Способ хирургического лечения болезни меньера

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической хирургии, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении болезни Меньера. Сущность способа заключается во вскрытии барабанной полости, а также наложении на промонториум неполной кохлеостомы и введении шунта-дренажа диаметром не более 0,1 мм. Использование данного изобретения позволит создать постепенную декомпрессию в перилимфатическом пространстве за счет образования постоянного механизма ограниченной дозированной эвакуации увеличенного вследствие гиперпродукции, количества лимфы в ушном лабиринте. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к клинической хирургии, а именно оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении болезни Меньера.

Лечение болезни Меньера является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Консервативное лечение не дает устойчивых положительных результатов. Приступы кохлеовестибулярной дисфункции возобновляются. Поэтому внимание отиатров направлено на поиски и разработку хирургических способов, способных привести к прекращению мучительных приступов головокружения, сопровождающихся шумом в ушах и прогрессирующим снижением слуха, вплоть до полной глухоты. В настоящее время наиболее эффективными хирургическими методами лечения болезни Меньера являются так называемые декомпрессивные операции. Они направлены на создание условий для постоянного дренирования ушного лабиринта с целью предупреждения развития повышенного давления в нем за счет чрезмерного накопления лимфы.

Долгое время широким распространением пользовалась операция G. Portmann (1927). При этой операции трансмастоидальным доступом обнажается твердая мозговая оболочка задней черепной ямки. Обнаруживается эндолимфатический мешок и через него производится дренирование эндолимфатического пространства ушного лабиринта. Однако операция эффективна не более чем в 70% случаев и чревата серьезными осложнениями (менингит, длительная ликворея). Отрицательные результаты операции обусловлены также тем, что: а) у значительного числа больных не удается обнаружить эндолимфатический мешок; б) у многих в послеоперационном периоде наступает облитерация дренажного отверстия соединительной тканью. Эти существенные недостатки обусловили ограниченное применение данной операции.

Среди технически менее сложных и не менее эффективных декомпрессионных операций в настоящее время осуществляются хирургические вмешательства, когда дренируется не эндолимфатическое, а перилимфатическое пространство ушного лабиринта (С.Н.Хечинашвили, 1063; B.C.Олисов, Г.М.Комарович, 1964, 1965; Martin H, Gignoux M., 1966; Sudaka J. и др.).

Дренирование осуществляется путем фенестрации основания стремени. Недостатком способа является развитие в послеоперационном периоде тяжелой тугоухости на оперированном ухе.

В качестве прототипа предлагаемой операции взят способ искусственной осмотической индукции по Arslan (1971). Во время этого хирургического вмешательства после тимпанотомии в нишу окна улитки вводятся кристаллы хлорида натрия. Последние, по мнению автора, обладая высокой осмотичностью, способствуют частичному отсасыванию перилимфы и переходу соответствующего количества эндолимфы в перилимфатическое пространство. Вследствие этого наступает декомпрессия ушного лабиринта. В результате такого хирургического вмешательства, по данным автора, у 90% пациентов приступы прекратились. У многих исчез шум в оперированном ухе и улучшился слух.

Недостатком способа является постепенное рассасывание кристаллов хлорида натрия, что способствует возобновлению приступов головокружения.

Новизной предлагаемого способа хирургического лечения болезни Меньера является образование постоянного механизма ограниченной дозированной эвакуации увеличенного вследствие гиперпродукции количества лимфы в ушном лабиринте. Возникают условия медленного, постепенного перехода перилимфы в барабанную полость, а эндолимфы - в перилимфатическое пространство. Происходит постепенная декомпрессия последнего.

Существенное отличие предлагаемого способа состоит в том, что после вскрытия барабанной полости в области основании улитки (промонториума) накладывают неполную кохлеостому, в которую вводится шунт-дренаж диаметром не более 0,1 мм. Основанием для установления подобного размера диаметра дренажного шунта является аналогичная ширина водопровода улитки (Kelemen G. и соавт., 1979; Salt A.N. и соавт., 1979), через который ушной лабиринт сообщается с подпаутинным пространством головного мозга.

Способ осуществляется следующим образом.

