Способ дифференциальной диагностики смерти от острого отравления этиловым спиртом, общего охлаждения организма или механической травмы

Изобретение относится к области медицины, конкретно к области судебной медицины. Способ заключается в морфологическом исследовании внутренних органов, химическом определении концентрации этилового спирта в крови и моче и дополнительном проведении микроскопического морфометрического исследования надпочечников с измерением площади ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм², полуколичественным по 4-балльной системе определением выраженности кровенаполнения пучковой зоны левого надпочечника и по формуле рассчитывают вероятность отнесения погибших к группе "несовместимая с жизнью травма" - Р1, группе "общее охлаждение организма" - Р2, группе "отравление этиловым спиртом" - Р3; и при величине Р1>Р2 и Р1>Р3 диагностируют смерть от механической травмы, при величине Р3>Р1 и Р3>Р2 диагностируют смерть от острого отравления этиловым спиртом, при величине Р2>Р1 и Р2>Р3 - смерть от общего охлаждения организма. Способ обеспечивает точность и информативность. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к судебной медицине, касается способов дифференциальной диагностики непосредственной причины смерти в случаях острого отравления этиловым спиртом, общего охлаждения организма и механической травмы и может быть использовано в производстве судебно-медицинской экспертизы тел умерших для установления непосредственной причины смерти и определения роли перечисленных факторов в развитии летального исхода.

Отравление этиловым спиртом по частоте развития смертельных исходов стоит на первом месте среди отравлений другими токсическими веществами. Помимо прямого токсического воздействия, посредством влияния на центральную нервную систему опьянение, существенно понижая субъективную оценку происходящей действительности, может способствовать получению механических повреждений и (или) общему переохлаждению организма. Тем более что расширение кровеносных сосудов при опьянении значительно усиливает теплоотдачу. Поэтому не редко при производстве судебно-медицинской экспертизы у умершего обнаруживают одновременное наличие признаков острого отравления этиловым спиртом, общего охлаждения и механических повреждений. Сложность судебно-медицинской диагностики в перечисленных случаях обусловлена скудностью или отсутствием специфических морфологических проявлений. В качестве единственного диагностического критерия отравления этиловым спиртом выступает метод судебно-химического исследования, дающий лишь косвенный ответ на вопрос о последовательности действий и вкладе в танатогенез часто сопутствующих алкоголю механических повреждений и общего охлаждения организма.

Известны способы определения причины смерти описанные в руководствах Г.В.Шора 1925., А.Т.Хазанова, А.И.Чалисова 1984, Г.Г.Автандилова 1994 [1, 2, 3]. Эти способы дают хороший результат при наличии выраженной морфологической картины и монокаузальном характере патологии, но не всегда позволяют документально подтвердить непосредственную причину смерти при отравлении и (или) наличии многофакторного повреждающего воздействия. Единственным диагностическим критерием смерти от отравления алкоголем является его количественное определение в крови и моче при судебно-химическом исследовании. Однако этому методу присущ ряд объективных и субъективных ограничений, характерных для любого инструментального исследования. Усугубляется эта ситуация в нередких случаях одновременного обнаружения следов алкоголя в биологических жидкостях, механических повреждений на теле умершего и (или) признаков общего переохлаждения. Ввиду отсутствия патогномоничных признаков, судебно-химическое исследование не в состоянии оценить вклад каждого действовавшего фактора в развитие летального исхода и ответить на возникшие вопросы следствия. Таким образом, единственный диагностический критерий решения этого важного для следствия вопроса является весьма условным.

В качестве критериев дифференциальной диагностики, применяемых в судебно-медицинской практике, в случаях смерти от общего охлаждения и механической травмы, для решения вопроса о причине развития летального исхода основным признаком в случаях общего переохлаждения считается выявление пятен Вишневского - кровоизлияний в слизистую оболочку желудка [4]. Существенным недостатком метода является то, что данный признак регистрируется не более чем в 75% случаев и не может считаться специфичным, поскольку возникновение кровоизлияний происходит опосредованно через действие на центральную нервную систему и является проявлением любой выраженной по силе стрессорной реакции. Другие признаки, на основании которых до настоящего времени выставляется диагноз смерти от общего охлаждения (образование льда при контакте тела и снега, признаки ознобления кожных покровов, красно-розовый цвет трупных пятен) являются еще более условными. Оледенение тканей головного мозга за счет увеличения его объема может сопровождаться растрескиванием костей черепа с посмертными разрывами кожи. В этом случае обнаруженные изменения можно расценить как прижизненную черепно-мозговую травму, что является нередкой диагностической ошибкой экспертов-танатологов и еще более затрудняет процесс диагностики, тем более что другие методы морфологической диагностики смерти от охлаждения на сегодняшний день отсутствуют.

