Способ катетеризации лучевой артерии

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии, и может быть использовано в процессе проведения анестезиологического пособия, мероприятий реанимации и интенсивной терапии, трансфузиологических операций. Для этого производят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции в нижней трети предплечья в проекции лучевой артерии. Устанавливают катетер, в ходе установки которого под лучевую артерию проводят три непересекающиеся лигатуры. После чего катетер вводят в указанную артерию. Катетер фиксируют путем закрепления на нем проведенной под артерией "фиксирующей" лигатуры, занимающей среднее положение относительно двух других "страховочных" лигатур. Ушивание операционной раны, в ходе которого концы "страховочных" лигатур, расположенных проксимально и дистально относительно средней "фиксирующей" лигатуры, выводят из операционной раны. Далее осуществляют временную фиксацию выведенных из раны концов "страховочных" лигатур над ушитой раной с возможностью их последующего освобождения и удаления после удаления катетера и удаление катетера. Причем перед разрезом фасции в частном случае дополнительно проводят ее отделение от лучевой артерии следующим образом: прокалывают фасцию колющим хирургическим инструментом с браншами, приподнимают ее путем разведения бранш и рассекают фасцию между бранщами. В частном случае целесообразно использование катетера, внутри которого расположен трубчатый носитель. При этом оптимально, когда в ходе установки катетера катетер носителем вводят в лучевую артерию под углом 30-45° к продольной оси указанной артерии и продвигают его в артерию в проксимальном в направлении по отношению к сердцу пациента до появления крови из противоположного введенному в артерию конца катетера с носителем, после чего продвигают катетер в том же направлении, сдвигая его с носителя, до погружения его дистального конца в артерию на глубину 2-3 см. В частном случае в качестве лигатур используют хирургический шовный материал с диаметром нити 0,40-0,899 мм. Оптимально осуществлять временную фиксацию выведенных из операционной раны концов "страховочных" лигатур над ушитой раной путем завязывания указанных концов лигатур на подкладных элементах временным узлом. При возникновении артериального кровотечения после удаления катетера наиболее эффективно производить повторную временную фиксацию выведенных из операционной раны и освобожденных перед удалением катетера концов "страховочных" лигатур над ушитой раной с возможностью их последующего освобождения и удаления после осуществления окончательного гемостаза. При этом оптимальным является осуществление повторной временной фиксации указанных концов лигатур над ушитой раной путем завязывания их на подкладных элементах временным узлом. Способ позволяет обеспечить возможность использования лучевой артерии в качестве сосудистого бассейна для проведения трансфузиологических операций при любых скоростных и объемных параметрах, как при нормальной, так и при пониженной функции локтевой артерии, исключить возможность необратимого повреждения стенок лучевой артерии в период ее временной перевязки, создать условия для протекания нормальных процессов репарации и регенерации тканей в зоне дефекта лучевой артерии, создать условия для протекания процессов естественного фибринолиза в зоне пережатия артерии при одновременном включении фибринолитических механизмов со стороны магистрального и коллатерального кровотока. 8 з.п. ф-лы., 6 табл. 4 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии, и может быть использовано в процессе проведения анестезиологического пособия, мероприятий реанимации и интенсивной терапии, в т.ч. мониторинга гемодинамики; трансфузиологических операций, в частности высокоскоростных и большеобъемных инфузий, трансфузий, веноартериальных и артериовенозных перфузий.

Наиболее близким к заявляемому решению по совокупности существенных признаков является способ катетеризации лучевой артерии открытым путем, включающий осуществление доступа к лучевой артерии, установку иглы (катетера) путем проведения лигатур под указанной артерией и введения в нее иглы (катетера), фиксацию иглы (катетера), удаление иглы (катетера) и ушивание операционной раны [1]. Согласно способу, принятому за прототип, производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-6 см в нижней трети предплечья по проекционной линии, соединяющей середину локтевого сгиба с шиловидным отростком лучевой кости. Верхняя конечность находится в положении пронации. Рассекают фасцию предплечья (поверхностную и собственную), выделяя лучевую артерию. Под лучевую артерию проводят две лигатуры и между ними надсекают ножницами переднюю стенку артерии. Вводят в артерию в центральном направлении иглу и на ней завязывают одну из лигатур. Если лучевая артерия достаточного диаметра, то рекомендуется производить ее пункцию иглой. После окончания трансфузиологической процедуры (инфузии, трансфузии, перфузии) иглу удаляют из артерии и прижимают пальцами на 5-10 мин. После остановки кровотечения рану ушивают послойно, накладывают давящую повязку. При наличии большого дефекта в стенке артерии и продолжающемся артериальном кровотечении дополнительно накладывают шов на стенку артерии атравматической иглой. При невозможности наложения шва артерию перевязывают.

Предусмотренная методикой способа-прототипа [1] катетеризация лучевой артерии открытым путем обусловливает возможность применения указанного способа для проведения трансфузиологических операций любых скоростных и объемных параметров (в т.ч. высокоскоростных и большеобъемных инфузии, трансфузий и перфузии), а также для мониторинга гемодинамики [1, 2]. Однако способ-прототип не обеспечивает достигаемого при использовании заявляемого решения технического результата. Это обусловлено следующим. Известно, что при удалении катетера из лучевой артерии (при ее катетеризации) из места пункции (места вкола) возникает кровотечение, которое при нормальном гемостатическом потенциале и небольшом диаметре пункционного отверстия может быть остановлено кратковременным прижатием места вкола. При больших пункционных отверстиях и сниженном гемостатическом потенциале (например, при гемофилиях, синдроме ДВС и других коагулопатиях) кровотечение, как правило, не может быть остановлено путем кратковременного прижатия места пункции, что обусловливает необходимость искусственного завершения гемостаза, осуществляемого в настоящее время, как правило, путем наложения сосудистого шва или путем необратимой перевязки лучевой артерии [1, 3, 4].

Предусмотренные методикой способа-прототипа особенности установки и фиксации иглы (катетера) (использование только двух лигатур, одна из которых выполняет функцию "фиксирующей" в отношении иглы, а вторая служит для кратковременной "поддержки" лучевой артерии в ходе ее надсечения и в дальнейшем не несет никакой функции) однозначно определяют последовательность действий указанного способа (ушивание операционной раны производят только после удаления катетера по завершении трансфузиологической процедуры). В свою очередь, порядок выполнения действий способа-прототипа способствует формированию факторов, которые жестко определяют условия выполнения процедур (лечебных и вспомогательных), базирующихся на катетеризации, и обусловливают негативные эффекты, возникающие в результате применения методики способа-прототипа. Так, выполнение трансфузиологической процедуры при открытой операционной ране существенно увеличивает риск инфицирования раны и ее нагноения в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, в условиях открытой раны при кратковременном прижатии дефекта в стенке артерии осуществляется контакт крови только с оболочками артерии, что, по мнению авторов изобретения, снижает вероятность остановки кровотечения без вспомогательных процедур (ушивание стенки артерии, перевязка артерии). Наконец, наличие открытой раны при сохранении магистрального кровотока в зоне катетеризации вплоть до удаления катетера после завершения трансфузиологической процедуры практически полностью исключает возможность технического осуществления какой-либо временной фиксации лигатур (при их количестве, функциональной направленности и размещении в зоне катетеризации согласно способу-прототипу) и соответственно возможность временной перевязки лучевой артерии в случае неостанавливающегося артериального кровотечения. Это, в свою очередь, исключает возможность сохранения или восстановления в последующем функции лучевой артерии в случаях, когда требуется ее перевязка.