Под местной анестезией раствором ультракаина производится эндоуральная тимпанотомия. Меатотимпанальный лоскут отводится кпереди. На промонториуме, кпереди от окна улитки, отслаивается мукопериост и путем дрелирования ручным бором толщиной 0,2 мм накладывается неполная кохлеостома до появления перилимфы. Неполной кохлеостома названа так потому, что дрелирование осуществляется только до внутренней костной пластинки промонториума. Полностью ушной лабиринт не вскрывается! В кохлеостоме появляется лимфа, медленно просачивающаяся через внутреннюю костную пластинку основания улитки. В образованную кохлеостому вводится танталовая спираль сечением 0,1 мм. Таким образом шунт-дренаж приобретает диаметр 0,1 мм. Шунт-дренаж выполняет две функции: а) обеспечивает медленное дозированное отведение излишнего количества лимфы из ушного лабиринта и б) препятствует заращению кохлеостомы. Барабанная полость закрывается меатотимпанальным лоскутом. В слуховой проход вводятся ватные мазевые тампоны.

Способ осуществлен у 37 больных с диагнозом - болезнь Меньера. Диагноз верифицировался на основании подробного анамнеза. Особое внимание уделялось характеру приступов головокружения, проявляющихся симптомами кохлеовестибулярных дисфункций с полным периферическим вестибулярным синдромом. Функция слухового анализатора исследовалась посредством акуметрии, тональной аудиометрии в расширенном диапозоне частот, надпороговых проб (ДПС, SiSi-тест), ультразвуковой чувствительности с латерализацией, импедансометрии (акустический рефлекс) вестибулярного анализатора с помощью калорической пробы. Проводилась также томография височных костей и рентгенография по Шюллеру, Майеру и Стенверсу, рентгенография шейного отдела позвоночника, консультация терапевта, невропатолога, окулиста и других специалистов. Отдаленные сроки после операции до 7 лет.

Примеры конкретного выполнения

Наблюдение 1

Больная К., (история болезни №2682), 39 лет, поступила на лечение 04.09.98 по поводу постоянного шума в правом ухе, значительного снижения слуха на него, частых типичных приступов головокружения с тошнотой и рвотой. Страдает более трех лет. Работает на химическом заводе. Перенесенных в детстве заболеваний не помнит. Ушными заболеваниями не болела. Неоднократно лечилась в различных оториноларингологических отделениях по поводу болезни Меньера.

При осмотре: Правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. АД 120/80 мм рт.ст. Невропатологом и окулистом патологии не выявлено. Кровь и моча нормальные. При рентгенографии височных костей и шейного отдела позвоночника отклонений не выявлено. ЛОР-органы без изменений.

04.09.98 (в день поступления) внезапно появилась постепенно усиливающаяся заложенность в правом ухе, шум в нем. Через 4-5 часов началось резкое головокружение с тошнотой и рвотой. Вынуждена была лежать с закрытыми глазами, что несколько ослабляло ощущение вращения предметов вокруг. Приступ продолжался более двух часов. После окончания приступа непродолжительное время испытывала общую слабость.

При исследовании слуховой функции: шепотная речь на правое ухо - 0 м, на левое - 6 м. Разговорная речь справа - 0,5 м. Опыт Ринне справа отрицательный, слева положительный. Опыт Желе положительный с обеих сторон.

Тональная аудиограмма (фиг.1) имела смешанную форму тугоухости и свидетельствовала о преимущественном поражении в системе звукопроведения. Дифференциальный порог восприятия силы звука справа - 0,8, слева - 1,2. Чувствительность к ультразвуку нормальная. При речевой аудиометрии (фиг.3) кривая отклонена влево от нормы на 60 дБ и достигает 100% разборчивости на уровне 90 дБ.

В связи с отсутствием положительных результатов от консервативного лечения больной было предложено хирургическое вмешательство, на что она дала согласие.

07.09.98 произведена операция по вышеизложенной методике.

Приступы вестибулярного головокружения до настоящего времени не повторялись. У больной улучшился слух и значительно уменьшился шум в оперированном ухе. Через семь лет после операции на тональной и речевой аудиограммах (фиг.2 и 3) констатированы объективные данные, свидетельствующие о положительном результате хирургического лечения предлагаемым способом.

Наблюдение 2.

Больная М., 42 лет, (история болезни №4335), врач-педиатр. Поступила 26.06.99 с жалобами на частые приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, заложенностью в левом ухе, шумом в нем. Заболела в августе 1997 г., когда начал беспокоить шум в левом ухе, постепенное снижение остроты слуха. В апреле следующего года, после возникших неприятностей на работе, начали беспокоит периодические, быстропроходящие приступы головокружения. Приступы постепенно учащались и становились более продолжительными (до 4-5 часов). 26 мая 1998 года среди полного благополучия внезапно началось сильное головокружение, во время которого больная испытывала вращение предметов вокруг. Приступ продолжался более шести часов, сопровождался тошнотой и неукротимой рвотой. Затем приступ быстро закончился и самочувствие нормализовалось Приступы значительно участились, начали повторяться не менее одного-двух раз в месяц и всегда протекали с полным периферическим вестибулярным синдромом. Неоднократно лечилась в различных ЛОР-стационарах и неврологических отделениях различными консервативными методами, но улучшения не наступало. Приступы продолжали повторяться, слух на левое ухо ухудшался, шум в нем усиливался.

