Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки
Изобретение относится к медицине, области офтальмологии и относится к способам лечения регматогенной отслойки сетчатки. Способ осуществляется путем кругового пломбирования склеры лентой из небиодеградирующего материала, разреза или разрезов склеры до сосудистой оболочки и прокола сосудистой оболочки с выпусканием субретинальной жидкости. При этом для кругового пломбирования ленту из небиодеградирующего материала подшивают к склере аппланационно с образованием необходимого, по числу разрывов сетчатки, количества эписклеральных карманов. В карманы для локального пломбирования имплантируют биодеградирующий материал - желатиновую губку. Разрез или разрезы склеры для выпускания субретинальной жидкости производят с иссечением небольшого участка глубоких слоев склеры под поверхностным склеральным лоскутом, после чего производят реваскуляризацию сосудистой оболочки аутотканью. 4 ил.
Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано для лечения отслойки сетчатки с множественными разрывами в разных квадрантах и выраженной периферической дегенерацией.
Известен способ лечения отслойки сетчатки с множественными разрывами и выраженной периферической дегенерацией сетчатки, заключающийся в круговом эписклеральном пломбировании склеры с лентой из небиодеградирующего материала, чаще силикона, разреза или разрезов склеры до сосудистой оболочки и прокола ее с выпусканием субретинальной жидкости - циркляж (В.В.Волков, Р.Л.Трояновский в кн. “Руководство по глазной хирургии”, М., 1988. - С.392-396, 404-406).
Недостатком данного способа является постоянная и травматичная деформация глазного яблока (придающая глазу форму "песочных часов"), существенно нарушающая гемодинамику и трофику глаза, что нередко приводит к таким послеоперационным осложнениям, как инфицирование и отторжение эксплантата, образование пролежней с перфорацией склеры, болевой синдром и синдром ишемии переднего отрезка глаза (сдавления), нарушение функции прямых мышц, развития катаракты и вторичной глаукомы и др., что отрицательно сказывается на функциональных результатах операции.
Нами была поставлена задача - уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки с множественными разрывами в разных квадрантах и выраженной периферической дегенерацией сетчатки при круговом вдавлении склеры.
Для решения поставленной задачи предложен способ лечения регматогенной отслойки сетчатки, заключающийся в круговом пломбировании склеры лентой из небиодеградирующего материала, разреза или разрезов склеры до сосудистой оболочки, прокола ее с выпусканием субретинальной жидкости, отличающийся тем, что для кругового пломбирования ленту из небиодеградирующего материала (например, нейлона) подшивают к склере аппланационно с образованием необходимого, по числу разрывов сетчатки, количества эписклеральных карманов, куда для локального пломбирования имплантируют биодеградирующий материал - желатиновую губку, а разрезы склеры для выпускания субретинальной жидкости производят с иссечением небольшого участка глубоких слоев ее под поверхностным склеральным лоскутом с последующей реваскуляризацией сосудистой оболочки аутотканью, например, субконъюнктивой.
Способ осуществляют следующим образом.
