Способ мини-инвазивной боковой скелетной тяги за большой вертел бедра

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Сущность: мягкие ткани, расположенные проксимальнее уровня верхушки большого вертела, на 2-3 см поднимают к подвздошной кости и заводят крючок за медиальную сторону большого вертела, что снижает травматизацию тканей. 7 ил.

 

Переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра относятся к тяжелым повреждениям органов опорно-двигательной системы. Актуальность их, кроме возрастания их частоты в общей структуре травматизма (К.П.Минеев, К.К.Стэльмах, 1994; Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин, 1994; Д.И.Черкес-Заде,1997; П.М.Брюсов, 1997; А.А.Пушков, 1998 и др.), обусловлена тем, что консервативное лечение центрального вывиха бедра не всегда эффективно, а оперативное - травматично и зачастую слишком рискованно. Так, в остром периоде на фоне некорригированных сдвигов гомеостаза (кровопотеря, шок, синдром взаимного отягощения) такое вмешательство, как правило, неприемлемо из-за риска утяжеления общего состояния больного, а при упущении сроков - сопряжено с дополнительными техническими трудностями, увеличением травматичности операции и большой вероятностью воспалительных и дегенеративно-дистрофических осложнений (Г.Н.Цыбуляк, 1986; В.Ф.Пожариский, 1989; А.И.Афаунов, Н.З.Аль-Джамаль, А.Н.Блаженко, 2001; О.Ш.Буачидзе.2001; E.Sander, 1982; K.Little, 1983 и др.).

При консервативном лечении переломов дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра, для закрытого вправления головки бедренной кости и последующего обеспечения оптимальных условий заживления костной раны, кроме продольной скелетной тяги, необходима боковая тяга за большой вертел. Равнодействующая двух тяг - боковой и по оси длинника бедра - должна быть направлена по оси шейки бедра, иначе головка бедра упрется в край вертлужной впадины и репозиция костных отломков (вправление вывиха бедра) не удастся. Силу тяг подбирают по схеме разложения сил (фиг.1). Обычно груз боковой тяги равен 100-125% груза по длине бедра. Эффект репозиции может быть достигнут скелетным вытяжением по оси бедра грузом до 10-12 кг в положении отведения бедра. Общий срок скелетного вытяжения - 8-10 недель, а постельного режима - 10-12 недель.

Существует три варианта традиционного скелетного вытяжения за большой вертел: 1) поперечное проведение через основание большого вертела спицы Киршнера, натянутой и закрепленной в скобе или дуге из набора аппарата Илизарова (фиг.2); 2) проведение ступенчато загнутой спицы или спицы с упорной площадкой с внутренней стороны подвертельной области бедра по Ключевскому (фиг.3) и 3) хирургическое скелетирование основания большого вертела и введение в него массивного спонгиозного винта по Лаврову (фиг.4). Эти способы имеют существенные недостатки, уменьшающие эффективность лечения и сужающие показания для их применения. К недостаткам первого способа относятся следующие:

1) чем выраженнее степень протрузии головки бедра в дно вертлужной впадины, тем соответственно больше технических трудностей проведения спицы через большой вертел с высоким риском повреждения сосудистонервого пучка и вероятностью развития воспалительных осложнений мягких тканей, т.к., погружаясь в направлении полости малого таза, проксимальный отдел бедра, наряду с меньшей доступностью для спицы, - в большей степени прикрыт массивом мягких тканей;

2) большой поперечный размер проксимального отдела бедра в этой области делает необходимым увеличение размера скобы или дуги аппарата Илизарова, что, во-первых, сопровождается увеличением их веса, а значит и уменьшением КПД боковой скелетной тяги, вынуждая к компенсаторному наращиванию ее груза, а во-вторых, увеличивает длину спицы Киршнера, которая по законам механики в большей степени подвержена прогибанию под действием подвешенного к скобе груза. Деформированная спица, в свою очередь, легче ломается и чаще приводит к нагноениям мягких тканей;

3) ограниченность возможности одномоментного мануального вправления центрального вывиха бедра или веса груза боковой тяги из-за опасности того, что спица, не выдержав тяги, сломается.

