Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса

Изобретение относится к медицине, физиотерапии, лечебной физкультуре. Сначала обучают пациента форсированному диафрагмальному дыханию. Затем осуществляют расслабление диафрагмы с одновременной мобилизацией грудины. После этого воздействуют массажем рефлекторных зон в области 2, 3, 4 и 5 межреберных промежутков возле грудины и вибромассажем фасциальных узлов в области дистального места прикрепления дельтовидной мышцы, клювовидного отростка лопатки и мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке. Сеанс заканчивают воздействием на тазобедренный сустав на стороне тела, противоположной области болевого синдрома. При этом осуществляют вибрационный массаж области тазобедренного сустава между большим вертелом и остью подвздошной кости. Проводят массаж области пупартовой связки с противоположной стороны, осуществляют релаксацию мышц тазовой диафрагмы и лестничных мышц с обеих сторон. Способ увеличивает длительность ремиссии. 1 табл., 5 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к мануальной медицине, и может быть использовано для лечения мышечно-фасциальной боли в области плечевого пояса.

Известен способ лечения болевого синдрома в области плеча приемами мануальной терапии, а именно тракция верхней конечности, релаксация большой грудной мышцы, постизометрическая релаксация передних и задних аддукторов плеча, внутренних и наружных ротаторов плеча, релаксация малой грудной мышцы, мобилизация плечевого сустава, ключично-акромиального сочленения (1).

Наиболее близким к предлагаемому способу является алгоритм лечения мышечно-фасциальной боли в области плечевого пояса, предложенный А.В.Стефаниди с соавт. (2), включающий воздействие на мышцы, участвующие в движении плечевого пояса, при котором после определения причин, обуславливающих возникновение болей в плечевом поясе, лечение начинают с воздействия на дыхательную диафрагму, после чего воздействуют на мышечно-фасциальные структуры плечевого пояса, таза и плечевого сустава.

Алгоритм лечения, предложенный А.В.Стефаниди с соавт. (2):

1. Лечение эмоционального стресса ароматерапией.

2. Релиз дыхательной диафрагмы.

3. Лечение торзии твердой мозговой оболочки.

4. Активация нейролимфатических рефлексов.

5. Висцеральная мануальная терапия.

5. Лечение мышечно-фасциальных структур плечевого пояса мягкими техниками.

6. Лечение мышечно-фасциальных структур таза мягкими техниками.

7. Лечение функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов.

8. Лечение акупунктурного дисбаланса.

9. Лечение связочных блоков плечевого сустава.

Однако известные технологии лечения мышечно-фасциальных болей плечевого пояса обладают существенными недостатками:

1. Известные технологии мануального лечения воздействуют преимущественно на болезненные укороченные мышцы, шейно-грудной отдел позвоночника, плечелопаточный, грудино-ключичный, ключично-акромиальный суставы, что уменьшает мышечно-фасциальные боли, но не устраняет причину болевого синдрома, т.е. нарушение биомеханики плечевого пояса сохраняется и приводит к рецидиву боли вследствие компенсаторной перегрузки одних мышц и слабости других, например, при функциональной слабости дельтовидной мышцы функционально перегружается трапециевидная.

2. Не учитывается то, что плечевой сустав через рефлексы походки связан с тазобедренным суставом с противоположной стороны, поэтому изменения биомеханики плечевого пояса связаны с нарушениями движения в тазобедренном суставе с противоположной стороны болевого синдрома.

3. Не учитывается то, что в сухожилиях мышцы находятся сухожильные органы Гольджи, при раздражении которых активируется обратный миотатический рефлекс, расслабляющий данную мышцу. Особенно значимы укорочения в области фасциальных узлов - места соединения (сращения) нескольких соединительнотканных структур.

4. Мануальное лечение врачом дыхательной диафрагмы пациента обязательно должно быть подкреплено обучением пациента форсированному диафрагмальному дыханию. Человек дышит в среднем 25 000 раз в сутки, если пациент не будет обучен правильно дышать, то дисфункция дыхательной диафрагмы может рецидивировать.

5. Не учитывается, дыхательная и тазовая диафрагмы рефлекторно связаны между собой. Напряжение в мышцах тазовой диафрагмы может вызвать напряжение в дыхательной диафрагме.