Для выделения прямых мышц и обнажения склеры производят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами в косых меридианах. Конъюнктиву и теноновую капсулу отсепаровывают и сдвигают назад, освобождая прямые мышцы, под которыми затем проводят швы-держалки. В четырех секторах по месту проекции нейлоновой циркляжной ленты накладывают локализующие ее соответственно проекции разрывов на склеру П-образные эписклеральные швы (по одному в каждом секторе), которые не затягивают. Под этими швами циркляжную ленту проводят во всех секторах (вкруговую). П-образные швы неплотно затягивают с тем, чтобы ограничить смещение нейлоновой циркляжной ленты в передне-заднем направлении. После этого концы нейлоновой циркляжной ленты стягивают, чтобы обеспечить достаточно плотный контакт со склерой и фиксируют между собой 4-5 узловыми швами (фиг.1). В секторах, где имеются разрывы, П-образные швы удаляют. В области наибольшего выстояния отслойки циркляжную ленту отодвигают и в этой области выкраивают поверхностный склеральный лоскут четырехугольной формы, размером 4×4 мм, основанием к своду. После предварительной достаточно интенсивной диатермокоагуляции ложа склерального лоскута производят удаление глубоких слоев склеры до сосудистой оболочки размером 2×2 мм (фиг.2). Осуществляют прокол сосудистой оболочки и постепенное выпускание субретинальной жидкости. Затем из субконъюнктивы выкраивают лоскут на ножке, который укладывают на область склерального ложа с резецированным участком глубоких слоев склеры и укрепляют двумя узловыми швами к краю склерального ложа (фиг.3). Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и плотно укрепляют по углам двумя узловыми швами. Под офтальмоскопическим контролем вокруг обнаруженных разрывов производят транссклеральную криоретинопексию. Затем с целью создания эписклеральных карманов по месту проекции разрывов, на задний край нейлоновой ленты накладывают узловые эписклеральные швы, плотно фиксирующие ленту к склере. В сформированные таким образом карманы под офтальмоскопическим контролем помещают желатиновую губку в том объеме, который необходим до получения оптимального вала вдавления, блокирующего разрывы. После этого накладывают узловые эписклеральные швы на передний край нейлоновой ленты, герметизирующие склеральный карман (фиг.4). При большом количестве разрывов (5-6) в разных сегментах возможно создание кругового эписклерального непрерывного тоннеля с круговым вдавлением склеры указанным биодеградирующим материалом. Конъюнктиву стягивают к лимбу и накладывают узловые швы (по 2 с каждой стороны) на послабляющие разрезы.
Предложенный способ сочетает в себе достоинства аппланационного циркляжа (циркулярного бандажа) с множественным локальным пломбированием рассасывающимся биодеградирующим материалом - желатиновой губкой. Способ позволяет получить на глазном дне выраженные локальные валы вдавления и слабо выраженный или практически отсутствующий циркулярный вал вдавления, чем обеспечивается его высокий анатомический эффект, сочетающийся с уменьшением числа послеоперационных осложнений вследствие значительно меньшей травматичности и безопасности по сравнению с традиционным циркляжем. Нейлоновая лента и желатиновая губка хорошо переносятся, обладают гарантированной стерильностью и не вызывают аллергической реакции. Нейлоновая лента обладает высокой механической прочностью, эластичностью и не рассасывается, что позволяет достичь стационарный эффект операции. Вместе с тем, не являясь монолитной, ячеистая структура нейлоновой ленты предотвращает повышение внутриглазного давления во время операции. При эписклеральном пломбировании желатиновая губка, набухая и увеличивая свой объем, создает выраженный и, что немаловажно, близкий к полусферическому вал вдаления, чем обусловливается отсутствие меридиональных складок в послеоперационном периоде. Желатиновая губка не создает пролежней, что позволяет производить криопексию или диатермокоагуляцию по поверхности склеры на вершине вала вдавления. Постепенное рассасывание губки при эписклеральном пломбировании происходит в течение 2,5-4 месяца после операции, что вполне достаточно для получения стойкого анатомического эффекта. Объемом и расположением пломбы из желатиновой губки можно широко варьировать и подбирать параметры оптимально, соответственно увеличивая или уменьшая высоту вала вдавления. Кроме того, создается дополнительное кровоснабжение сосудистой оболочки за счет элемента реваскуляризации, способствующего улучшению гемодинамики и трофики глаза, а в итоге - большей функциональной эффективности операции.
Пример 1.
Больной Ф., 52 лет, обратился в Уфимский НИИ глазных болезней по поводу обширной высокой отслойки сетчатки левого глаза с множественными разрывами, высокой близорукости и периферической дегенерации сетчатки обоих глаз.
Из анамнеза: две недели назад после значительной физической нагрузки заметил ухудшение зрения левого глаза. Обратился в травмпункт института, где ему был поставлен диагноз - отслойка сетчатки левого глаза, и он был госпитализирован для оперативного лечения.
Состояние глаз при поступлении: острота зрения OD - 0,09-6,0 Д=1,0; OS - 0,02 не корригирует. Внутриглазное давление (ВГД), измеренное пневмотонометром, OD - 17 мм рт. ст., OS - 7 мм рт. ст. OU - спокойные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный. В стекловидном теле OD определяется нежная деструкция, в OS - нитчатая деструкция и пигментная взвесь.
Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розового цвета, миопический конус, макулярная область без видимых патологических изменений. OS - в области верхней половины офтальмоскопируется высокая отслойка сетчатки с тремя дырчатыми разрывами, в нижней половине, преимущественно снаружи, - экваториальные дегенеративные изменения. Аналогичные дистрофические изменения, почти циркулярно, отмечаются в экваториальной зоне OD, сетчатка лежит на всем протяжении.
На OS по предложенному способу проведена операция - циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эписклеральным пломбированием желатиновой губкой и реваскуляризацией хориоидеи субконъюнктивой.
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При выписке острота зрения OS - 0,08-6,0=0,4, ВГД - 12 мм рт. ст. Глаз практически спокоен, на глазном дне, соответственно разрывам, выражены локальные валы вдавления, круговой вал вдавления выражен слабо, сетчатка лежит на всем протяжении.
При 3-месячном сроке наблюдения на глазном дне OS круговой вал вдавления практически не определяется, локальные валы вдавления выражены весьма умеренно, сетчатка прилежит на всем протяжении. Острота зрения OS - 0,08-6,0=0,6. ВГД - 14 мм рт. ст.
При осмотре больного через 4 месяца на глазном дне OS локальные валы вдавления отсутствуют, сетчатка прилежит на всем протяжении. Через год после операции острота зрения OS - 0,09-6,0 Д=0,8, офтальмотонус в пределах нормы, отмечается полное анатомическое прилегание сетчатки
Пример 2.
Больная С., 36 лет, была госпитализирована в Уфимский НИИ глазных болезней с диагнозом: субтотальная высокая отслойка сетчатки правого глаза с множественными разрывами, близорукость слабой степени обоих глаз.
Из анамнеза: 1,5 месяца назад заметила ухудшение зрения правого глаза без видимой причины. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, который диагностировал отслойку сетчатки правого глаза и направил больную на госпитализацию в Уфимский НИИ глазных болезней для оперативного лечения.
Состояние глаз при поступлении: острота зрения OS - 0,4-1,75 Д=1,0; OD - 0,01-2,5 Д=0,04. ВГД OS - 19 мм рт. ст., OU - 9 мм рт. ст. OU - спокойные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный. В стекловидном теле OD определяется довольно выраженная деструкция. Глазное дно: OU - диск зрительного нерва бледно-розового цвета, незначительно выраженный миопический конус, макулярная область без видимых патологических изменений. OD - в области верхней и внутренней половины офтальмоскопируется высокая субтотальная отслойка сетчатки с множественными (4) дырчатыми разрывами. OS - сетчатка лежит на всем протяжении.
На OD по предложенному способу проведена операция - циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эписклеральным пломбированием желатиновой губкой и реваскуляризацией хориоидеи субконъюнктивой. Операция и послеоперационный период прошли гладко. При выписке острота зрения OD - 0,3-2,0=0,4-0,5, ВГД - 14 мм рт. ст. Глаз практически спокоен, на глазном дне определяется умеренно выраженный круговой вал вдавления, хорошо видны выраженные локальные валы вдавления, сетчатка прилежит на всем протяжении.
При 2-месячном сроке наблюдения на глазном дне OD круговой вал вдавления выражен слабо, локальные валы вдавления практически отсутствуют, наблюдается полный анатомический эффект операции. Острота зрения OD - 0,4-2,0=0,7-0,8. ВГД - 16 мм рт. ст.
При контрольном осмотре больной через год и два месяца на глазном дне OD круговой и локальные валы вдавления отсутствуют, сетчатка прилежит на всем протяжении. Острота зрения OD - 0,4-2,0 Д=1,0, ВГД - в норме.
Для объективной оценки эффективности предложенного способа были сформированы две группы больных. В основной группе, состоящей из 9 больных (9 глаз), операции производились по предложенному способу. В качестве контрольной группы были взяты 17 больных (17 глаз), которым производилась традиционная операция - циркляж силиконовой лентой. Возраст больных составил от 16 до 62 лет. Мужчин было 16, женщин - 10. В подавляющем большинстве случаев (20) причиной возникновения регматогенной отслойки была тяжелая физическая нагрузка.