Необратимый характер перевязки лучевой артерии, с неизбежностью вытекающий из методики способа-прототипа, обусловливает возможность развития осложнений различной степени тяжести в целом ряде случаев. При нормальной функции локтевой артерии и достаточном развитии коллатералей происходит частичная компенсация прерванного кровоснабжения из лучевой артерии коллатеральным кровоснабжением из бассейна локтевой артерии за счет существования ладонной артериальной дуги. Тем не менее, в результате необратимой перевязки лучевой артерии, как правило, происходит ухудшение артериального кровоснабжения первого-третьего пальцев кисти со стороны катетеризации, что может вести к длительному спазму лучевой артерии, развитию парестезии, снижению чувствительности пальцев и мышечного тонуса кисти. Нарушение кровотока по лучевой артерии может приводить к возникновению тромбоза и к развитию ограниченных некрозов, что обусловливает необходимость некрэктомии, или к ишемической гангрене кисти со стороны катетеризации, что может в дальнейшем потребовать ее ампутации. При сниженном артериальном кровотоке (обусловленном, в частности, пониженной функцией локтевой артерии), например при атеросклерозе и других заболеваниях артерий конечностей, а также при гипотензии и шоке, коллатерального кровоснабжения из локтевой артерии, как правило, оказывается недостаточно для того, чтобы обеспечить даже частичную компенсацию кровообращения, что обусловливает необратимые нарушения трофики кисти вплоть до некроза мягких тканей, делает неизбежным развитие критической ишемии кисти с последующей гангреной. Так, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, после внутриартериальных трансфузий в лучевую артерию у 24,1% больных развивались расстройства кровообращения; в 75,2% случаев отмечалось появление более или менее выраженной ишемии руки; в некоторых случаях наблюдались частичные некрозы мягких тканей предплечья, концевых фаланг или отдельных пальцев кисти, а также гангрена верхней конечности (в частности, имеются сведения, что осложнения, закончившиеся гангреной конечности, имели место в 1,72% всех случаев внутриартериальных переливаний крови, произведенных за 5 лет в лечебных учреждениях РСФСР [1, 5, 6, 7]). В этой связи, согласно общепринятой точке зрения, не следует использовать методики, предусматривающие необходимость вынужденного выключения из кровообращения лучевой артерии, у больных с пониженной функцией локтевой артерии ввиду угрозы некроза кисти. Возможность использования для катетеризации лучевой артерии оценивают, например, с помощью пробы Аллена (отрицательный результат указанной пробы свидетельствует о невозможности выключения из кровообращения данной артерии). Согласно имеющимся литературным данным проба Аллена является отрицательной у 5-25% людей (чаще в пожилом возрасте [7, 8]). Все это существенно ограничивает область применения способа-прототипа. Невозможность проведения инфузионно-трансфузионных процедур с использованием лучевой артерии у пациентов с пониженной функцией локтевой артерии ограничивает возможности интенсивной терапии критических состояний, что, в свою очередь, значимо повышает вероятность тяжелых осложнений и летальных исходов при вынужденном отказе от катетеризации лучевой артерии у больных данной категории.

Задачей изобретения является создание способа катетеризации лучевой артерии, обеспечивающего возможность использования лучевой артерии для проведения трансфузиологических операций у больных независимо от уровня функциональной состоятельности локтевой артерии и уровня функциональной состоятельности системы гемостаза при отсутствии осложнений, обусловленных катетеризацией, за счет сохранения функции лучевой артерии в динамике послеоперационного периода и снижения травматичности вмешательства при снижении вероятности повторного кровотечения и исключении возможности инфицирования операционной раны и ее нагноения.

Поставленная задача решается тем, что в способе катетеризации лучевой артерии, включающем послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции в нижней трети предплечья пациента в проекции лучевой артерии, установку катетера путем проведения лигатур под лучевой артерией и введения катетера в артерию, фиксацию катетера, удаление катетера, кратковременное механическое пережатие артерии в месте, где находится катетер, и ушивание операционной раны, согласно изобретению перед разрезом фасции ее дополнительно отделяют от лучевой артерии; в ходе установки катетера под лучевую артерию проводят три непересекающиеся лигатуры, а катетер вводят в указанную артерию под углом 30-45° к продольной оси артерии. Фиксацию катетера осуществляют путем закрепления на катетере проведенной под артерией лигатуры, занимающей среднее положение относительно двух других лигатур (далее - «фиксирующая лигатура»). Ушивание операционной раны производят непосредственно после фиксации катетера, при этом в ходе ушивания операционной раны концы лигатур, расположенных проксимально и дистально относительно средней лигатуры (далее - «страховочные лигатуры»), выводят из раны. Затем осуществляют временную фиксацию выведенных из раны концов страховочных лигатур над ушитой раной с возможностью их последующего освобождения и удаления после удаления катетера. Наиболее эффективно, когда отделение фасции от лучевой артерии производят следующим образом: прокалывают фасцию колющим хирургическим инструментом с браншами, приподнимают ее путем разведения бранш и рассекают фасцию между браншами. Наиболее эффективным является использование катетера, внутри которого расположен трубчатый носитель (далее - «катетер, внутри которого расположен носитель», «катетер с носителем»). При этом оптимально, когда в ходе установки «катетера с носителем» после введения его в лучевую артерию под заявленным углом, «катетер с носителем» продвигают в артерию в проксимальном по отношению к сердцу пациента направлении до появления крови из противоположного введенному в артерию конца «катетера с носителем», после чего продвигают катетер в артерию в том же направлении, сдвигая его с носителя, до погружения катетера в артерию на глубину 2-3 см. Наиболее эффективно использовать в качестве лигатур хирургический шовный материал с диаметром нити 0,40-0,899 мм. Оптимально осуществлять временную фиксацию выведенных из операционной раны концов страховочных лигатур над ушитой раной путем завязывания указанных концов лигатур на подкладных элементах временным узлом. При возникновении артериального кровотечения после удаления катетера наиболее эффективно производить повторную временную фиксацию выведенных из операционной раны и освобожденных после удаления катетера концов страховочных лигатур над ушитой раной с возможностью их последующего освобождения и удаления после осуществления окончательного гемостаза. При этом оптимальным является осуществление повторной временной фиксации указанных концов лигатур над ушитой раной путем завязывания их на подкладных элементах временным узлом. Наиболее эффективным является осуществление кратковременного механического пережатия лучевой артерии путем кратковременного прижатия дефекта кожной раны в месте, где находился катетер.

Выбор оптимальных условий осуществления действий заявленного способа производили исходя из следующего. В результате клинических наблюдений авторов изобретения было установлено, что в ходе установки катетера оптимальный угол введения катетера (выполненного в виде «катетера с носителем» или в виде иглы) в лучевую артерию составил 30-45° (контроль угла с помощью стерильного транспортира) по отношению к продольной оси артерии, т.к. при указанных значениях рассматриваемого параметра частота попадания в просвет артерии достигала максимальной величины (появление крови из проксимального по отношению в врачу, производящему катетеризацию (хирург, анестезиолог-реаниматолог и т.п., далее - «врач»), конца катетера (в частности, «катетера с носителем») отмечалось в 100% случаев при его погружении в стенку артерии на глубину менее 1 мм при отсутствии кровотечения из случайно пунктированной задней стенки артерии и других близко расположенных анатомических образований). При введении катетера (в частности, «катетера с носителем») в лучевую артерию под углом менее 30° к продольной оси артерии в 5-7% случаев не удавалось добиться появления крови из проксимального по отношению к врачу конца катетера (в частности, «катетера с носителем») при его погружении в стенку артерии на глубину 1 мм и более.

Как известно, стенка артерии представлена внутренней оболочкой, включающей эндотелий и субэндотелиальный слой; средней оболочкой, состоящей из гладкомышечных волокон, чередующихся с эластическими волокнами, и наружной оболочкой, состоящей из рыхлой соединительной ткани с большим содержанием эластических и коллагеновых волокон [9]. По клиническим наблюдениям авторов изобретения, толщина стенки лучевой артерии зависит от возраста, пола, конституциональных особенностей, развития мышц предплечья и кисти, составляя в среднем 0,2-0,5 мм. Ее толщина может значительно увеличиваться при некоторых заболеваниях, например атеросклерозе, достигая 1 мм и более. Таким образом, безрезультатное погружение катетера на глубину, превышающую верхние границы этих значений, свидетельствовало о погружении катетера между оболочками стенки артерии, что вызывало их расслаивание.

Введение катетера (в частности, «катетера с носителем») под углом более 45° к продольной оси лучевой артерии приводило в 10-15% случаев к возникновению кровотечения из задней стенки артерии, которое технически невозможно было остановить путем ушивания раны задней стенки лучевой артерии, в результате чего требовалась досрочная необратимая перевязка артерии выше и ниже места прокола задней стенки.

Клинические данные авторов заявленного решения свидетельствовали также о том, что при использовании «катетера с носителем» в ходе его установки оптимальная глубина погружения дистального по отношению к врачу конца катетера в лучевую артерию составляла 2-3 см. Введение катетера в артерию на глубину менее 2 см приводило в 1-2% случаев к его выскальзыванию из просвета артерии после удаления носителя, в результате чего возникало кровотечение из передней стенки артерии, что в дальнейшем обусловливало технические сложности при попытке повторного введения катетера. Погружение дистального по отношению к врачу конца катетера на глубину более 3 см существенно затрудняло ушивание кожной раны у больных повышенного веса с выраженным развитием подкожной жировой клетчатки (7-8% случаев).

Анализ результатов клинических наблюдений авторов предложенного способа показал, что при использовании в качестве лигатур хирургического шовного материала (типа капрон, шелк, лавсан), диаметры нитей которого варьировали в пределах от (0,40-0,499) мм (условный размер /USP/ № 1) до (0,80-0,899) мм (условный размер /USP/ № 6), случаев возникновения артериального кровотечения в момент подтягивания страховочных лигатур, а также каких-либо осложнений в послеоперационном периоде, обусловленных непосредственно шовным материалом, не отмечалось. При применении хирургических нитей диаметром 0,35-0,399 мм (условный размер № 0, капрон, лавсан) у двух больных имело место возникновение артериального кровотечения в момент подтягивания страховочных лигатур (что свидетельствовало о прорезывании лигатурой стенки артерии), для остановки которого потребовалась необратимая перевязка стенки артерии. При использовании хирургической нити диаметром 0,90-0,999 мм (условный размер № 7, капрон) у одного больного наблюдалось нагноение операционной раны на 5-е сутки после катетеризации, которое потребовало ее вскрытия и дренирования. В ходе указанных процедур был выявлен некроз стенки артерии в местах соприкосновения с лигатурами.

Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим.

Заявленные условия осуществления действий способа (использование двух страховочных лигатур наряду с фиксирующей, расположение указанных лигатур друг относительно друга и относительно места нахождения катетера - дефекта в стенке артерии; особенности фиксации страховочных лигатур) в сочетании с заявленной последовательностью действий (ушивание операционной раны непосредственно после фиксации катетера, временная фиксация страховочных лигатур после ушивания раны) позволяют осуществлять временную перевязку лучевой артерии при поддержании силы сжатия и давления на стенки артерии (в период временного пережатия артерии, как первичного, так и повторного) на уровне, необходимом и достаточном для того, чтобы полностью перекрыть просвет артерии, не вызывая при этом необратимых повреждений стенок артерии (которые могли бы привести, в частности, к их некрозу). Исключение возможности возникновения необратимых морфологических изменений лучевой артерии способствует сохранению ее функции в динамике послеоперационного периода.

Известно, что при нормальном функционировании системы гемостаза в толще тканей, окружающих дефект, образуется сверток крови, который впоследствии замещается сначала грануляционной тканью, затем - рубцовой, а в дальнейшем - нормальной тканью (нормальные процессы репарации и регенерации тканей в области раны). Условиями образования свертка крови являются отсутствие или замедление кровотока в зоне дефекта (раневого отверстия), контакт крови с тканями, отличными от нормального эндотелия сосудов, а также срабатывание механизмов свертывания крови (триада Вирхова). При нормальной свертываемости крови в отсутствие причин, вызывающих ее нарушения, для реализации механизмов триады Вирхова, как правило, достаточно кратковременного (в течение 5-10 мин) прижатия дефекта раны. При нарушенных механизмах свертывания крови кратковременное прекращение кровотока в зоне дефекта оказывается недостаточным для остановки кровотечения, что приводит к необходимости принятия дополнительных мер [10, 1].

Особенности предложенного способа (количество лигатур, их функциональная направленность, взаимное расположение в зоне катетеризации, особенности фиксации страховочных лигатур и место этапа фиксации в общей последовательности действий способа) позволяют создать оптимальные условия для реализации механизмов триады Вирхова в отношении лучевой артерии как при нормальном, так и при нарушенном функционировании системы гемостаза. Кратковременное (в течение 5-10 мин) прижатие дефекта кожной раны в месте, где прежде находился катетер, обеспечивает кратковременное отсутствие кровотока в зоне дефекта, одновременно обеспечивая возможность контакта крови не только с тканями оболочек артерии (как это имело место в способе-прототипе), но и с фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. По мнению авторов изобретения, это дополнительно усиливает действие указанного приема, обеспечивая его эффективность не только в случаях нормального функционирования системы гемостаза, при относительно небольших размерах дефектов, но и при относительно больших дефектах, а также у больных с относительно небольшими нарушениями системы свертывания крови. При выраженных нарушениях механизмов свертывания крови (естественно вызванных заболеваниями или искусственно обусловленных введением антикоагулянтов) и/или при больших размерах дефектов, когда кратковременное прижатие дефекта оказывается неэффективным, указанные особенности заявленного способа позволяют осуществить временную перевязку лучевой артерии таким образом, чтобы обеспечить одновременное временное пережатие просвета указанной артерии выше и ниже места дефекта от ранее находившегося катетера. Это, в свою очередь, приводит к одновременному временному выключению поступления крови к месту нахождения указанного дефекта из магистрального сосуда (лучевой артерии) и из коллатеральных артерий ладонной артериальной дуги. При наличии подобного двухстороннего препятствия кровотоку (которое, как было указано выше, в условиях заявленного способа может функционировать в течение достаточно длительного времени, не вызывая необратимых морфологических изменений стенок артерии) на участке пережатия артерии образуется зона отсутствия тока крови. Это способствует реализации механизмов формирования свертка крови в толще тканей, окружающих дефект, при любых размерах дефекта, как при нормальном, так и при пониженном гемостатическом потенциале. Образование указанного свертка крови, в свою очередь, способствует запуску нормальных процессов репарации и регенерации тканей в области дефекта, что обеспечивает возможность искусственного завершения гемостаза при сохранении функции лучевой артерии у каждого конкретного больного независимо от размеров дефекта в лучевой артерии и уровня функциональной состоятельности системы свертывания крови. Таким образом, заявленный способ не только обеспечивает нормальное завершение гемостаза в области дефекта при сохранении функции лучевой артерии, но и создает условия для последующего благоприятного заживления операционной раны. При этом время, необходимое и достаточное для искусственного завершения гемостаза с помощью заявленного способа, является индивидуально вариабельным параметром, зависящим у каждого конкретного больного от особенностей гемодинамики, от свертываемости крови, а также от вида и дозы антикоагулянта, используемого при артериовенозной или веноартериальной перфузии и способа его нейтрализации у данного больного. Так, по данным авторов изобретения, в группе больных, у которых катетеризация производилась предложенным способом, артериальное кровотечение (при его возникновении) было прекращено у всех пациентов (как с нормальной, так и с пониженной свертываемостью крови, при различных размерах дефекта в артерии), при этом время осуществления окончательного гемостаза варьировало от 2 до 12 ч, составляя в среднем по группе (4,2±2,1) ч.

Однако в условиях протекания естественного процесса свертывания крови на участке пережатия лучевой артерии сверток крови формируется не только в толще окружающих дефект тканей, но и в объеме участка пережатия. При этом время формирования указанного свертка крови и его структура являются индивидуально вариабельными параметрами, зависящими от целого ряда факторов (активности факторов свертывания крови, состояния сосудистой стенки, количества и активности тромбоцитов и т.п.). Освобождение лучевой артерии от пережимающих ее страховочных лигатур (как это предусмотрено предложенным способом) позволяет обеспечить одновременное освобождение просвета артерии выше и ниже места дефекта в артерии. Это, в свою очередь, обусловливает возможность одновременного включения функционирования системы ладонной артериальной дуги на магистральном и коллатеральном уровнях. В этих условиях образовавшийся на участке пережатия артерии сверток крови начинает одновременно с двух сторон подвергаться действию магистрального и коллатерального кровотока. При этом по мнению авторов заявленного решения сверток, обладающий рыхлой структурой при отсутствии жесткого сцепления с эндотелием артерии, может быть практически сразу после снятия лигатур удален (полностью или частично) с кровотоком из участка пережатия артерии или растворен под действием ферментов фибринолитической системы (которые, как известно [10], способны лизировать свертки крови) при одновременном включении фибринолитических механизмов со стороны как магистрального, так и коллатерального кровотока. Это, в свою очередь, приводит к относительно быстрому восстановлению естественного магистрального кровотока (в течение 3-7 мин после снятия лигатур). При образовании в период временной перевязки артерии свертка крови, обладающего плотной структурой и/или жестко сцепленного с эндотелием артерии, освобождение просвета артерии на участке пережатия возможно только после полного растворения указанного свертка в ходе процессов естественного фибринолиза, параллельно протекающих в зонах контакта проксимальной и дистальной сторон свертка с системами соответственно магистрального и коллатерального кровотока. В этих случаях для восстановления магистрального кровотока требуется более длительный период времени (от 8 мин до 24 ч). Так, клинические данные авторов заявленного способа показали, что после завершения трансфузиологической процедуры с использованием лучевой артерии у всех больных (как с нормальной, так и с пониженной функцией локтевой артерии, как с нормальной, так и с пониженной свертываемостью крови) происходило восстановление естественного магистрального кровотока, при этом время восстановления пульсации на лучевой артерии варьировало от 3 мин до 24 ч после удаления страховочных лигатур.

Сохранение функции лучевой артерии после завершения ее катетеризации по заявляемому способу, с одной стороны, позволяет исключить возможность таких осложнений, как нарушения чувствительности, мышечной силы кисти, появление парестезии, а также некротических изменений тканей вплоть до ишемической гангрены кисти. С другой стороны, возможность катетеризации лучевой артерии с сохранением ее функции позволяет применять заявленный способ у пациентов с пониженной функцией локтевой артерии, что расширяет возможности интенсивной терапии у больных при критических состояниях, в частности, за счет возможности использования у указанной категории пациентов внутриартериальных инфузий при шоке, внутриартериальных трансфузий при патологии легких, веноартериальных перфузий при синдроме полиорганной недостаточности и т.п.