6. Лечение суставов шейно-грудного отдела позвоночника, плечелопаточного, грудино-ключичного, ключично-акромиального не достаточно эффективно, так как не достигается баланс мышц, фиксирующих вышеуказанные суставы.

7. После лечения по известным технологиям в 15-20% случаев возможны рецидивы заболевания (3, 4, 5).

Исходя из существующего уровня технологий лечения мышечно-фасциальных болей, а также для устранения вышеуказанных недостатков, была поставлена задача - повысить эффективность мануального воздействия, увеличить длительность ремиссии.

Поставленная задача решена следующим образом.

Лечение мышечно-фасциальной боли плечевого пояса производят путем воздействия на дыхательную диафрагму, мышцы плечевого пояса, таза, плечевого сустава. Сначала обучают пациента форсированному диафрагмальному дыханию, затем осуществляют расслабление дыхательной диафрагмы с одновременной мобилизацией грудины, после чего воздействуют массажем рефлекторных зон в области 2, 3, 4 и 5 межреберных промежутков возле грудины и вибромассажем фасциальных узлов в области дистального места прикрепления дельтовидной мышцы, клювовидного отростка лопатки и мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке, сеанс заканчивают воздействием на тазобедренный сустав на стороне тела, противоположной области болевого синдрома, осуществляя вибрационный массаж области тазобедренного сустава между большим вертелом и остью подвздошной кости и области пупартовой связки с противоположной стороны и релаксацией мышц тазовой диафрагмы и лестничных мышц с обеих сторон.

Поясняем существенность отличительных признаков предлагаемого способа лечения мышечно-фасциальных болей плечевого пояса.

Чаще всего причиной нарушения биомеханики плечевого пояса является укорочение малой грудной и лестничных мышц, вследствие нарушения диафрагмального дыхания (6). Дисфункции дыхательной диафрагмы встречаются у всех пациентов с мышечно-фасциальной болью. Связано это с тем, что диафрагма обычно спазмируется при эмоциональном стрессе (а боль сама по себе является стрессом). Также диафрагма реагирует на заболевания органов, лежащих выше и ниже ее (7). Нередко одни участки диафрагмы спазмированы, в то время как другие функционально расслаблены вследствие компрессии диафрагмального нерва (С3-С5). Дисфункция дыхательной диафрагмы приводит к компенсаторной перегрузке дополнительных дыхательных мышц (малой грудной, лестничных) и нарушению биомеханики шейного отдела позвоночника и плеча.

Компенсаторно укороченные лестничные и малая грудная мышцы могут сдавливать плечевое сплетение с формированием функциональной слабости мышц плечевого пояса, за исключением трапециевидной мышцы, которая иннервируется преимущественно добавочным черепно-мозговым нервом и мышечными ветвями шейного сплетения. Также укороченные лестничные мышцы могут сдавливать внутреннюю яремную вену, подключичную вену и грудной лимфатический проток, что приведет к нарушению венозного и лимфатического оттока из верхней конечности и головы (см. фиг.1).

Функциональная слабость дельтовидной мышцы, которая является агонистом отведения и сгибания плеча, приводит к нарушению биомеханики плечевого сустава. При отведении и сгибании плеча будет происходить перегрузка преимущественно трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов с характерными болевыми паттернами. Также будет перегружаться передняя зубчатая мышца (см. фиг.2).

Начало сеанса мануальной терапии включает воздействие на дыхательную диафрагму, включающее обучение пациента форсированному диафрагмальному дыханию и расслабление диафрагмы с одновременной мобилизацией грудины, что является необходимым элементом патогенетического лечения болевого синдрома в области плечевого пояса, так как нефизиологичное грудное дыхание может привести к головной боли, боли в области плеча, руки, грудной клетки, между лопаток, нарушению венозного и лимфатического оттока.

Выполнение легкого массажа рефлекторных зон области 2, 3, 4, 5 межреберий возле грудины способствует оттоку лимфы из мышц плечевого пояса (8). Нарушение оттока из болезненной мышцы приводит к нарушению метаболизма и усилению боли.

Массаж фасциальных узлов в области дистального места прикрепления дельтовидной мышцы, клювовидного отростка лопатки, мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке обеспечивает достижение быстрой релаксации сразу нескольких мышц, так как в сухожилии мышцы находятся сухожильные органы Гольджи, при раздражении которых активируется обратный миотатический рефлекс, вызывающий расслабление данной мышцы.