Новый технический результат - повышение информативности и точности, достигают применением нового способа дифференциальной диагностики смерти от острого отравления этиловым спиртом, общего охлаждения организма или механической травмы, заключающегося в макро- и микроскопическом исследовании внутренних органов, химическом определении концентрации этилового спирта в крови и моче, причем дополнительно проводят измерение площади ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм², полуколичественно по 4-балльной системе определяют выраженность кровенаполнения пучковой зоны левого надпочечника и по формуле

P3=1-(Р1+Р2)

где А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм²

В - выраженность кровенаполнения сосудов пучковой зоны левого надпочечника, рассчитывают вероятность отнесения погибших к группе «несовместимая с жизнью травма» - Р1, группе «общее охлаждение организма» - Р2, группе «отравление этиловым спиртом» - Р3 и при величине Р1>Р2 и Р1>Р3 диагностируют смерть от механической травмы, при величине Р3>Р1 и Р3>Р2 диагностируют смерть от острого отравления этиловым спиртом, при величине Р2>Р1 и Р2>Р3 - смерть от общего охлаждения организма.

Способ осуществляют следующим образом:

После вскрытия трупа и стандартного макро- микроскопического исследования внутренних органов, химического определения концентрации этилового спирта в крови и моче дополнительно проводят микроскопическое морфометрическое исследование надпочечников. Для этого надпочечники извлекают с окружающей клетчаткой и фиксируют в кальций-формоле не менее 24 часов. Используя общепринятый метод изготовления гистологических препаратов [5], надпочечники обезвоживают в спиртах возрастающей концентрации, проводят через ксилол и заключают в парафин. Срезы окрашивают гематоксилином и эозином. На гистологическом препарате при увеличении × 300 измеряют площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника не менее чем у 30 клеток. Для этого изображение поля зрения светового микроскопа вводят в компьютер с помощью видеокамеры с последующей калибровкой с использованием объекта-микрометра. В программе Adobe PhotoShop 5.0, пользуясь опцией «лассо», позволяющей измерять площадь неправильных фигур, обводят контуры ядер эндокриноцитов. Полуколичественно по 4-балльной системе определяют выраженность кровенаполнения пучковой зоны левого надпочечника (см. таблицу).

Параметр	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Выраженность кровенаполнения	Сосуды спавшиеся	Слабое кровенаполнение	Умеренное кровенаполнение	Выраженное кровена-полнение

Подставляют полученные значения в формулы:

Р3=1-(Р1+Р2)

где А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм²

В - выраженность кровенаполнения сосудов пучковой зоны левого надпочечника.

При этом вероятность отнесения погибших к группе «несовместимая с жизнью травма» - это Р1, группе «общее охлаждение организма» - P2, группе «отравление этиловым спиртом» - Р3. При величине Р1>Р2 и Р1>Р3 диагностируют смерть от механической травмы, при величине Р3>Р1 и Р3>P2 диагностируют смерть от острого отравления этиловым спиртом, при величине Р2>Р1 и Р2>Р3 - смерть от общего охлаждения организма.

Примеры:

Случай № 1 - Труп мужчины, погибшего на улице зимой в состоянии алкогольного опьянения. Концентрация этилового спирта в крови составила 3,4‰, в моче - 3,2‰, что при жизни соответствует алкогольному опьянению сильной степени. На теле множественные механические повреждения. По предварительной оценке в ходе стандартного судебно-медицинского исследования случай был отнесен смерти от общего охлаждения организма. Дополнительное исследование согласно предлагаемому способу позволило исключить предполагаемый диагноз и установить, что непосредственной причиной смерти явилась несовместимая с жизнью механическая травма, а не острое отравление этиловым спиртом или охлаждение организма. А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм² =33,63. В - выраженность кровенаполнения сосудов пучковой зоны левого надпочечника = 1

Р3=100%-(Р1+Р2)=3,683%

Таким образом, случай с вероятностью 85,76% отнесен к группе погибших от механической травмы, с вероятностью 10,56% к группе погибших от общего охлаждения организма, с вероятностью 3,683% к группе погибших от острого отравления этиловым спиртом.

Случай № 2. Труп мужчины, погибшего на улице зимой в состоянии алкогольного опьянения. Концентрация этилового спирта в крови составила 5,4‰, в моче - 5,2‰, что при жизни соответствует алкогольному опьянению сильной степени. На теле множественные механические повреждения. По предварительной оценке в ходе стандартного судебно-медицинского исследования случай был отнесен смерти от общего охлаждения организма. Дополнительное исследование согласно предлагаемому способу позволило подтвердить предполагаемый диагноз и установить, что ведущую роль в механизме смерти сыграло именно общее охлаждение организма, а механические травмы и алкогольное опьянение выступали менее значимыми сопутствующими танатогенетическими факторами.