К недостаткам второго способа, а именно - вытяжения за подвертельно проведенную с внутренней стороны бедра изогнутую спицу Киршнера, относятся следующие:

1) высокий риск повреждения сосудисто-нервного пучка;

2) высокий риск воспалительных осложнений и неудобства при физиологических отправлениях больного из-за близости спицы с промежностью;

3) ограниченность величины скелетной тяги из-за небольшой механической прочности изогнутой спицы или напайки упорной площадки;

4) трудности извлечения спицы после завершения скелетного вытяжения.

В качестве прототипа нами взят способ вправления центрального вывиха бедра по Лаврову (фиг.4), описанный в учебнике по травматологии и ортопедии под редакцией Х.А.Мусалатова и Г.С.Юмашева (1995), заключающийся в следующем. Под общей или спинномозговой анестезией производят наружный линейный продольный разрез кожи от основания большого вертела вниз на 6-8 см с рассечением фасции и мышц и скелетированием участка кости на 2-3 см дистальнее основания вертела. Сверлом диаметром 5-6 мм формируют костный канал, в котором метчиком нарезают резьбу и вкручивают спонгиозный винт до выхода его на 1-2 мм на медиальной стороне бедренной кости, диаметром, на 1,5-2,5 мм превосходящим диаметр сформированного канала. После послойного ушивания раны при достаточной длине винта конец его (шляпка) должен остаться надкожно. При недостаточной для оставления надкожно длине винта к его шляпке должна быть прикручена петлей спица Киршнера, к надкожно оставленному концу которой и подвешивают груз скелетной тяги. На рану накладывают асептическую повязку-наклейку; швы снимают по заживлении раны на 7-10 день. По оси шейки бедра используют тягу силой 8-10 кг. Общий срок скелетного вытяжения - 8-10 недель, по завершении которого под местной анестезией производят операцию удаления металлоконструкции.

Недостатками прототипа являются следующие:

1) необходимость полного хирургического и анестезиологического пособия в условиях операционной со скелетированием основания большого вертела, просверливанием и вкручиванием в последний массивного спонгиозного винта;

2) травматичность вмешательства, обусловленная ослаблением механической прочности и угнетением оптимальных биологических свойств проксимального отдела бедра вследствие образования при просверливании последнего костной раны и длительного наличия в ней металлоконструкции;

3) риск послеоперационных воспалительных осложнений, вплоть до развития остеомиелита;

4) необходимость точного подбора диаметра спонгиозного винта и сверла для формирования костного канала, потому что при недостаточной высоте резьбы винта или неполном соответствии ее профиля профилю резьбы костного канала, - что чаще всего случается при использовании винта как самонарезающегося, - костная ткань на границе с металлом может не выдержать адекватную для вытяжения (вправления центрального вывиха бедра) нагрузку и винт будет вырван из костного ложа. Необходимость учета этих обстоятельств еще больше усложняет способ-прототип, а игнорирование их - делает его недостаточно эффективным и сопряженным с множеством осложнений;

5) необходимость повторного оперативного вмешательства для удаления металлоконструкции.

Цель изобретения - повышение эффективности, уменьшение травматичности и длительности наложения боковой скелетной тяги и риска интра- и послеоперационных осложнений при лечении перелома дна вертлужной впадины и вправлении центрального вывиха бедра.

Поставленная цель достигается тем, что врач, осуществляющий процедуру, после типичной новокаиновой блокады зоны перелома или внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову 0,25% раствором новокаина в количестве 150-200 мл и установления скелетного вытяжения за мыщелки бедра с грузом 8-10 кг производит местную инфильтрационную анестезию мягких тканей области верхушки и медиальной поверхности большого вертела 0,5% раствором новокаина в количестве 15-20 мл. Затем большим пальцем левой руки на 2-3 см проксимальнее проекции верхушки большого вертела он прижимает мягкие ткани к подвздошной кости, тем самым натягивая кожу над вертелом (фиг.5) и делая доступным его медиальную поверхность последующим манипуляциям крючковидным устройством (фиг.6). Последнее изготовлено из инертного и коррозийно-устойчивого металла, аналогичного таковому любой другой накостной или внутрикостной металлоконструкции для остеосинтеза. Острием крючка правой рукой врач прокалывает мягкие ткани над верхушкой большого вертела и плотно упирается в медиальную поверхность последнего. Затем он прекращает давление мягких тканей, и они, расправляясь, частично покрывают крючок (фиг.7). Для предупреждения соскальзывания последнего с костной поверхности врач осуществляет сильную тягу за него, тем самым насаживая его острие (обычно не более 1-2 мм) в костную ткань вертела. Вероятность соскальзывания крючка с костной поверхности минимальна еще и потому, что с медиальной стороны большого вертела имеется анатомическая ямка глубиной до 1 см и объемом до 2,5 см. В надкожно оставленную петлю крючка проводят и подвязывают шнур с грузом, перекидывающийся через блок боковой тяги скелетного вытяжения. Величина груза боковой тяги - 8-12 кг.