Изменения биомеханики плечевого пояса через рефлексы походки связаны с нарушениями движения в тазобедренном суставе с противоположной стороны. Следовательно, в комплекс лечения плечелопаточного болевого синдрома необходимо включать воздействие на тазобедренный сустав с противоположной стороны (9) (см. фиг.3).

Окончание сеанса релаксацией мышц тазовой диафрагмы способствует расслаблению мышц и фасций верхней грудной диафрагмы.

Укорочение лестничных мышц обычно бывает компенсаторным вследствие нарушения диафрагмального дыхания и спазма мышц тазовой диафрагмы, поэтому релаксацию лестничных мышц целесообразно проводить в конце сеанса.

Проведенные патентные исследования по подклассу А 61 Н 1/100 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения мышечно-фасциальных болей плечевого пояса, не выявили технологий идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивает достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: повысить эффективность мануального воздействия, сократить сроки лечения мышечно-фасциальных болей за счет восстановления нормальной биомеханики плечевого пояса и увеличить длительность ремиссии.

Предлагаемый способ лечения мышечно-фасциальных болей является промышленно применимым в области практического здравоохранения, так как может быть воспроизведен неоднократно и не требует исключительных средств для осуществления.

Сущность предлагаемого способа лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса заключается в следующем.

1. Сеанс мануальной терапии начинается с воздействия на дыхательную диафрагму:

Обучение форсированному брюшному (диафрагмальному) дыханию

- Пациент лежит на спине, согнув ноги.

- Врач укладывает свою ладонь на живот пациента в области пупка.

- Пациенту предлагают глубоко и медленно вдыхать животом, максимально приподнимая руку врача.

- После максимального вдоха пациенту предлагают на несколько секунд задержать дыхание, а затем также медленно и максимально выдохнуть, чтобы рука опустилась как можно ниже, и на выдохе вновь ненадолго задержать дыхание. Врач своей рукой контролирует объем и непрерывность движений. Снижение дыхательного объема, неравномерность дыхания (дыхание "рывками"), болезненность свидетельствуют о нарушениях со стороны диафрагмы. Цикл повторяется 3-4 раза.

Расслабление дыхательной диафрагмы с одновременной мобилизацией грудины.

- Пациент лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах, врач стоит сбоку на подставке.

- Ладонь одной руки врача лежит вдоль грудины на уровне нижней трети, пальцами - краниально. Ладонь другой руки врача лежит сверху, пальцами - каудально.

- Прямыми руками, за счет туловища, врач мягко оказывает давление в переднезаднем направлении до барьера (преднапряжения).

- Пациенту предлагают медленно глубоко дышать животом через открытый рот. В середине вдоха врач резко убирает давление. При правильно выполненной технике слышен "хрюкающий" звук.

2. Легкими круговыми движениями проводится массаж рефлекторных зон в области второго, третьего, четвертого, пятого межреберных промежутков возле грудины в течение 1 минуты.

3. Осуществляют вибромассаж фасциальных узлов в области дистального места прикрепления дельтовидной мышцы, клювовидного отростка лопатки, мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке.

4. Воздействие на тазобедренный сустав на стороне тела, противоположной области болевого синдрома

- Пациент лежит на спине и прикасается ладонью к плечевому суставу и акромиально-ключичному суставу с больной стороны.

- Врач осуществляет вибрационный массаж области тазобедренного сустава между большим вертелом и остью подвздошной кости, а также области пупартовой связки с противоположной стороны.

5. Расслабление тазовой диафрагмы

- Пациент лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах, врач стоит сбоку на подставке.

- Ладонью одной руки врач оказывает давление на мышцы тазовой диафрагмы медиальное седалищного бугра в краниальном направлении.

- Ладонью другой руки врач захватывает ближайший коленный сустав пациента, отводит согнутую в колене ногу пациента и затем совершает движения в краниальном и каудальном направлении до ощущения расслабления под пальцами руки, осуществляющими давление на мышцы тазовой диафрагмы. Прием выполняется одну минуту.

Те же манипуляции выполняются с противоположной стороны.

6. Расслабление лестничных мышц

- Пациент лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах, врач сидит в изголовье пациента.

- Одной рукой врач пальпирует точки максимальной болезненности в лестничной мышце.

