкой, болями в ногах, повышением температуры с последующим обильным мочеотделением и диарееей.

При объективном исследовании выявлены слабость конвергенции, лабильные фоторецепторные реакции, тремор кончиков пальцев и век, симметричное оживление сухожильных рефлексов. Дермографизм смешанный. Сухость кожи в сочетании с гипергидрозом кистей и стоп. Лабильность АД от 130/90-140/90 до 100/70-100/60 и пульса от 76 до 100 в 1 мин.

При инструментальном исследовании: РЭГ - от 13.02.03 признаки дистонии сосудов крупного и среднего калибра по смешанному типу, повышено периферическое сосудистое сопротивление, склонность к ортостазу в вертебро-базиллярной системе. ТВ от 17.02.03 - признаки нарушения осанки, раннего дизонтогенетического остеохондроза грудного отдела позвоночника, нейроциркуляторной дистонии. На спондилограммах шейного отдела позвоночника от 14.02.03 - выпрявление физиологического лордоза, нестабильность С2-С3, С3-С4, С4-С5 при сгибании и разгибании.

На основании клинических и инструментальных данных больной поставлен диагноз нейроциркуляторная дистония по смешанному типу с цефалгическим, церебрастеническим, диссомническим синдромами, вертиго, наклонностью к вегетативным кризам преимущественно симпатоадреналового типа, период обострения, на фоне раннего дизонтогенетического остеохондроза позвоночника, нарушения осанки.

При проведении КИГ зарегистрированы следующие показатели ИН: 238,450-267,857-248,016, что расценено как симпатотония. Больной назначено амбулаторное лечение в виде пантогама перорально по 1 табл. (0,5) 2 раза в день. в/м инъекций витаминов В1 и В6. Контрольное КИГ-исследование в середине курса терапии выявило следующие показатели КИГ: 376,344-390,833-327,860, что расценено как нарастание симпатотонии в сторону гиперсимпатотонии. Больной увеличена доза пантогама до 1 табл. (0,5) 4 раза в день, добавлен фенибут по 1 табл. (0,25) 2 раза в день. На фоне скоррегированной терапии показатели КИГ: 107,356-95,187-89,296. Клинически отмечалось уменьшение частоты головных болей, тенденция к нормализации сна, повышение работоспособности, прекращение вегетативных кризов, что расценено как состояние субкомпенсации с рекомендацией продолжить подобранную терапию.

Всего при помощи указанной методики осуществлено лечение 72 больных обоего пола различного возраста. С использованием динамической кардиоинтервалографии всем больным осуществлен контроль за состоянием лечебного процесса, индивидуализацией лечения и оценка эффективности проводимой терапии на различных ее этапах.

1. Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных, включающий оценку вегетативного тонуса с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) и его медикаментозную коррекцию под контролем КИГ, отличающийся тем, что КИГ проводят до лечения, в процессе лечения и по окончании лечения и каждый раз оценивают изменения вегетативного тонуса по величине индекса напряжения (ИН), причем при медикаментозной коррекции используют препараты группы ноотропов, которые выбирают до лечения с учетом исходного нарушения вегетативного тонуса, характеризующегося ваготонией или симпатикотонией, а в процессе лечения по изменению направленности вегетативного тонуса по данным КИГ проводят корректировку вида препарата или комбинации препаратов или их дозы и длительности применения с продолжением курса лечения до прекращения изменения вегетативного тонуса в сторону нормотонии.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что оценку вегетативного статуса по величине ИН проводят следующим образом: при величине ИН от 30 до 90 у.е. судят о нормотонии, при величине <30 у.е. - о ваготонии, при величине >90 у.е. - о симпатотонии.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что ИН рассчитывают по формуле

где ИН - индекс напряжения регуляторных систем,

Мo - мода - наиболее часто встречающееся значение R-R-интервала,

АМо - амплитуда моды - число кардиоинтервалов в процентах, соответствующих диапазону моды,

ВР - вариационный размах - разница между максимальным и минимальным значениями R-R-интервала.