Способ хирургического лечения язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки. Выполняют продольную гастротомию, дуоденотомию. Выполяют ревизию слизистой. Выявляют и останавливают язвенное кровотечение. После гемостаза отсепаровывают слизисто-подслизистый лоскут вокруг язвы. В образовавщийся дефект над язвой имплантируют микропористую никелидтитановую пластину. Пластина пропитана капрофером или хлористым кальцием. Способ позволяет надежно остановить кровотечение у пожилых людей с высоким риском операции, упростить технику хирургического гемостаза язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки, предупредить рецидив язвенных кровотечений, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальных исходов, способствует ранней медицинской реабилитации больных. 10 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения язвенного кровотечения желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц повышенного риска.

За последнее двадцатилетие хирурги стали пересматривать свои позиции в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сейчас все меньше выполняется резецирующих операций, нередко осложняющихся развитием синдрома оперированного желудка, инвалидизирующие пациентов. Особенно тяжело они переносятся больными пожилого и старческого возраста.

В повседневной практике чаще находят применение органосохраняющие операции. Особенно оправдано это направление в неотложной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста при осложненных формах язвенной болезни в сочетании с тяжелой сопутствующей соматической патологией в стадии субкомпенсации и декомпенсации. У таких пациентов резекция желудка опасна для жизни. Важно, чтобы объем оперативного вмешательства не превысил физиологические возможности организма. Для лечения данной категории больных чаще применяют щадящие операции: иссечение язв, методики пластического закрытия дефекта слизистой биологическими тканями, различные варианты гастороэнтероанастомозов, и другие.

Так, известен способ хирургического лечения кровоточащих язв ДПК, разработанный А.А.Исмаиловым и Р.А.Кулиевым "Способ лечения кровоточащих язв ДПК", авторское свидетельство №1158171, 1992 г., выбранное нами в качестве аналога.

Суть его в следующем: производится продольная дуоденотомия над язвой. Выкраивается лоскут большого сальника, затем он сворачивается веретенообразно и фиксируется швами к околоязвенной поверхности. Прилегающую к язве стенку duodenum подшивают к внутренней поверхности кишки вдоль сальника на всем его протяжении. Рану ДПК ушивают Т-образно (Фиг.1).

На наш взгляд способ имеет существенные недостатки, а именно: во-первых, не удаляется язвенный дефект, во-вторых, вследствие лизиса сальника возможно повторное кровотечение, в-третьих, не выполняется ваготомия, следовательно, нет воздействия на патогенез заболевания, то есть не проводится профилактика рецидива заболевания; кроме того, возможна несостоятельность швов с развитием перитонита.

Известен и другой способ лечения острых кровоточащих язв ДПК, выбранный нами в качестве протопипа "Способ лечения гастродуоденальных язв" (В.В.Грубник, авторское свидетельство №1507349, 1988 г.).

Суть его заключается в следующем, производится гастродуоденотомия. Прошиваются кровоточащие сосуды 8-образными швами. Дно язвы осушают, обрабатывают 70% раствором этанола и заполняют клеевой композицией, которая содержит 50-200 ЕД порошкообразного тромбина на 1 мл клея КЛ-3. В композицию добавляют ускоритель полимеризации. Язву прошивают под ее дном (Фиг.2) и затягивают после того, как начинается вспенивание и полимеризация клея. Во время затягивания происходит имплантация клея. Операция завершается стволовой ваготомией с пилоропластикой или гастроэнтреостомией.

Недостатками способа являются: во-первых, гемостатическое действие порошкообразного тромбина в полимеризированном имплантате весьма ограничено, возможен рецидив кровотечения, во-вторых, отсутствует прочная связь полимерного имплантата с язвенной поверхностью, не исключается миграция имплантата из язвы, в-третьих, при больших язвах подобная пломбировка может деформировать стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.

Многочисленные другие предложения (в этом направлении свыше 100) из-за сложности техники операций, осложнений в послеоперационном периоде, функциональных расстройств не получили широкого распространения. О чем свидетельствует то, что до сих пор послеоперационные осложнения и летальность составляют до 55%. (Братусь В.Д., П.Д.Фомин, И.Л.Лиссов и др. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями. Хирургия. - 1992. - №9-10; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина. 1993).