А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм² = 28,32

В - выраженность кровенаполнения сосудов пучковой зоны левого надпочечника = 2

Р3=100%-(p1+р2)=30,404%

Таким образом, случай с вероятностью 34,520% отнесен к группе погибших от механической травмы, с вероятностью 35,076% к группе погибших от общего переохлаждения организма, с вероятностью 30,404% к группе погибших от отравления этиловым спиртом.

Случай № 3. Труп мужчины, погибшего в состоянии алкогольного опьянения в зимний период. На трупе признаки оледенения. Концентрация этилового спирта в крови составила 5,4‰, в моче - 5,2‰. На теле множественные механические повреждения. По предварительной оценке в ходе стандартного судебно-медицинского исследования случай был отнесен к смерти от общего охлаждения организма. Дополнительное исследование согласно предлагаемому способу позволило исключить предполагаемый диагноз и установить, что ведущей причиной смерти явилось острое отравление этиловым спиртом.

А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм = 29,09

В - выраженность кровенаполнения сосудов пучковой зоны левого надпочечника = 3

Р3=100%-(P1+P2)=51,213%

Таким образом, случай с вероятностью 17,99% отнесен к группе погибших от механической травмы, с вероятностью 30,79% к группе погибших от общего охлаждения организма, с вероятностью 51,21% к группе погибших от отравления этиловым спиртом.

С помощью предлагаемого способа исследованы надпочечники 38 мужчин зрелого возраста (34,8±3,1 лет) умерших от острого отравления этиловым спиртом.

Выявленные морфометрические характеристики надпочечников статистически значимо различались от показателей группы, состоявшей из 32-х мужчин без выраженной соматической патологии, умерших от несовместимой с жизнью механической травмы, а также от значений 11-ти мужчин аналогичного возраста, умерших от общего охлаждения (факт, документированный следствием). Группы статистически значимо не отличались по срокам от момента наступления смерти до проведения вскрытия, составлявшим 25,1±2,1 часов.

Для дифференциальной диагностики смерти от острого отравления этиловым спиртом, общего охлаждения и механической травмы предлагаемым способом статистическая обработка полученных результатов осуществлена с помощью пакета программ SAS 6.12. Использован логистический регрессионный анализ. Оценка эффективности логистического регрессионного анализа показала, что его конкордантность (безошибочность, относительная частота принятия правильного решения по отнесению умерших к исследуемым группам) равна 77,6%.

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики варианта смерти позволяет по совокупности соотношений параметров морфофункционального состояния надпочечников диагностировать летальный исход от острого отравления этиловым спиртом, общего охлаждения организма или механической травмы в случаях, когда в ходе судебно-медицинского (судебно-химического) исследования отсутствуют патогномоничные признаки, а применение лабораторно-диагностических исследований является недоступным. Использование предлагаемого способа повышает информативность и точность диагностики определения смерти от указанных причин и решения вопроса о вкладе в летальный исход сопутствующих факторов.

При судебно-медицинском исследовании умерших от неуточненных причин (скоропостижная смерть, неясный диагноз) или насильственной смерти; при наличии подозрений на возможность смерти от острого отравления этиловым спиртом, общего охлаждения организма или механической травмы необходимо проводить обязательное морфометрическое исследование надпочечников для выявления площади ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника и степени кровенаполнения сосудов пучковой зоны левого надпочечника, позволяющее определить, какая из указанных причин являлась ведущей в развитии летального исхода. Решение этого вопроса существенно облегчит задачу оценки в развитие летального исхода сопутствующих повреждений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию) - Кубуч, Ленинград, 1925. - 272 с.

2. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. - М.: Медицина, 1984, 176 с.

3. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. М.: РМАПО, 1994. - 512 с.

4. Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство для врачей. / Под ред. А.А.Матышева. - Л.: Медицина, 1989. - 264 с. (прототип).

5. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники. - Л.: Медицина, 1969. - 224 с.

Способ дифференциальной диагностики смерти от острого отравления этиловым спиртом, общего охлаждения организма или механической травмы, заключающийся в морфологическом исследовании внутренних органов, химическом определении концентрации этилового спирта в крови и моче, отличающийся тем, что дополнительно проводят микроскопическое морфометрическое исследование надпочечников с измерением площади ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм², полуколичественным по 4-бальной системе определением выраженности кровенаполнения пучковой зоны левого надпочечника и по формуле рассчитывают вероятность отнесения погибших к группе "несовместимая с жизнью травма" - Р1, группе "общее охлаждение организма" - Р2, группе "отравление этиловым спиртом" - Р3:

P3=1-(Р1+Р2)

где 5,74; 0,26; 1,07; 4,27 - коэффициенты;

А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника, мкм²;

В - выраженность кровенаполнения сосудов пучковой зоны левого надпочечника, и при величине Р1>Р2иР1>РЗ диагностируют смерть от механической травмы, при величине Р3>Р1 и Р3>Р2 диагностируют смерть от острого отравления этиловым спиртом, при величине Р2>Р1 и Р2>Р3 - смерть от общего охлаждения организма.