Другим важным следствием выполнения катетеризации согласно заявленному способу является то, что трансфузиологическая процедура производится при ушитой операционной ране. Это практически полностью исключает возможность инфицирования указанной раны и ее нагноения в раннем послеоперационном периоде.

Предварительное отделение фасции от лучевой артерии позволяет свести к минимуму риск повреждения передней стенки артерии при рассечении фасции, что, в свою очередь, существенно снижает вероятность возникновения артериального кровотечения в момент выделения артерии, для устранения которого требуется дополнительное ушивание передней стенки артерии и/или ее досрочная перевязка (что практически исключает возможность повторной попытки катетеризации данной артерии).

Кроме того, заявленная последовательность действий и условия их осуществления обеспечивают дополнительное улучшение технического результата, а также достижение дополнительных преимуществ в частных конкретных случаях реализации изобретения. Так, приподнимание фасции перед ее рассечением (в ходе отделения фасции от артерии) позволяет исключить возможность повреждения проходящих рядом лучевых вен.

Использование в качестве катетера «катетера, внутри которого расположен носитель», в сочетании с оптимальными условиями введения катетера, в частности «катетера с носителем» в лучевую артерию (оптимальный угол введения катетера в артерию, оптимальная глубина погружения дистального (по отношению к врачу) конца катетера в артерию) дополнительно сокращают вероятность повреждения передней и задней стенки артерии в ходе установки катетера, в частности «катетера с носителем», исключая возможность артериального кровотечения из мест повреждений. Это способствует упрощению технического выполнения процедуры катетеризации (в т.ч. у больных с повышенным развитием подкожной жировой клетчатки) и исключению необходимости дополнительного ушивания стенки артерии или досрочной необратимой перевязки лучевой артерии, которые были бы неизбежны при повреждении артерии в ходе установки катетера.

Использование в качестве лигатур хирургического шовного материала с диаметром нити 0,40-0,899 мм (условный размер /USP/ №№ 1-6) в сочетании с заявленным конкретным приемом фиксации концов страховочных лигатур (завязывание над подкладным элементом временным узлом) является конкретным вариантом достижения оптимизации взаимодействия параметров - силы сжатия артерии и давления на ее стенку, в результате которой величина давления на стенку лучевой артерии (в период ее временной перевязки) в каждый момент времени не превышает предельного давления, физиологически допустимого для данной биологической ткани при данной площади поверхности, подвергаемой силовому воздействию, и данном времени воздействия. Это позволяет, с одной стороны, исключить возможность прорезывания стенки артерии страховочными лигатурами (в момент их подтягивания), а с другой стороны - минимизировать риск возникновения необратимых нарушений стенки артерии (вплоть до некроза).

Таким образом, именно совокупность признаков заявленного способа позволяет исключить возможность возникновения необратимых морфологических изменений лучевой артерии в период ее временной перевязки; обеспечивает возможность протекания нормальных процессов репарации и регенерации тканей в зоне дефекта в лучевой артерии при любом уровне функциональной состоятельности системы гемостаза, а также возможность протекания процессов естественного фибринолиза в зоне пережатия лучевой артерии при одновременном включении фибринолитических механизмов со стороны магистрального и коллатерального кровотока; обеспечивает снижение вероятности повреждения передней и задней стенок лучевой артерии в ходе ее выделения и установки катетера. Это, в свою очередь, обусловливает сохранение функции лучевой артерии в динамике послеоперационного периода и снижение травматичности вмешательства при снижении вероятности повторного кровотечения и при практически полном исключении возможности инфицирования операционной раны и ее нагноения. Возможность получения при осуществлении заявленного изобретения указанных технических результатов, в свою очередь, позволяет решить поставленную заявителем задачу - возможность использования лучевой артерии в качестве сосудистого бассейна для проведения трансфузиологических операций любых скоростных и объемных параметров как при нормальной, так и при пониженной функции локтевой артерии, как при нормальном, так и при нарушенном функционировании системы гемостаза, при отсутствии осложнений, обусловленных катетеризацией. При этом из известного уровня техники не выявляется, по мнению заявителя, влияния предписываемых изобретением преобразований, характеризуемых отличительными от прототипа существенными признаками, на достижение указанных технических результатов.

Изобретение поясняется, фиг.1-4, где схематично представлен ход катетеризации лучевой артерии с использованием заявляемого способа: на фиг.1 - рассечение фасции сосудисто-нервного пучка предплечья (общий вид операционного поля, аксонометрическая проекция); на фиг.2 - введение катетера в лучевую артерию; на фиг.3 - фиксация катетера (вид операционного поля сверху); на фиг.4 - завершение процедуры катетеризации (вид операционного поля сверху: катетер установлен в рабочем положении, рана ушита, концы страховочных лигатур фиксированы над ушитой раной).

Способ осуществляют следующим образом. Под местным или общим обезболиванием (в зависимости от общего состояния больного и показаний) производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2-4 см в нижней трети левого или правого предплечья пациента в проекции пульсации лучевой артерии до фасции 1 (поверхностной и собственной) сосудисто-нервного пучка. Прокалывают фасцию 1 колющим хирургическим инструментом с браншами, например хирургическим зажимом 2 типа "москит", разводят бранши зажима 2, приподнимая фасцию 1, и рассекают ее между браншами зажима 2, например с помощью сосудистых ножниц 3 (фиг.1), выделяя лучевую артерию 4. Под лучевую артерию 4 проводят три лигатуры, размещая их под указанной артерией на расстоянии 1-2 см друг от друга таким образом, чтобы лигатуры не пересекались, при этом одна из лигатур (фиксирующая лигатура 5) занимала среднее положение между двумя другими лигатурами, вторая лигатура располагалось проксимально (проксимальная страховочная лигатура 6), а третья - дистально (дистальная страховочная лигатура 7) относительно фиксирующей лигатуры 5. Фиксирующую лигатуру 5 расправляют в плоскости операционного поля перпендикулярно продольной оси артерии 4, а проксимальную 6 и дистальную 7 страховочные лигатуры размещают таким образом, чтобы их центральная часть контактировала с задней поверхностью артерии 4, а концы располагались в плоскостях, размещенных под углом, равным (45±5)° относительно продольной оси артерии 4, расположенной в плоскости операционного поля. В качестве лигатур может быть использован хирургический шовный материал (например, типа капрон, шелк, лавсан и т.п.) с диаметром нити 0,40-0,899 мм (условные размеры /USP/ №№1, 2, 3, 3/4, 4, 5). Вводят в артерию 4 катетер 8, внутри которого расположен трубчатый (полый) носитель 9, например, катетер-флексюлю "на игле" марки "Vasofix" фирмы "B.Braun Melsungen AG", Германия, канюлю "Venoflon" фирмы "Viggo AB", Швеция и т.д. При этом для высокоскоростных и большеобъемных инфузий и перфузий (скорость 100 мл/мин и выше для инфузии или перфузий, объем 1000 мл и выше для инфузий, 6000 мл и выше для перфузий), как правило, используют катетеры диаметром 2-4 мм, а только для мониторинга гемодинамики - катетеры диаметром 0,5-2,0 мм.

Катетер 8 с носителем 9 вводят в артерию 4 под углом 30-45° (угол контролируют, например, с помощью стерильного транспортира) к продольной оси артерии 4, расположенной в плоскости операционного поля, и продвигают в артерию 4 в проксимальном по отношении к сердцу пациента направлении до появления крови из противоположного введенному в артерию проксимального по отношению к врачу конца катетера 8 с носителем 9. Затем продвигают катетер 8 (одновременно сдвигая его с носителя 9) в проксимальном по отношению к сердцу пациента направлении до погружения дистального по отношению к врачу конца катетера 8 в артерию 4 на глубину 2-3 см. После этого удаляют носитель 9, оставляя катетер 8 в артерии 4 (фиг.2). Завязывают фиксирующую лигатуру 5 на катетере 8, например, хирургическим узлом, фиксируя катетер 8 (фиг.3). Послойно ушивают фасцию сосудисто-нервного пучка (собственную и поверхностную), подкожную клетчатку и кожу (на фиг.4 - кожные швы 10), выводя наружу концы страховочных лигатур 6, 7. Выведенные из операционной раны концы страховочных лигатур 6, 7 завязывают над ушитой раной на подкладных элементах, например на марлевых шариках 11, временным узлом, например типа "бантик", завершая тем самым установку катетера в рабочее положение. В рабочем положении дистальная часть катетера располагается в просвете лучевой артерии вдоль ее продольной оси, а проксимальный конец катетера выведен из ушитой раны (фиг.4). Катетер 8 остается в артерии 4 в продолжении трансфузиологической или иной процедуры, а при необходимости повторного использования - и после окончания указанной процедуры. После прекращения необходимости в катетере его удаляют, предварительно развязав временные узлы ("бантики") концов страховочных лигатур 6, 7 (фиксирующая лигатура 5 остается в ране). Дефект кожной раны в месте, где ранее находился катетер, прижимают стерильным материалом (например, марлевым шариком, салфеткой, тампоном и т.п.) в течение 5-10 мин. При отсутствии артериального кровотечения после прекращения прижатия страховочные лигатуры 6, 7 удаляют. При возникновении артериального кровотечения после удаления катетера свободные концы страховочных лигатур 6, 7 повторно завязывают на марлевых шариках 11 временным узлом, например типа "бантик". Через 6-24 часа (конкретное время зависит от того, получает ли больной антикоагулянтную терапию прямыми высокомолекулярными (гепарин), низкомолекулярными (клексан, фраксипарин, фрагмин) или непрямыми антикоагулянтами (фенилин, варфарин), а также от времени последействия антикоагулянта, используемого при перфузионной веноартериальной или артериовенозной операции - период полураспада гепарина составляет 4 часа, цитратного антикоагулянта - 3 мин) страховочные лигатуры 6, 7 срезают и удаляют.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1.