Относительно свежая отслойка сетчатки (до 2 месяцев) выявлена у 16 больных (75%), старая (3-5 месяцев) - у 10. Острота зрения колебалась от 0,001 до 0,9 и составила в среднем 0,25. В 81% случаев (21 пациент) преобладали глаза с миопической рефракцией. Во всех глазах в той или иной степени выраженности имело место периферическая дегенерация сетчатки, на фоне которой число разрывов последней варьировало от 2 до 5. Во всех случаях отслойка сетчатки была высокой: обширная - в 61,5% случаев (16 глаз), субтотальная - в 30,8% (8 глаз) и тотальная - в 7,7% (2 глаза).
Сравниваемые группы были примерно одинаковы по полу и среднему возрасту и дооперационной остроте зрения пациентов, давности и форме отслойки, а также числу разрывов сетчатки.
Из операционных осложнений в опытной и контрольной группах были отмечены 2 случая эрозии эпителия роговицы.
В 8 (88,9%) из 9 глаз опытной группы было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки и в 1 глазу - частичное. В последнем случае была проведена консервативная терапия, после которой сетчатка прилегла. Таким образом, прилегание сетчатки во всей опытной группе составило 100%.
Полный анатомический эффект в контрольной группе после операции составил 88,2% (15 глаз). У 2 больных был отмечен частичный анатомический эффект вследствие смещения разрыва относительно пломбы. Это потребовало дополнительного локального пломбирования силиконом, после чего отслойка полностью прилегла. Таким образом, прилегание сетчатки в контрольной группе к моменту выписки из стационара также составило 100%.
Из послеоперационных осложнений в опытной группе в 1 (11,1%) случае отмечался диастаз конъюнктивальной раны, что потребовало дополнительного наложения шва. Какой-либо аллергической реакции на желатиновую пену, использованную в качестве пломбировочного материала, не наблюдали. Клинически уменьшение заданного вала вдавления вследствие рассасывания желатиновой пены в глазах опытной группы отмечали с 4-5 недели после операции. Офтальмоскопически полное рассасывание данного биодеградирующего материала наблюдали в сроки 2,5-4 месяца.
В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения, которые были купированы медикаментозно: временное косоглазие с диплопией - 1 случай (5,9%), выраженный птоз - 1 случай (5,9%), послеоперационная гипертензия - 2 случая (11,8%). Необходимо отметить, что воспалительная и болевая реакция глаз была также более выраженной и длительной у больных, прооперированных традиционным способом.
Отдаленные результаты операций в основной (у 8 больных) и контрольной (у 14 больных) были прослежены в сроки до 1 года 2 месяцев.
Каких-либо осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в основной группе не наблюдали, у всех 8 больных основной группы был констатирован стойкий анатомический эффект операции. К концу срока наблюдения отмечено повышение остроты зрения в основной группе в среднем до 0,58.
В контрольной группе в отдаленные сроки наблюдались следующие осложнения: вторичная глаукома (потребовавшая хирургического лечения) - 1 случай (7,1%), развитие вялотекущего иридоциклита с образованием задних синехий - 1 случай (7,1%), быстрое прогрессирование катаракты (у больного с начальной ее формой др. операции) 1 случай (7,1%). Повышение остроты зрения в отдаленные сроки в контрольной группе отмечалось лишь до 0,39.
Таким образом, предложенный способ лечения регматогенной отслойки сетчатки с множественными разрывами в разных квадрантах и выраженной периферической дегенерацией позволяет существенно уменьшить число послеоперационных осложнений и получить более высокие функциональные результаты по сравнению с традиционным циркляжем.
Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки, заключающийся в круговом пломбировании склеры лентой из небиодеградирующего материала, разреза или разрезов склеры до сосудистой оболочки, прокола ее с выпусканием субретинальной жидкости, отличающийся тем, что для кругового пломбирования ленту из небиодеградирующего материала подшивают к склере аппланационно с образованием необходимого по числу разрывов сетчатки количества эписклеральных карманов, куда для локального пломбирования имплантируют биодеградирующий материал - желатиновую губку, а разрезы склеры для выпускания субретинальной жидкости производят с иссечением небольшого участка глубоких слоев ее под поверхностным склеральным лоскутом с последующей реваскуляризацией сосудистой оболочки аутотканью.