При поступлении: Правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 86 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Терапевтом, невропатологом, окулистом и другими специалистами патологии не отмечено.

Аудиологическое исследование (фиг.4, 5) показало снижение слуха на левое ухо по кости в среднем до 29 дБ, по воздуху до 40 дБ с горизонтальным типом аудиологических кривых. Дифференциальный порог громкости по Люшеру слева - 0,8. Чувствительность к ультразвуку нормальная, латерализация влево. Кривая речевой аудиометрии левого уха (фиг.6) параллельна нормальной, но достигает 100% разборчивости речи на 70%. При исследовании вестибулярного анализатора отмечается некоторое угнетение левого лабиринта.

Рентгенография по Стенверсу без изменений. Анализы без патологии.

Клинический диагноз - болезнь Меньера.

В связи с прогрессирующим развитием заболевания и отсутствием эффекта от консервативной терапии больной предложено хирургическое лечение, на которое она дала согласие.

29.06.99 произведена операция по предлагаемой методике. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 12 день после операции. При динамическом наблюдении каждые шесть месяцев приступы не возобновлялись. Слуховая функция улучшалась. Исследование тонального слуха показало следующие данные: фиг.4 (до операции), фиг.5 (через 5 лет после операции), фиг.6 (данные речевого исследования слуха до и после операции).

Заключение. За пятилетний послеоперационный период наблюдения у больной не возникали приступы головокружения. Улучшился слух на оперированном ухе и почти полностью стих шум в нем. Учитывая весь предоперационный период с частыми мучительными приступами головокружения и отсутствием эффекта от неоднократной консервативной терапии, можно констатировать наличие стойкого выздоровления от болезни Меньера вследствие проведенного хирургического вмешательства.

Источники информации

1. Олисов B.C., Комарович Г.М. К вопросу о хирургическом лечении болезни Меньера. - В кн. Морфология, физиология и патология сердечно-сосудистой системы. Л., 1964, с.51-53.

2. Солдатов И.Б. и др. Вестибулярная дисфункция. М.: Медицина, 1980, С.110.

3. Хечинашвили С.Н. Вопросы теории и практики слуховосстановительной хирургии. Тбилиси, 1963, 191 с.

4. Arslan M. Erwagungen uber die Wahl des chirurgischen Verfahrens hei der Meniereschen Krankheit. Die neue Methode der osmotischen Jnduction. HNO (Beri.), 1971, V.19, №3, P.81-87.

5. Прототип Arslan M. Resuhats de la methode d'induction osmotigue hour le traitement de la maladie de Meniere. Considerations sur le role de la pression osmotigue dansia function labyrmthigue. Acta. oto-rhino-laryng., (Beig), 1971, V.25, №5, P.731-736.

6. Arslan M. Treatment of Meniere's disease By opposition of sodium chlorida crystals on the round window. Laryngoscope (St. Luis) 1972, V.82, №9, P.1736-1750.

7. Kelemen G., Fuente A.D., Olivares F.P. The cochlear aqueduct: structural considerations // Laryngoscope. - 1979. - V.89. - P.639-645.

8. Martin H, Gignoux M. Pathogenic et traitement du vertige labyrmthigue. - "J. Med. Lyon", 1966, V.47, P.1647-1660.

9. Portmann G. Vertigo. Surgical treatment by opening the saccus endolymphaticus. Arch. Otolaryng., 1928, V.6, P.309-319.

10. Salt A.N., Stoop P.E. The effect ofcerebrospinal fluid pressure ofperilymphatic flow in the opened cochlea. // Acta otolaryngol. (Stockh.). - 1979. - V.88. - P.198-202.

11. Sudaka J. Traitement actuel des formes graves vertiges labyrinthigues. Gas. med. Fr. 1967, V.74. №3, c.461-465.

Способ хирургического лечения болезни Меньера, включающий вскрытие барабанной полости, отличающийся тем, что на промонториуме накладывают неполную кохлеостому и вводят шунт-дренаж диаметром не более 0,1 мм.