Больная Б-ва Л.Н., 39 лет, поступила в больницу Святого Великомученика Георгия (Санкт-Петербург) 31.03.1995 с диагнозом: двухсторонняя сливная пневмония. Состояние при поступлении тяжелое: в сознании, возможен продуктивный речевой контакт, заторможена, кожные покровы бледные, пульс 120 в мин, АД 75/50 мм рт.ст., одышка 32 в 1 мин, с тенденцией к усилению. На рентгенограмме - практически тотальное затенение обеих долей легких с небольшими участками сохраненной пневмотизации в верхней доле правого легкого. В анализах крови: лейкопения - лейкоциты (Л) 2,6·10⁹/л с лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ)=8,7 ЕД; гипопротеинемия - общий белок - 44,8 г/л; билирубин 56,0 мкМ/л; мочевина - 12,0 мМ/л; креатинин - 0,189 мМ/л; аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 8,71 мкМ/(мл·ч),; аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 6,40 мкМ/(мл·ч); молекулы средней массы (МСМ): в артериальной крови: МСМ₂₅₄=0,391 ЕД, МСМ₂₈₀=0,380 ЕД, в венозной крови: MCM₂₅₄=0,480 ЕД, МСМ₂₈₀=0,400 ЕД. В коагулограмме - гиперкоагуляция по типу I фазы синдрома ДВС. SatO₂ (пульсоксиметрия): при поступлении 64%, при ингаляции увлажненного О₂ повысилась до 94%. Госпитализирована в реанимационное отделение, начаты мероприятия интенсивной терапии. Произведена катетеризация правой подключичной вены и левой лучевой артерии. Катетеризация левой лучевой артерии выполнена по заявляемому способу. Перед катететризацией больной проведена проба Аллена по методике, приведенной в работах [7, 8]. При этом пережатием в течение 30 с локтевой и лучевой артерий на запястье вызвали ишемию кисти. Кровь из кисти эвакуировали путем нескольких сжатий ее в кулак. После этого отпустили локтевую артерию. Реактивная гиперемия на ладонной поверхности кисти появилась через 3 с. В соответствии с применяемой методикой результат пробы расценен как положительный. Перед катетеризацией у больной производили также оценку функции левой лучевой артерии и оценку субъективной тактильной чувствительности первого-третьего пальцев кисти. При пальпаторной оценке определялась хорошая пульсация на левой лучевой артерии. Функция левой кисти удовлетворительная, жалоб на парестезии ("мурашки", покалывание) и "зябкость" кисти больная не предъявляла. Перед катетеризацией была измерена с помощью динамометра ДРП-90 мышечная сила левой кисти, величина которой составила 7,0 кгс.

В ходе проведения катетеризации лучевой артерии под местной анестезией (новокаин 0,25%, 30 мл) выполнили разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3 см в нижней трети левого предплечья в проекции пульсации лучевой артерии до фасции сосудисто-нервного пучка. Прокололи фасцию хирургическим зажимом типа "москит", развели бранши зажима, приподнимая фасцию, и рассекли ее между браншами зажима с помощью сосудистых ножниц, выделив лучевую артерию. Под лучевую артерию провели три лигатуры (хирургический шовный материал - капрон, №3/4, диаметр нити 0,60-0,699 мм), разместив их под указанной артерией на расстоянии 2 см друг от друга таким образом, чтобы лигатуры не пересекались, при этом фиксирующая лигатура занимала среднее положение между проксимальной и дистальной страховочными лигатурами. Фиксирующую лигатуру расправили в плоскости операционного поля перпендикулярно продольной оси артерии, а проксимальную и дистальную страховочные лигатуры разместили таким образом, чтобы их центральная часть контактировала с задней поверхностью артерии, а концы располагались в плоскостях, размещенных под углом, равным (45±5)° относительно продольной оси артерии, расположенной в плоскости операционного поля. Ввели в артерию катетер-флексюлю "на игле" марки "Vasofix" фирмы "B.Braun Melsungen AG", Германия; диаметр катетера 4 мм.

«Катетер с носителем» ввели в артерию под углом 35° (контроль с помощью стерильного транспортира) к продольной оси артерии, расположенной в плоскости операционного поля, и продвигали в артерию в проксимальном по отношению к сердцу пациента направлении до появления крови из противоположного введенному в артерию, проксимального по отношению к врачу конца «катетера с носителем» (глубина погружения «катетера с носителем» 0,3 мм). Затем продвигали катетер (одновременно сдвигая его с носителя) в проксимальном по отношению к сердцу пациента направлении до погружения дистального по отношению к врачу конца катетера в артерию на глубину 2 см. После этого удалили носитель, оставив катетер в артерии. Завязали фиксирующую лигатуру на катетере хирургическим узлом, фиксируя катетер. Послойно ушили фасцию сосудисто-нервного пучка (собственную и поверхностную), подкожную клетчатку и кожу, выведя наружу концы страховочных лигатур. Выведенные из операционной раны концы страховочных лигатур завязали над ушитой раной на марлевых шариках временным узлом типа "бантик".

Больной произведена внутриартериальная трансфузия 500 мл свежецитратной цельной крови и 290 мл свежезамороженной плазмы. Затем выполнена веноартериальная гемосорбция в объеме 3 ОЦК (объем циркулирующей крови) в сочетании с перфузионной ультрафиолетовой фотомодификацией (λ=254 нм, Ее=80 Вт/м², Не=120 Дж/м²) в объеме 1 ОЦК. Проводилась гепаринизация: перед процедурой - в количестве 2500 ЕД внутривенно (в/в)+5000 ЕД во время процедуры в перфузионный контур. Этим была достигнута медикаментозная гипокоагуляция: время свертывания крови (ВСК) составляло 120 мин. Клинически состояние больной несколько стабилизировалось. Через 1 час после окончания перфузионной операции временные узлы развязаны. Катетер из лучевой артерии удален. Незначительное кровотечение из места постановки катетера остановилось после 5-минутного прижатия стерильным марлевым шариком. Страховочные лигатуры срезаны и удалены. Через 3 мин после удаления страховочных лигатур и прекращения прижатия места нахождения катетера стерильным марлевым шариком отмечено возобновление хорошей пульсации на левой лучевой артерии. Через 5 мин после окончания катетеризации функция кисти субъективно оценена больной как удовлетворительная. Мышечная сила на 3-й день после катетеризации - 8,0 кгс.

Рана на левом предплечье в области катетеризации лучевой артерии зажила первичным натяжением. Кожные швы сняты на 6-й день.

После долечивания в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение - претензий к функциям лучевых артерий и кистей рук нет. Осмотрена через 5 лет - обе лучевые артерии пульсируют отчетливо, жалоб на нарушения функций кисти (парестезии, "зябкость" кисти) нет. Мышечная сила левой кисти - 14 кгс.

Пример 2.

Больная В-о Г.И., 68 лет, поступила в отделение торакальной хирургии Городской многопрофильной больницы (ГМПБ) № 2 Санкт-Петербурга 01.04.2003 г. с диагнозом: плоскоклеточный рак средней трети грудного отдела пищевода T2N0M0 (на основании жалоб, клиники, фиброгастродуоденоскопии и биопсии).

09.04.03 больной выполнена экстирпация пищевода с внутриплевральной пластикой желудком по Lewis. Экстубирована в операционной. Результаты гистологического исследования - карциносаркома с преобладанием саркоматозного компонента. Проводилась плановая послеоперационная интенсивная терапия.

Течение раннего послеоперационного периода стабильное. 11.04.03. - переведена в стабильном состоянии на профильное отделение. (Состояние средней тяжести. Гемодинамически стабильна.)