В качестве примера предлагаемого изобретения приводим следующее наблюдение.

Больной Ш., 43 лет, поступил в республиканский ортопедо-травматологический центр г.Махачкалы 16.11.00 г. с диагнозом: Сочетанная травма: сотрясение головного мозга; перелом IV-V ребер справа, ушиб правой половины грудной клетки; закрытый перелом лонной, седалищной кости и дна вертлужной впадины справа с центральным вывихом правого бедра; травматический шок II степени. Из анамнеза: за 40 минут до поступления в стационар, находясь за рулем легковой машины, попал в ДТП.

Сознание больного ясное; общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. В легких справа дыхание ослабленное, прослушивается по всем полям; частота дыхательных движений - 28 в минуту. Пульс слабого наполнения, 106 ударов в минуту; АД - 100/60 мм ртутного столба. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Параллельно (и в составе) с противошоковыми мероприятиями (коррекция гиповолемии инфузией кровезаменителей, солевых растворов и декстранов; внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову; скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 8 кг) осуществлена боковая скелетная тяга за большой вертел крючковидным устройством следующим образом. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в область верхушки и медиальной поверхности большого вертела в количестве 20 мл, - предварительно поджав мягкие ткани к подвздошной кости большим пальцем левой руки на 2-3 см проксимальнее проекции верхушки большого вертела, - произвели прокол мягких тканей крючковидным устройством сверху вниз, заведя острие крючка за медиальную сторону большого вертела и плотно упершись им в кость. Прекратив давление мягких тканей к подвздошной кости, - что обусловило погружение большей части крючковидного устройства под кожу, - мануально произвели тягу за крючок по оси шейки бедра. Этим приемом исключили возможность соскальзывания крючка с костной поверхности, - и без того маловероятной, вследствие имеющейся с медиальной стороны вертела анатомической ямки. В петлю крючка провели и подвязали шнур с грузом 8 кг, перекинутый через блок системы боковой тяги.

18.11.00 г. произвели контрольную рентгенографию правого тазобедренного сустава в прямой проекции, верифицировав вправление вывиха бедра и репозицию отломков вертлужной впадины. Больной получал симптоматическую и общеукрепляющую терапию, массаж спины и грудной клетки, занимался изометрической и дыхательной гимнастикой. 14.01.01 г. вытяжение завершено. Больной выписан на амбулаторное лечение. Ходить на костылях без опоры на правую ногу начал через неделю, а без костылей - с марта 2001 г. При контрольном осмотре через 3 месяца пациент никаких жалоб не предъявлял. Функция обеих нижних конечностей - полная. Вернулся к прежней профессии сварщика. Результат лечения расценен нами как хороший.

Преимуществами предлагаемого способа являются следующие:

1) практическое отсутствие противопоказаний;

2) атравматичность и мини-инвазивность процедуры;

3) возможность приложения больших тянущих усилий (как мануальных, так и значительными грузами вытяжения) без опасения перелома металлоконструкции или срыва контакта на границе "металл - кость";

4) сведение к минимуму каких-либо осложнений как во время процедуры наложения боковой тяги, так и в процессе скелетного вытяжения;

5) простота, экономичность и возможность осуществления вне операционной без предоперационной подготовки и необходимости общей анестезии.

Таким образом, предлагаемый способ боковой скелетной тяги за большой вертел бедра сочетает в себе эффективность, атравматичность, простоту и экономичность, что дает основания рассчитывать на то, что он найдет применение в практике как специализированных центров, так и районных больниц.

Способ мини-инвазивной боковой скелетной тяги за большой вертел бедра, включающий прокол мягких тканей в области большого вертела крючковидным устройством и подведение его до упора в кость с последующим подвязыванием шнура с грузом для боковой скелетной тяги, отличающийся тем, что мягкие ткани, расположенные проксимальнее уровня верхушки большого вертела, на 2-3 см поднимают к подвздошной кости и заводят крючок за медиальную сторону большого вертела.