- Другой рукой врач, захватив голову пациента в области затылка, совершает флексию и ротацию в шейном отделе позвоночника, максимально сближая места прикрепления лестничных мышц, и ищет положение, уменьшающее боль, пациент при этом должен оставаться пассивным.

- Врач фиксирует пациента в этом положении 90 секунд.

- Врач медленно возвращает пациента в нейтральное положение, пациент при этом должен оставаться пассивным.

Во время всего сеанса проводят контроль диафрагмального дыхания пациента.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером

Больная М., 1955 года рождения, провизор по профессии. В марте 2002 года появилась умеренная боль в области левого плечевого сустава - 4-5 баллов по десятибалльной визуально-аналоговой шкале оценки боли - ВАШ (10). Боль усиливалась в ночное время и при отведении руки. Лечилась амбулаторно, принимала обезболивающие препараты без клинического эффекта. Через месяц от начала заболевания боль усилилась до 7-8 баллов днем и 10 баллов ночью. Была госпитализирована в неврологический стационар с диагнозом: плечелопаточный периартрит. На рентгенограммах плечелопаточного сустава и шейного отдела позвоночника патологии не выявлено. Получала лечение - диклофенак, витаминотерапию, седативные препараты, физиопроцедуры на область сустава, массаж области плечевого сустава, традиционную мануальную терапию шейно-грудного отдела позвоночника и плечелопаточного сустава. Вышеуказанное лечение не принесло существенного облегчения. Боль ночью усиливалась до "нестерпимой", "со страхом ждала ночи" (по словам пациентки).

Через два месяца от начала заболевания обратилась на курс мануальной терапии Иркутского государственного медицинского университета МЗ РФ. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную боль (8-10 баллов по десятибалльной шкале ВАШ) в области плечевого пояса слева. При первичном осмотре положение левой руки вынужденное - рука полусогнута в локте и приведена к туловищу. Видимых признаков воспаления в области левого плечелопаточного сустава нет. Левое плечо выше правого, слева надключичная ямка сглажена, определяется "крыловидная лопатка" (нижний угол лопатки отстоит от грудной клетки). Активное отведение в левом плечелопаточном суставе ограничено до 30 градусов из-за резкой болезненности (см. фиг.4). Активное сгибание левой руки в плечевом суставе ограничено до 45 градусов, а разгибание невозможно из-за резкой болезненности. Объем пассивных движений: незначительно ограничено отведение левого плеча и разгибание, сгибание в полном объеме безболезненно. Визуально определяется преимущественно грудной тип дыхания, причем во время вдоха выбухание надключичных ямок увеличивалось.

При пальпации определяются многочисленные болезненные мышечные уплотнения в мышцах плечевого пояса и особенно выраженная болезненность в лестничных мышцах. Положительная проба Райта.

Пациентке проведено лечение по предложенному способу лечения мышечно-фасциальных болей в области плечевого пояса.

Подробно технология мануального воздействия приведена выше. Ниже представляем краткую последовательность процедур.

1. Обучение пациентки форсированному брюшному (диафрагмальному) дыханию.

2. Расслабление дыхательной диафрагмы с одновременной мобилизацией грудины.

3. Массаж рефлекторных зон легкими круговыми движениями в области второго, третьего, четвертого, пятого межреберных промежутков возле грудины в течение 1 минуты.

4. При помощи электрического массажера проведен вибромассаж фасциальных узлов в области дистального места прикрепления дельтовидной мышцы, клювовидного отростка лопатки, мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке.

5. Рефлекторное воздействие на правый тазобедренный сустав.

6. Расслабление мышц тазовой диафрагмы.

7. Расслабление лестничных мышц.

Пациентке проведено пять сеансов мануальной терапии. Лечение привело к уменьшению интенсивности мышечно-фасциальных болей в области плечевого пояса уже после первого сеанса с 8-10 баллов до 2-3 баллов (по десятибалльной шкале ВАШ). Увеличился объем активного отведения левого плеча до 80 градусов, активного сгибание левой руки в плечевом суставе до 90 градусов, разгибание до 10 градусов. Проба Райта отрицательная.

