Способ комбинированного лечения местно-распространенных злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения злокачественных опухолей центральных бронхов и трахеи. Способ включает аргоноплазменную реканализацию просвета трахеи и/или бронхов, при мощности 60-90 Вт с последующей брахитерапией при длине траектории источника 5-20 см, шаге 5 мм и глубине референтной изодозы 10 мм от источника. При этом обеспечивают движение аппликатора выше и ниже опухоли от 1 до 3 см и подводят дозу от 14 до 28 Гр в режиме 1 раз в неделю по 7 Гр. Дополнительно проводят дистанционную лучевую терапию в режиме 5 раз в неделю по 1-2 Гр до СОД 30-40 Гр. Способ позволяет максимально увеличить проходимость дыхательных путей при злокачественных стенозах, предотвратить развитие их рецидива.

 

Изобретение относится к способам лечения онкологических заболеваний, а именно злокачественных опухолей центральных бронхов и трахеи.

Важнейшей задачей современной клинической онкологии является повышение качества жизни больных злокачественными новообразованиями. Это как больные с далеко зашедшими стадиями опухолевого процесса, так и пациенты, подвергшиеся комплексному и комбинированному лечению, страдающие различными видами физического и психоэмоционального дискомфорта (Gocke П., Herbst М. in der onkologischen Palliative-medizin //Allgemeinarzt. - 1997. - 19, №8. - Р. 672-674).

Рак легкого является одним из наиболее часто встречающихся и характеризующихся обычно неблагоприятным исходом онкологическим заболеванием. Он занимает по частоте второе место среди злокачественных опухолей и первое (31%) среди них у мужчин (Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого //Практическая онкология. - 2000. - №3. - С. 3-7; Чисов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1998. - М., 1999. - 284 с.). По разным данным только 10-20% больных выявляется на этапе, когда возможно радикальное хирургическое лечение (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого, - М.: Медицина, 1984. - 160 с.; Трахтенберг А.Х., Дарьялова С.Л., Глаголев А.Н. Комбинированное лечение рака легкого //Вопр. онкол. - 1987. - №1. - С. 69-77; Орлов С.В. Симптоматика, диагностика и стадирование немелкоклеточного рака легкого. //Практическая онкология. - 2000. - №3. - С. 8-16.; Swisher S.G. Multimodality therapy of lung cancer //Cancer Invest. - 1999. - 17 - P. 93-94).

Тяжесть состояния неоперабельных больных часто обусловлена нарушением проходимости центральных бронхов и/или трахеи как за счет обтурации непосредственно опухолью, так и за счет перитрахеального, или перибронхиального роста, а также сдавления извне дыхательных путей метастатическими лимфатическими узлами. В этих случаях встает вопрос о необходимости их реканализации с целью увеличения дыхательной поверхности, а также ликвидации явлений обтурационной пневмонии. Актуальным является и упреждающее воздействие на опухоль, предотвращающее обтурацию бронхов (Beer М., Wittenberg G., Schmidt M. Inoperable tracheobronchial stenoses: Treatment with the Palmar-stent //Abstr. 10^th European Congress of Radiology - ECR'97, Vienna, Austria, March 2-7, 1997. - Amsterdam, 1997. - P. 446).

Результаты применения у этой группы больных химиолучевой терапии остаются неудовлетворительными. Попытки улучшить непосредственные результаты лечения с помощью совершенствования вариантов только дистанционного радиационного воздействия оказались малоэффективными, так как увеличение дозной нагрузки ограничено толерантностью окружающих здоровых тканей и органов. В этих условиях становятся очевидными преимущества внутриполостного (контактного) облучения, обеспечивающего значительно большую очаговую дозу в опухоли, чем в смежных тканях. С внедрением в клиническую практику современных аппаратов для брахитерапии с шагающим источником излучения связываются определенные надежды на повышение эффективности паллиативного лечения. Контингент больных, который может быть подвергнут внутриполостной лучевой терапии ограничен, что объясняется обтурацией, или резким сужением просвета центральных бронхов, или трахеи, делающим невозможным доставку аппликатора с радиоактивным источником к опухоли (Трахтенберг А.Х. Рак легкого. - М.: Медицина. - 1987. - 304 с.; Бойко А.В., Черниченко А.В., Мещерякова И.А. с соавт. Роль брахитерапии в лечении опухолей трахеи и бронхов //Казан, мед. ж. - 2000. - 81, №5. - С. 389-392; Reiffert D., Bic J.F., D. et al. Principes et inter7et de la curietherapie a haut debit de dose //Ann. med. Nancy et Est. - 1997. - 36, №1. - Р.43-47; Guschall W. - R., Dittrich I., Poggemann V. et al. Palliative endobronchiale Lasertherapie: und eigene Ergebnisse //KliniKarzt. - 1997. - 26, №4. - С. 89 - 94; Guschall W.-R., Dittrich I., Schwenger P. et al. Palliative endobronchiale Tumortherapie: Analyse erster Ergebnisse //Atemwegs-und Lungenkrankh - 1996. - 22, №5. - Р.258-262).