К вечеру - сильные боли в области послеоперационной раны, не купируемые наркотическими анальгетиками. В анализе крови: Л - 4,3·10⁹/л, палочкоядерные лейкоциты (п) - 24%, сегментоядерные лейкоциты (с) - 66%, лимфоциты (л) - 8%, моноциты (м) - 2%, ЛИИ - 11,4 ЕД. Повторно госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 11.04.03 В 11.00.

13.04-14.04 состояние тяжелое. Живот вздут, перистальтика отсутствует.Продолжена интенсивная терапия в условиях ОРИТ.

При снятии швов в 4-ом межреберье по среднеаксилярной линии получен гной (700 мл). Диагностирована несостоятельность гастроэзофагеального анастомоза с развитием эмпиемы плевры и гнойного медиастинита.

14.04.03 20.30 - экстренная реторакотомия справа. Разобщение эзофагогастрального анастомоза. Формирование эзофагостомы и гастростомы. Санация плевральной полости (500 мл зловонного гнойного выпота). Дно желудка некротически изменено. Дефект 0,5 см. Частичная релапаротомия (300 мл мутного серозно-геморрагического выпота). Некротически измененный краниальный отдел желудка резецирован. Гастростома в левом подреберьи. Дренирование брюшной полости. Таким образом, ранний послеоперационный период после плановой экстирпации пищевода по поводу рака осложнился несостоятельностью внутригрудного гастроэзофагоанастомоза, гнойным медиастинитом, двухсторонней эмпиемой плевры, перитонитом, септическим шоком.

Состояние крайне тяжелое. Продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Инотропная поддержка дофамин 5,0 мкг/(кг·мин) и мезатон 0,2 мкг/кг·мин.

15.04.03 - АД 110/80, ЧСС - 74. Антибактериальная терапия - меронем, метрогил. Кровь: Л - 5,2·10⁹/л, миелоциты (ми) - 6%, метамиелоциты (метами) - 16%, п - 39%, с - 27%, эозинофилы (э) - 1% л - 9%, м - 2%, ЛИИ - 8,0 ЕД.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние больной прогрессивно ухудшалось: мерцательная аритмия. АД 110/70 мм рт.ст. на фоне инфузии дофамина 9 мкг/(кг·мин) и мезатона 0,2 мкг/(кг«мин). МСМ: В венозной крови: МСМ₂₅₄ - 0,800 ЕД, в артериальной крови: МСМ₂₅₄ - 0,900 ЕД.

С целью проведения гемосорбции по веноартериальному контуру больной выполнена катетеризация левой лучевой артерии по заявляемому способу. Перед катетеризацией проведена проба Аллена аналогично примеру 1. Появление реактивной гиперемии на ладонной поверхности кисти отмечено через 14 с, что позволило расценить результат пробы как отрицательный. При пальпаторной оценке определялось наличие пульсации на левой лучевой артерии. Оценка субъективной тактильной чувствительности первого-третьего пальцев кисти, а также измерение мышечной силы левой кисти не проводились, т.к. по уровню сознания продуктивный речевой контакт был невозможен.

Катетеризацию левой лучевой артерии осуществляли аналогично примеру 1. Разрез кожи и подкожной клетчатки выполняли под общей анестезией (кетамин 100 мг в/в); длина разреза 2 см. В качестве лигатур использован хирургический шовный материал - лавсан, №1, диаметр нити 0,40-0,499 мм. Лигатуры разместили под лучевой артерией на расстоянии 1 см друг от друга. В ходе выполнения катетеризации использовали канюлю "Venoflon" фирмы "Viggo AB", Швеция; диаметр катетера 3 мм. «Катетер с носителем» был введен в артерию под углом 45° к продольной оси артерии (появление крови из проксимального по отношению к врачу конца «катетера с носителем» - при погружении «катетера с носителем» на глубину 0,9 мм). Глубина погружения дистального по отношению к врачу конца катетера в артерию - 3 см. Фиксация выведенных из операционной раны концов страховочных лигатур - над кожным швом на марлевых шариках временным узлом типа "бантик".

15.04.03. выполнена веноартериальная гемосорбция. Подключение: правая подключичная вена - левая лучевая артерия. Сорбент СКН-2к. Скорость 100 мл/мин. Объем 6 л (1 ОЦК). Гепарин 5000 ЕД в/в + 5000 ЕД в перфузионный контур.

Во время гемосорбции и сразу после нее в перфузионный контур (внутриартериально) перелито 2 дозы эритроцитарной массы и 1 доза свежезамороженной плазмы.

В результате экстракорпоральной операции по веноартериальному контуру с использованием катетеризации лучевой артерии по заявляемому способу у больной стабилизировалась гемодинамика без вазопрессоров, появился диурез, удалось снизить концентрацию кислорода в дыхательной смеси без ухудшения показателей газового состава крови.

Через 8 часов после гемосорбции (период остаточного действия гепарина) развязаны страховочные лигатуры и удален катетер из лучевой артерии. Из дефекта кожной раны возникло артериальное (пульсирующее) кровотечение, которое не останавливалось после 10-минутного прижатия марлевым шариком. Страховочные лигатуры повторно завязаны временным узлом на марлевых шариках. Кровотечение остановилось.

На следующий день (17.04.2003) - через 16 ч после повторной временной фиксации лигатур - вновь развязаны страховочные лигатуры. Артериальное кровотечение не возобновлялось. Лигатуры срезаны и удалены. Непосредственно после удаления страховочных лигатур (в течение 7 мин) пульсация на левой лучевой артерии не определялась, что было расценено как следствие образования (в период повторной временной фиксации лигатур) в просвете артерии на участке пережатия свертка крови, обладающего плотной структурой и/или жестко сцепленного с эндотелием артерии. Через 12 ч пульсация на левой лучевой артерии восстановилась (что было расценено как растворение свертка крови под действием естественного фибринолиза).

Рана на левом предплечье в области катетеризации лучевой артерии зажила первичным натяжением. Кожные швы сняты на 6-й день.

07.05.2003 - в стабильном состоянии переведена в отделение торакальной хирургии (всего в ОРИТ с 09.04 по 07.05 - 29 дней), а 29.05.2003 г.в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Повторная госпитализация в ГМПБ №2 - 29.09.2004 г.Выполнена реконструктивная операция - антеторакальная пластика пищевода культей желудка. Течение послеоперационного периода благоприятное. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Осмотрена через 11 месяцев после повторной госпитализации (через 16 месяцев после катетеризации лучевой артерии). Жалоб не предъявляет. Пульсация в области катетеризированной лучевой артерии отчетливая, Парестезии, повышенной "зябкости" кисти, снижения тактильной чувствительности пальцев не отмечает. Мышечная сила пальцев кисти - на предоперационном уровне (по субъективной оценке больной по сравнению с состоянием до болезни).

Пример 3.

Больной Л-ко К.М., 23 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии больницы Святого Великомученика Георгия (Санкт-Петербург) 18.07.1995 г. в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: кома неясной этиологии. Из анамнеза (со слов сопровождающих) известно, что пациент после алкогольного эксцесса (около 1 л водки) уснул, подвернув правую верхнюю конечность «под себя», которая, кроме того, оказалась перетянутой образовавшимся из одежды жгутом. Пролежал в таком состоянии приблизительно 12 часов.

При поступлении выделил 200 мл мочи, далее наступила полная анурия, резистентная к фармакологической стимуляции диуреза. Помимо традиционной интенсивной терапии, это явилось показанием к применению внепочечного очищения крови диализно-фильтрационными методами. С этой целью больному выполнена катетеризация правой подключичной вены и левой лучевой артерии.

Катетеризация левой лучевой артерии была осуществлена согласно заявленному способу. Перед катетеризацией проведена проба Аллена аналогично примеру 1. Появление реактивной гиперемии на ладонной поверхности кисти отмечено через 22 с, что позволило расценить результат пробы как резко отрицательный. При пальпаторной оценке определялось наличие слабой пульсации на левой лучевой артерии. Оценка субъективной тактильной чувствительности первого-третьего пальцев кисти, а также измерение мышечной силы левой кисти не проводились, т.к. больной находился в состоянии комы.

Катетеризация левой лучевой артерии была осуществлена согласно заявленному способу. Перед катетеризацией проведена проба Аллена аналогично примеру 1. Появление реактивной гиперемии на ладонной поверхности кисти отмечено через 22 с, что позволило расценить результат пробы как резко отрицательный. При пальпаторной оценке определялось наличие слабой пульсации на левой лучевой артерии. Оценка субъективной тактильной чувствительности первого-третьего пальцев кисти, а также измерение мышечной силы левой кисти не проводились, т.к. больной находился в состоянии комы.