На основании анализа литературных сведений, а также собственных исследований по применению имплантатов с эффектом "памяти" формы в абдоминальной хирургии мы разработали способ оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на высоте кровотечения в эксперименте. При удачной его реализации мы считаем возможным применение способа у больных пожилого и старческого возраста с тяжелым язвенным кровотечением, когда из-за тяжести состояния типичное хирургическое вмешательство трудно осуществимо, где до сих пор остается самый высокий процент неудовлетворительных результатов хирургических вмешательств.

В заявленном техническом решении производится имплантация устройства из никелида титана в предварительно отсепарованный подслизистый слой над язвенным дефектом, дуоденотомическое отверстие, ушивается по Гейнеке-Микуличу, операция завершается стволовой ваготомией. Микропористый материал благодаря идеальной биологической совместимости прорастает с обеих сторон тканями, восстанавливается слизистая, дуоденопластика по Гейнеке-Микуличу предохраняет от стенозирования, а стволовая ваготомия снижает риск рецидива болезни.

Цель изобретения - разработка простого, надежного способа остановки язвенного кровотечения желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых людей с высоким риском операции.

Поставленная цель достигается имплантацией микропористой (самофиксирующейся) пластины в язвенный дефект после предварительной отсепаровки тканей.

Техника операции.

Вначале она была разработана в эксперименте на трупном материале, а затем на беспородных половозрелых собаках. Суть ее заключается в следующем: после соответствующей подготовки животному дается внутривенный наркоз. Выполняется лапаротомия, производится продольная гастродуоденотомия разрезом длиной до 3 см. На противоположной от раны стенке желудка или двенадцатиперстной кишки на ограниченном участке слизистая орошается жидким азотом при помощи криоаппликатора (В.Э. Понтер и соавторы. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы 1998 г.) (Фиг.3). При удалении струпа тупфером "создается язвенное кровотечение". (С.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, Л.В.Кейсевич. Руководство по экспериментальной хирургии. 1989 г.) Период экспозиции криоаппликации - 1.5-2 минуты. Как сказано выше, для идентичности эксперимента язвенному кровотечению мы удаляем криогенный струп. При этом образуется кровоточащая рана - модель язвенного дефекта (Фиг.4). Кровотечение останавливается либо коагуляцией, либо перевязкой сосуда.

По мере накопления опыта мы убедились в том, что при диффузном характере кровотечения нет необходимости в тщательной остановке кровотечения, так как приложенный самофиксирующийся имплантат достаточно плотно прижимается к тканям, надежно останавливая кровотечение через 1,5-2 минуты. Дополнительно с целью надежности местного гемостаза пористый имплантат пропитывался холодным раствором гемостатического средства. Для этого мы использовали хлористый кальций, капрофер. Кровотечение останавливалось в течение 1-2 минут. Пропитанная раствором гемостатика пористая пластина способствует надежному длительному гемостазу язвенного дефекта.

Следующим этапом кнаружи от "язвенного" дефекта циркулярно острым и тупым путем выделяется слизисто-подслизистый слой до мышечного в пределах 3-4 мм (Фиг.5). К этому времени в операционную в охлажденном (0-5°С) растворе стерильного раствора кальция хлорида доставляется имплантат из никелида титана, который имеет форму пластины микропористой структуры (толщиной 0,3 мм, пористость 40-60%). (В.Э.Гюнтер, 1997 г.) Пластина моделируется острым путем соответственно размеру "язвенного" дефекта плюс 3-4 мм.

Следующий этап операции - внедрение имплантата в дефект слизистой (Фиг.6). Вначале он вводится между отсепарованной и отведенной кнаружи слизисто-подслизистой и глубже лежащими тканями на одной половине дефекта, затем на противоположной. В центре она слегка придавливается к "язвенной" поверхности с двух сторон перпендикулярно ее плоскости. Фиксация происходит за счет пористости поверхности, шероховатости, неровных, "цепких" краев пластины. Снаружи над имплантатом без натяжения ушивается двумя швами выделенный слизисто-подслизистый слой. При сомнении в надежности самофиксации пластина по заранее перфорированным в ней отверстиям дополнительно захватывается и подшивается к слизисто-подслизистому слою.

Следует заметить, что самофиксация пластин из никелида титана всегда была надежной, и к дополнительной фиксации мы прибегали лишь в одном случае (первый эксперимент).

Рана двенадцатиперстной кишки ушивается по Гейнеке-Микуличу. Операция завершается стволовой ваготомией и ушиванием срединной раны.