Пациентке были отменены противоспалительные препараты и рекомендовано пройти фиброгастродуоденоскопию. Заключение ФГДС: язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, имеющаяся у пациентки "немая" язвенная болезнь (общепринятых клинических признаков язвенной болезни у пациентки не было) вызвала дисфункцию дыхательной диафрагмы, перегрузку лестничных мышц и компрессию плечевого нервного сплетения и подключичной артерии. Общепринятое противовоспалительное лечение привело к обострению язвенной болезни, усилению дисфункции дыхательной диафрагмы и появлению мышечно-фасциальных болей в области плечевого пояса.

Пациентке назначена терапия язвенной болезни и продолжено лечение болевого плечелопаточного синдрома по предложенному способу.

Через 5 сеансов от начала лечения активные движения в плечевом суставе полностью восстановились, боль не беспокоила (см. фиг.5). Катамнез через 2 года, боль в области плечевого пояса не возвращалась.

Всего по указанной выше методике проведено лечение 115 пациентов с болью в области плечевого пояса.

Таблица. 1.
Эффективность лечения мышечно-фасциальной боли в области плечевого пояса по предлагаемой методике
Длительность болевого синдрома	Число пациентов	Число пациентов, у которых купирован болевой синдром	Катамнез через 2 года, число пациентов с рецидивами
		Через 3 сеанса	Через 5 сеансов	Через семь сеансов	Через 8-15 сеансов
До 1 месяца	49	14	21	10	4	2
1-3 месяца	42	6	10	20	6	4
Более 3 месяцев	24	3	4	12	5	4
ВСЕГО	115 (100%)	23 (20%)	35 (30,4%)	42 (36,5%)	15 (13.5%)	9 (7,8%)

Таким образом, предлагаемый "Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса" в сравнении с другими известными технологиями мануального лечения позволил повысить эффективность лечения, сократить сроки устранения мышечно-фасциальной боли за счет восстановления нормальной биомеханики плечевого пояса и увеличить длительность ремиссии.

Источники информации, принятые во внимание

1. Вертеброгенный синдром плечелопаточного периартроза: Метод. рекомендации. - Казань, 1987. - 29 с.

2. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В, Москвитин А.В. Боль в области плечевого пояса. - Прикладная кинезиология, 2002 г., №1. - с.32-37.

3. Качесов В.А. Эффективность мануальной терапии при консервативном лечении плечелопаточного периартроза: Автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.22. - М., 2000. - 16 с.

4. Ломтатидзе И.Ш. Комплексный подход в диагностике и лечении плечелопаточного болевого синдрома (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис.... докт. мед. наук: 14.00.22. - М., 2000. - 46 с.

5. Kaergaard Anette; Andersen Johan H. Musculoskeletal disorders of the neck and shoulders in female sewing machine operators: Prevalence, incidence, and prognosis. - Occup. And Environ. Med. - 2000, №8. - P.528-534.

6. Тревелл Дж.Г. Миофасциальные боли. В 2 т. /Пер. с англ.// Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.

7. Могендович М.Р. О взаимоотношении моторно-висцеральных и висцеро-моторных рефлексов /М.Р. Могендович// Моторно-висцеральные и висцеромоторные рефлексы. - Пермь, 1963. - С.7-19.

8. Васильева Л.Ф. Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной терапии патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы (Учебное пособие) / Л.Ф. Васильева. - Новокузнецк, 1999. - 115 с.

9. Энока P.M. Основы кинезиологии. /Пер с англ.// Р.М.Энока. - Киев: Олимпийская литература, 2000. - 400 с.

10. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н.Белова, О.Н.Шепетова. - М.: Антидор, 2002. - 440 с.

Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса, включающий воздействие на дыхательную диафрагму, мышцы плечевого пояса, таза, плечевого сустава, отличающийся тем, что сначала обучают пациента форсированному диафрагмальному дыханию, затем осуществляют расслабление дыхательной диафрагмы с одновременной мобилизацией грудины, после чего воздействуют массажем рефлекторных зон в области 2, 3, 4 и 5 межреберных промежутков возле грудины и вибромассажем фасциальных узлов в области дистального места прикрепления дельтовидной мышцы, клювовидного отростка лопатки и мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке, сеанс заканчивают воздействием на тазобедренный сустав на стороне тела, противоположной области болевого синдрома, осуществляя вибрационный массаж области тазобедренного сустава между большим вертелом и остью подвздошной кости и области пупартовой связки с противоположной стороны, и релаксацией мышц тазовой диафрагмы и лестничных мышц с обеих сторон.