Катетеризацию левой лучевой артерии производили аналогично примеру 1. Разрез кожи и подкожной клетчатки выполняли под местной анестезией (новокаин 0,5% 30,0 мл послойно в области разреза); длина разреза 4 см. В качестве лигатур использован хирургический шовный материал - шелк, № 2, диаметр нити 0,50-9,599 мм. Лигатуры разместили под лучевой артерией на расстоянии 2 см друг от друга. В ходе выполнения катетеризации использовали катетер-флексюлю «на игле» марки «Vasofix» фирмы «В. Braun Melsungen AG», Германия; диаметр катетера 4 мм. «Катетер с носителем» введен в артерию под углом 30° к продольной оси артерии (появление крови из проксимального по отношению к врачу конца «катетера с носителем» - при погружении «катетера с носителем» на глубину 0,5 мм. Глубина погружения дистального по отношению к врачу конца катетера в артерию - 2,5 см. Фиксация выведенных из операционной раны концов страховочных лигатур - над кожным швом на марлевых шариках временным узлом типа «бантик».

22.07.1995 выполнена комбинированная трансфузиологическая операция экстракорпоральной гемокоррекции, включавшая гемосорбцию, гемофильтрацию и вспомогательную мембранную оксигенацию. Подключение: правая подключичная вена - левая лучевая артерия. Сорбент СКТ-6а-ВЧ. Гемофильтр «Haemoflow HF-60»; через него же проводилась мембранная оксигенация (подача кислорода 5 л/мин во входной наружный порт внешнего контура гемофильтра. Скорость перфузии 200 мл/мин. Объем перфузии 24 л (4 ОЦК). Гепарин 5000 ЕД в/в + 10000 ЕД в перфузионный контур. Объем ультрафильтрата 6 л с достижением отрицательного гидробаланса 1200 мл.

Сразу после процедуры экстракорпоральной гемокоррекции с использованием катетеризации лучевой артерии согласно заявленному способу состояние больного улучшилось, появилось сознание, стабилизировалась гемодинамика. Однако вплоть до 04.08.1995 у больного сохранялась полная анурия, что требовало использования диализно-фильтрационных методов лечения, которые применялись ежедневно с объемом гемофильтрации от 6 до 10 л с использованием катетеризированных подключичной вены и лучевой артерии. Далее состояние больного улучшилось, восстановился самостоятельный диурез. На следующий день (05.09.1995) после окончания последней экстракорпоральной операции развязаны страховочные лигатуры и удален катетер из лучевой артерии. Незначительное кровотечение из места постановки катетера остановилось после прижатия дефекта кожной раны стерильным марлевым шариком в течение 1 мин. Пульсация на левой лучевой артерии восстановилась спустя 24 ч после удаления катетера.

Рана на левом предплечье в области катетеризации лучевой артерии зажила первичным натяжением.

После долечивания больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. При выписке субъективная оценка функции левой кисти удовлетворительная. Пульсация в области катетеризированной лучевой артерии отчетливая. Жалоб на нарушения функций кисти (парестезии, «зябкость» кисти) нет. Мышечная сила пальцев кисти на предоперационом уровне (по субъективной оценке больного по сравнению с состоянием до болезни).

Заявляемый способ был применен у 1012 больных в возрасте от 16 до 86 лет, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии городских больниц Санкт-Петербурга (в частности, больницы Святого Великомученика Георгия, Мариинской больницы, больницы № 30 им. С.П.Боткина, Городской многопрофильной больницы № 2 и других стационаров Санкт-Петербурга) по поводу различных критических состояний, осложненных синдромом полиорганной недостаточности (далее - "группа I"). У всех больных группы I имелись показания к катетеризации лучевой артерии с целью проведения внутриартериальных инфузий, трансфузий, веноартериальных или артериовенозных перфузий и/или мониторинга гемодинамики (пульс, артериальное давление, газовый состав артериальной крови) в ходе интенсивной терапии. Для оценки функции лучевой артерии всем больным группы I перед катетеризацией проводили пробу Аллена по методике, приведенной в работах [7, 8]. При этом пережатием в течение 30 с локтевой и лучевой артерий на запястье вызывали ишемию кисти. Кровь из кисти эвакуировали путем нескольких сжатий ее в кулак. После этого отпускали локтевую артерию и оценивали время появления реактивной гиперемии на ладонной поверхности кисти. Если время появления гиперемии не превышало 5 с, пробу считали положительной, если время составляло 5-10 с - сомнительной, если время превышало 10 с - отрицательной. Положительная проба свидетельствовало о возможности адекватного кровоснабжения кисти за счет только локтевой артерии и соответственно о возможности выключения (при необходимости) лучевой артерии из кровообращения без значительного ущерба для функции кисти и при минимальном риске развития тяжелых осложнений. Отрицательная и сомнительная проба позволяли сделать вывод о пониженной функции локтевой артерии и об угрозе некроза кисти при выключении лучевой артерии из кровообращения. Учитывая, что заявленный способ полностью исключает необходимость необратимой перевязки лучевой артерии, катетеризацию указанной артерии производили у всех больных группы I (как с положительной, так и с отрицательной и сомнительной пробой Аллена). Перед катетеризацией у всех больных группы I независимо от состояния оценивали пальпаторно пульсацию в области лучевой артерии. У больных данной группы по возможности - в зависимости от состояния больного (при наличии сознания и продуктивного речевого контакта) - перед катетеризацией оценивали: субъективную тактильную чувствительность первого-третьего пальцев кисти на стороне, где планировалась катетеризация лучевой артерии; наличие или отсутствие жалоб на парестезии (мурашки, покалывание) и "зябкость" кисти на указанной стороне. Эти же показатели (пульсация в области лучевой артерии, тактильная чувствительность пальцев кисти, парестезии, "зябкость" кисти) оценивали у больных группы I при осмотре через 3-5 лет после катетеризации. В указанной группе перед катетеризацией измеряли у больных (при наличии сознания и возможности продуктивного речевого контакта) с помощью динамометра "ДРП-90" мышечную силу пальцев кисти на стороне, где планировалась катетеризация (далее - "исходное значение показателя мышечной силы"). Контрольные измерения указанного показателя производили через 3-5 дней после катетеризации (после удаления катетера) и в ходе осмотров через 3-5 лет после катетеризации. Оценку указанных показателей в динамике осуществляли по возможности - в зависимости от доступности больного для контакта с ним через 3-5 лет после катетеризации. Кроме того, у всех больных группы I оценивали (визуально) состояние операционной раны (наличие или отсутствие боли, красноты и других признаков воспаления) в раннем послеоперационном периоде (в течение 3-7 дней после удаления катетера).

Группу сравнения составили 52 больных в возрасте от 18 до 78 лет, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Мариинской больницы по поводу различных критических состояний, осложненных синдромом полиорганной недостаточности (далее - "группа II"). У всех больных группы II имелись показания к катетеризации лучевой артерии с целью проведения внутриартериальных инфузий, трансфузий и/или мониторинга гемодинамики в ходе интенсивной терапии. У всех больных группы II перед катетеризацией проводили пробу Аллена по способу, описанному выше для группы I. Однако, учитывая, что методика способа-прототипа предусматривает при необходимости необратимую перевязку лучевой артерии, катетеризация указанной артерии выполнялась только у больных с положительной пробой Аллена. У больных группы II с отрицательной и сомнительной пробой Аллена интенсивная терапия осуществлялась без катетеризации лучевой артерии. В связи с этим у больных, для которых применение катетеризации лучевой артерии по способу-прототипу было признано невозможным, оценивали негативные последствия, обусловленные (прямо или косвенно) отсутствием в ходе интенсивной терапии указанной катетеризации и соответственно процедур, базирующихся на катетеризации. Эффективность катетеризации лучевой артерии в группе сравнения оценивали с помощью тех же показателей, что и в группе I (пульсация в области лучевой артерии на стороне проведения катетеризации, тактильная чувствительность пальцев кисти, наличие или отсутствие парестезии и "зябкости" кисти, мышечная сила пальцев кисти, состояние операционной раны), которые определяли в те же сроки и при тех же условиях, что и в группе I.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стьюдента и прикладной программы "Статистика 5.0" на ЭВМ класса Pentium II [11].

Сравнительные результаты эффективности катетеризации с помощью заявляемого способа и способа-прототипа представлены в табл.1-6.

Как видно из данных табл.1, отрицательные и сомнительные результаты пробы Аллена в группе I (заявляемый способ катетеризации) были получены у 104 больных (10,3% общего количества), из них у 94 пациентов (90,4%) - отрицательные, а у 10 пациентов (9,6%) - сомнительные, Катетеризация заявляемым способом была выполнена у всех больных I группы, что позволило повысить эффективность интенсивной терапии, исключив возможность ряда тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. В группе II (способ-прототип) отрицательные и сомнительные результаты пробы Аллена были выявлены у шести пациентов (в 11,5% случаев), в т.ч. у пяти человек (83,3%) - отрицательные, и у одного человека (16,7%) - сомнительный. Невозможность катетеризации лучевой артерии (установленная на основании данных пробы Аллена) и соответственно невозможность выполнения мероприятий интенсивной терапии, основывающихся на указанной катетеризации, способствовала наступлению летального исхода у четырех из шести больных, а у двух больных привела к тяжелым осложнениям (прогрессированию тяжелых пневмоний с исходом в абсцедирование легких), что удлинило сроки лечения в 1,5-2 раза.