Анализ литературных данных показал новизну «Способа комбинированного лечения местно-распространенных злокачественных опухолей центральных бронхов и/или трахеи».

Наиболее близким к предлагаемому способу является ранее предложенный способ лечения местно-распространенных злокачественных опухолей центральных бронхов и/или трахеи сочетанием аргоноплазменной коагуляции с последующим проведением брахитерапии (заявка №2003116872 от 05.06.2003 г.). Недостатком способа является отсутствие эффективного воздействия на отдаленные более 3 см от источника иридия-192 перибронхиальные, или перитрахеальные ткани с лимфатическими узлами, что делает возможным после окончания лечения развитие рецидива стеноза дыхательных путей за счет сдавления извне метастатическими лимфоузлами.

Техническим результатом способа является 1) максимальное увеличение проходимости дыхательных путей при злокачественных стенозах, 2) предотвращение возможного развития рецидива стеноза дыхательных путей за счет сдавления извне метастатическими лимфоузлами. Это достигается за счет проведения аргоноплазменной реканализации бронхов и/или трахеи (аппарат ERBE АРС-300, регистрационный номер 98/1735 от 28.12.98. Сертификат №4418755) с последующим проведением брахитерапии и на завершающем этапе дистанционной лучевой терапии.

В клинике НИИ онкологии имени профессора Н.Н.Петрова использовался функциональный комплекс, состоящий из блока контроля и управления аргонопитанием, высокочастотного генератора и гибких зондов-электродов. В функциональном комплексе имелось программное обеспечение с возможностью выбора оптимальных параметров мощности генератора и расхода аргона, позволяющее точно контролировать глубину и объем воздействия. Обычно коагуляция проводилась при мощности 60-90 Вт (в среднем 70 Вт), при расходе аргона 2,0-2,4 л/мин (в среднем 2,2 л/мин).

Внутрипросветная брахитерапия выполнялась на аппарате Микроселектрон HDR (Nucleotron) с источником иридия-192, высокой мощности дозы излучения с активностью 5-10 Кюри. Движение источника осуществлялось с шагом 5 мм. Длина траектории движения источника от 5 до 20 см, глубина референтной изодозы 10 мм от источника. Для эндокюритерапии использовался стандартный аппликатор, устанавливаемый под местной анестезией, через инструментальный канал фибробронхоскопа так, чтобы обеспечить движение источника на расстояние, включающее опухоль или стенку бронха и трахеи выше и ниже опухоли от 1 до 3 см. При проведении облучения были реализованы принципы конформной радиотерапии, целью которой является подведение максимально возможной дозы излучения к опухоли и уменьшение дозной нагрузки в области смежных органов и тканей, что позволяет снизить частоту лучевых повреждений при лечении первичного новообразования. Для предотвращения возможного развития рецидива стеноза дыхательных путей за счет сдавления извне, с целью воздействия на окружающие ткани с лимфатическими узлами производилась дистанционная лучевая терапия на аппарате ЛУЭВ-15М1 до СОД 30-40 Гр.

В исследование включены данные о 11 пациентах, которым с апреля 2001 г. по июль 2003 г. в нашей клинике произведено в общей сложности 17 сеансов аргоноплазменной электрокоагуляции с последующим проведением брахитерапии и дистанционной лучевой терапии. У 5 больных было поражение опухолью одного из долевых бронхов с переходом на главный, у 2 - поражение главного бронхов с переходом на трахею и у 4 поражение одного из долевых бронхов. Морфологическая структура опухолей была такова: у 8 больных установлен плоскоклеточный рак, у 3 - аденокарциномы.

Полной реканализации удалось достичь у 7 (63,6%) больных и частичной у 4 (36,4%) - при значительном перибронхиальном или перитрахеальном компонентах. У всех пациентов вмешательство производилось с паллиативной целью. Сразу после проведения реканализации больные отмечали субъективное улучшение самочувствия, что подтверждалось и объективными данными - физикального обследования, улучшением показателей клинического, биохимического и газового анализов крови, рентгенологическими данными.