Последующие наблюдения показали, что микропористая пластина в 1-5-е сутки покрыта плотным кровяным сгустком с нитями фибрина, гемостаз раны стабильный, рецидивов кровотечений не отмечено. На 30-е сутки микропористая пластина полностью прорастается с двух сторон соединительной и мышечной тканью. На месте моделированного язвенного дефекта сформировался нежный рубец. На 60 сутки полностью восстановилась слизистая.

Приводим экспериментальное наблюдение.

Эксперимент проведен на 22 беспородных половозрелых собаках в ЦНИЛе Тюменской государственной медицинской академии. Случаев летальных исходов от "язвенных" кровотечений не было.

Беспородная собака "Арчи" после предварительной подготовки 14.01.2002 г взята на операцию (операция №19). Произведена срединная лапаротомия.

Выполнена гастротомия. На слизистой противоположной разрезу стороне желудка, криоаппликатором выполнена модель язвенного дефекта по вышеописанной методике размером 1,0 см в диаметре (Фиг.7). Экспозиция криовоздействия 1,5 минуты. При удалении струпа образовалось кровоточащая рана, в которой виден эрозированный сосуд. По краям язвы тупым путем эксцентрично отсепарирована слизистая на 3-4 мм. По размерам раны острым путем из стерильной пластины - заготовки - вырезан округлой формы участок микропористой пластины. Полученное устройство введено в модель язвы непосредственно между "язвенным дефектом" и отсепарированными тканями (Фиг.8). После внедрения устройства, и плотного прижатия к тканям пластина постепенно пропиталась кровью. Кровотечение остановилось через 2 минуты с момента имплантации. Гастротомическое отверстие ушито по Гейнеке-Микуличу. Ушивание лапаротомной раны послойно. Течение послеоперационного периода без осложнений. Питание со 2-х суток. Рана передней брюшной стенки зажила по типу первичного натяжения. Животное выведено из эксперимента на 30 сутки. При вскрытии обнаружено, что устройство проросло соединительной тканью. На месте сформированной модели язвенного дефекта сформировался нежный рубец (Фиг.9).

Во всех последующих экспериментах на животных с применением микропористых пластин мы убедились в надежности гемостаза при язвенных кровотечениях желудка и двенадцатиперстной кишки. Ни одно из животных не погибло от кровотечения после операции. Слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях полностью восстанавливалась (Фиг.10).

Сравнение технических решений с прототипом установило соответствие критерию новизна, так как предлагаемым способом надежно останавливается язвенное кровотечение, ликвидируется язвенный дефект путем внедрения имплантата из микропористого никелида титана в предварительно отсепарованный в подслизистый слой желудка и двенадцатиперстной кишки без иссечения участка стенки кишки, сохраняется естественный пассаж пищи по пищеварительному тракту; с целью снижения кислотопродукции желудка выполняется стволовая ваготомия.

При сравнении заявленного решение с другими способами выявлены сушественнные отличия.

1. Язвенное кровотечение останавливается минимальной по объему операцией.

2. Пластика язвенного дефекта осуществляется микропористой пластиной из никелида титана, обладающего биологическим сродством с тканями.

3. Пропитывание пористой пластины раствором гемостатического препарата способствует достижению надежной остановки кровотечения, что является залогом успеха оперативного лечения язвенных кровотечений, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. За счет пористости, шероховатости поверхности и "цепкости" краев имплантат самофиксируется к тканям.

5. Для профилактики возможной первичной миграции и надежности фиксации при больших дефектах дополнительно над имплантатом ушивается выкроенная слизистая желудка или двенадцатиперстной кишки, что вместе с устройством усиливает гемостатический эффект и заживление язвенного дефекта.

6. Сквозное прорастание пористой пластины сосудами, соединительной тканью и мышечными волокнами создает прочный биологический каркас стенки желудка или ДПК, что является надежной профилактикой рецидива язвы.

7. Главное отличие способа заключается в возможности использования данных эксперимента в клинической практике для остановки язвенного кровотечения у больных пожилого и старческого возраста - самого тяжелого контингента больных в абдоминальной хирургии.

Способ хирургического лечения язвенного кровотечения желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающийся в выполнении продольной гастро-, дуоденотомии, ревизии слизистой, выявлении и остановке язвенного кровотечения, отличающийся тем, что после гемостаза отсепаровывается слизисто-подслизистый слой вокруг язвы, в образовавшийся дефект над язвой имплантируется микропористая никелид титановая пластина, пропитанная капрофером или хлористым кальцием.