Данные, представленные в табл.2-4, показывают следующее. Ни у одного из больных I группы, у которых производилась катетеризация заявляемым способом, необратимая перевязка лучевой артерии не потребовалась несмотря на возникновение артериального кровотечения после удаления катетера из артерии в 68,1% случаев. После удаления катетера у всех больных (в 100% случаев) в проекции катетеризированной по заявляемому способу лучевой артерии определялась четкая пульсация, которая сохранялась у всех пациентов, осмотренных через 3-5 лет после катетеризации (557 человек - 55,0% от общего количества больных данной группы). Ни у одного из осмотренных пациентов группы I не наблюдалось каких-либо нарушений чувствительности и функции кисти на стороне катетеризации. В группе сравнения (катетеризация по способу-прототипу) артериальное кровотечение после удаления катетера наблюдалось у 33 больных (71,7%), у 32 из которых оказалась необходимой необратимая перевязка лучевой артерии. Из числа больных группы II, осмотренных через 3-5 лет после катетеризации (17 человек - 51,7% от общего количества катетеризированных больных), у всех пациентов с перевязанной лучевой артерией (16 человек) пульсация в области указанной артерии отсутствовала. У одного пациента, у которого артериальное кровотечение было остановлено без необратимой перевязки лучевой артерии, пульсация в области данной артерии сохранялась как непосредственно после удаления катетера, так и в динамике (через 5 лет после катетеризации). По результатам осмотра в динамике у 7 пациентов (63,6%) наблюдалось снижение тактильной чувствительности первого-третьего пальцев кисти на стороне необратимой перевязки лучевой артерии, 6 пациентов (54,5%) отмечали парестезии (мурашки, покалывание) в указанной области, а у 5 пациентов (45,5%) наблюдалась повышенная зябкость кисти на стороне катетеризации.

Данные, представленные в табл.5, свидетельствуют о следующем. Исходные значения показателя мышечной силы пальцев кисти в группе I и в группе II достоверно не различались (р>0,05). Через 3-5 дней после катетеризации у больных группы I достоверных изменений мышечной силы пальцев кисти по сравнению с исходными значениями показателя не наблюдалось (р>0,05). В то же время у больных, которым катетеризация лучевой артерии выполнялась по способу-прототипу, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение мышечной силы пальцев кисти на стороне катетеризации (по сравнению с исходным). В отдаленные сроки (через 3-5 лет после катетеризации) у больных группы I наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение мышечной силы пальцев кисти, что, по мнению авторов изобретения, отражает процессы купирования критического состояния, реконвалесценции и реабилитации. У больных группы II в динамике сохранялся более низкий (по сравнению с исходным) уровень показателя мышечной силы пальцев кисти (р<0,05), что, по мнению авторов изобретения, подтверждает необратимость нарушений функции кисти при катетеризации лучевой артерии по способу-прототипу (в тех случаях, когда потребовалась ее необратимая перевязка).

Из данных табл.6 следует, что при выполнении катетеризации согласно заявляемому способу осложнения, связанные с инфицированием операционной раны, в раннем послеоперационном периоде отсутствовали. В группе сравнения у 3 больных (в 6,5% случаев) на 3-й, 4-й и 7-й дни после удаления катетера наблюдалось нагноение операционной раны, обусловленное ее инфицированием.

Таким образом, данные табл.1-6 позволяют сделать вывод, что заявленный способ катетеризации позволяет сохранить функцию лучевой артерии у больных как с нормальной, так и с пониженной функцией локтевой артерии и исключает возможность возникновения в динамике послеоперационного периода как осложнений, обусловленных нарушением функции лучевой артерии, так и осложнений, обусловленных условиями для выполнения трансфузиологической процедуры (непосредственно зависящими от методики катетеризации), а также негативных последствий, обусловленных ликвидацией критического состояния без катетеризации лучевой артерии.

Источники информации

1. Журавлев В.А., Сведенцов Е.П., Сухоруков В.П. Трансфузиологические операции. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1985. - С.34-35 (прототип), 36-37.

2. Интенсивная терапия: Пер. с англ. доп. / Гл. ред. А.И.Меньшиков.- М: ГЭОЭТАР Медицина, 1998. - С.37-46, 95-104.

3. Рожинский М.М. О методике струйного внутриартериального нагнетания крови // Экспер. хирургия и анестезиология. - 1970. - № 2. - С.80-84.

4. Артериальное нагнетание крови / В.А.Неговский, Е.С.Золотокрылина, В.А.Кассиль и др. // Основы реаниматологии / Под ред. В.А.Неговского. - М.: Медицина, 1977. - С.390-392.

5. Внутриартериальное переливание крови: Методическое письмо. - Л.: Ленинградский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови, 1966. - С.7-8.

6. Краковский Н.И., Раков А.А. Опасности и осложнения при внутриартериальных переливаниях крови // Хирургия. - № 9. - С.8-14.

7. Revival artery harvest technique, use and functional outcome / Alistair G. Royse, Colin F. Roise, Pallav Shah e.a. // Europ. J.cardiothorac. Surg. - 1988. - V.66, № 5, Suppl. - P.2-5.

8. Методика выделения и подготовки лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда / М.Л.Гордеев, К.О.Барбухатти, А.С.Гневышев, В.К.Новиков // Вестник хирургии. - 2000. - № 6. - С.61-63.

9. БМЭ, изд. 3-е [в 30-ти т.]. - Т.25. - М.: Советская энциклопедия, 1975. - С.178-179.

10. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы: Пер. с франц. - М.: Медицина. - 1986. - 336 с.

11. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA^® - Статистический анализ и обработка данных в среде Windows^® М.: Изд. дом Филинъ. - 1998. - 608 с.

1. Способ катетеризации лучевой артерии, включающий послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции в нижней трети предплечья пациента в проекции лучевой артерии, установку катетера путем проведения лигатур под лучевой артерией и введения катетера в артерию, фиксацию катетера, удаление катетера, кратковременное механическое пережатие артерии в месте, где находился катетер, и ушивание операционной раны, отличающийся тем, что перед разрезом фасции ее дополнительно отделяют от лучевой артерии, в ходе установки катетера под лучевую артерию проводят три непересекающиеся лигатуры, а катетер вводят в указанную артерию под углом 30 - 45° к продольной оси артерии, фиксацию катетера осуществляют путем закрепления на катетере проведенной под артерией лигатуры, занимающей среднее положение относительно двух других лигатур, ушивание операционной раны производят непосредственно после фиксации катетера, при этом в ходе ушивания операционной раны концы лигатур, расположенных проксимально и дистально относительно средней лигатуры, выводят из раны, после чего осуществляют временную фиксацию выведенных из раны концов лигатур над ушитой раной с возможностью их последующего освобождения и удаления после удаления катетера.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в ходе отделения фасции от лучевой артерии прокалывают фасцию колющим хирургическим инструментом с браншами, приподнимают фасцию путем разведения бранш и рассекают ее между браншами.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве катетера используют катетер, внутри которого расположен трубчатый носитель.

4. Способ по п.3, отличающийся тем, что в ходе установки катетера, внутри которого расположен трубчатый носитель, после введения катетера с носителем в лучевую артерию под углом 30-45° к продольной оси артерии его продвигают в артерию в проксимальном по отношению к сердцу пациента направлении до появления крови из противоположного введенному в артерию конца катетера с носителем, после чего продвигают катетер в том же направлении, сдвигая его с носителя, до погружения катетера в артерию на глубину 2-3 см.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве лигатур используют хирургический шовный материал с диаметром нити 0,40-0,899 мм.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что временную фиксацию выведенных из операционной раны концов лигатур над ушитой раной осуществляют путем завязывания указанных концов лигатур на подкладных элементах временным узлом.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что при возникновении артериального кровотечения после удаления катетера производят повторную временную фиксацию выведенных из операционной раны и освобожденных после удаления катетера концов лигатур над ушитой раной с возможностью их последующего освобождения и удаления после осуществления окончательного гемостаза.

8. Способ по п.7, отличающийся тем, что повторную временную фиксацию выведенных из операционной раны и освобожденных после удаления катетера концов лигатур над ушитой раной осуществляют путем завязывания указанных концов лигатур на подкладных элементах временным узлом.

9. Способ по п.1 или 3, отличающийся тем, что кратковременное механическое пережатие лучевой артерии в месте, где находился катетер, осуществляют путем кратковременного прижатия дефекта кожной раны в месте, где находился катетер.