Брахитерапия, как 2-й этап лечения проводилась в срок от 1 до 3 недель после реканализации. Это время было необходимо для стихания процессов реактивного воспаления, отхождения струпа и отторжения некротизированных частей опухоли. Подводилась доза от 14 Гр до 28 Гр в режиме 1 раз в неделю по 7 Гр.

Дистанционная лучевая терапия, как 3-й этап лечения, проводилась сразу после брахитерапии в режиме 5 раз в неделю по 1-2 Гр до СОД 45-50.

Из 11 пролеченных больных в срок до 12 месяцев необходимости в повторной аргоноплазменной реканализации не возникло ни у одного больного, а в срок 12 до 18 месяцев - у трех пациентов. От генерализации процесса к настоящему времени умерло 3 пациента. На диспансерном наблюдении продолжают оставаться 8 больных.

Изобретательский уровень предлагаемого способа подтверждается тем, что во всех случаях полностью (63,6%) или частично (36,4%) восстановлена проходимость бронхов и трахеи, отмечено улучшение функции внешнего дыхания, уменьшение интоксикации и болевого синдрома. Средняя длительность безрецидивного периода при полной клинической ремиссии составило 25 месяцев (11-32 мес.), а при частичной ремиссии - 14 месяцев (от 7 до 21 мес.), тогда как при лазерной реканализации длительность безрецидивного периода в среднем составляет 11 месяцев, при стандартной высокочастотной электрокоагуляции - 9 месяцев, а при химиолучевой терапии - 7 месяцев. При наиболее результативном, ранее предложенном методе сочетания аргоноплазменной реканализации только с брахитерапией - средняя длительность безрецидивного, периода при полной клинической ремисии составляла 21 месяц (10-38 мес.), а при частичной ремиссии - 11 месяцев (5-16 мес.).

В качестве клинических примеров и для подтверждения условия «промышленная применимость» приводим следующие клинические наблюдения.

Пример 1. Больной С.Г.М., 42 года. Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 39-40°С, кровохарканье. Клинический диагноз: Рак левого главного бронха с переходом на трахею. При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - плоскоклеточный рак. Операции 23.04.2001 г. аргоноплазменная коагуляция опухоли, достигнута полная реканализация. Длительность операции - 18 минут. 29.04. и 05.05.2001 г. брахитерапия до СОД 14 Гр. Дистанционная лучевая терапия 10.05.2001 г. - 07.06.2001 г. до СОД 40 Гр. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении полная ремиссия 19 месяцев.

Пример 2. Больной Н.Н.Г., 54 года. Жалобы при поступлении на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 38-39°С, кровохарканье. Клинический диагноз: Рак правого главного бронха. При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - плоскоклеточный рак. Операции 29.05.2001 г. и 12.06.2001 г. аргоноплазменные коагуляции опухоли, достигнута полная реканализация. Длительность операций - 20 и 35 минут. 05-27.07.2001 г. брахитерапия до СОД 21 Гр. Дистанционная лучевая терапия 09.08.2001 г. - 15.09.2001 г. до СОД 38 Гр. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении полная ремиссия 22 месяца.

Пример 3. Больной З.П.Т., 67 лет. Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 38-39°С, кровохарканье. Клинический диагноз: Рак левого нижнедолевого бронха с переходом на верхнедолевой и главный. При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - высокодифференцированная аденокарцинома. Операция 12.06.2002 г. аргоноплазменная коагуляция опухоли, достигнута частичная реканализация. Длительность операции 15 минут. 23.06-22.07.2002 г. брахитерапия до СОД 21 Гр. Дистанционная лучевая терапия 02.08.2002 г. - 05.09.2002 г. до СОД 35 Гр. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении частичная ремиссия 9 месяцев (по настоящее время).

Способ комбинированного лечения местно-распространенных злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов, включающий проведение аргоноплазменной реканализации просвета трахеи и/или бронхов при мощности 60-90 Вт с последующей брахитерапией при длине траектории источника 5-20 см, шаге 5 мм и глубине референтной изодозы 10 мм от источника, с обеспечением движения аппликатора выше и ниже опухоли от 1 до 3 см и подведением дозы от 14 до 28 Гр в режиме 1 раз в неделю по 7 Гр, отличающийся тем, что дополнительно проводят дистанционную лучевую терапию в режиме 5 раз в неделю по 1-2 Гр до СОД 30-40 Гр.