Способ хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть применимо для лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Производят интерламинарное удаление грыжи диска. Выкраивают фрагмент подкожно-жировой клетчатки. Инфильтрируют фрагмент подкожно-жировой клетчатки до насыщения суспензией Депо-Медрола. Оборачивают фрагментом подкожно-жировой клетчатки со всех сторон корешковую воронку и обнаженную дорзолатеральную поверхность дурального мешка.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Пояснично-крестцовые дискогенные радикулиты, вызывающие боли в спине, составляют 82% всех заболеваний периферической нервной системы и представляют одну из наиболее важных социально-экономических и медицинских проблем. На долю этой патологии приходится 85,4% дней временной нетрудоспособности лиц наиболее трудоспособного возраста от 30 до 50 лет. Так, например, в 1993 году, в такой стране как Нидерланды количество дней нетрудоспособности, связанных с заболеваниями позвоночника, составило 75,5 млн. Нередко эти заболевания становятся причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности (Tulder M.W. et al. The cost-illness study of back pain in The Netherlands / Pain, 1995, Vol.62, P.233-240). Прямые затраты на лечение болей в спине в среднем увеличиваются в полтора раза каждые 6-7 лет, а дегенеративные заболевания позвоночника и их неврологические последствия являются ведущей причиной инвалидности (Голубев Г.Ш. и др. Лечение патологии межпозвонкового диска и межпозвонковых суставов с позиций доказательной медицины / Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Сб. научн. трудов, Ростов-на-Дону, 2005, стр.154-155).

Ввиду несовершенства существующих методик хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах высок процент рецидивов болей в спине, которые по данным различных авторов составляют от 5 до 38% от числа оперированных больных (Carragee E.J., Han M.Y., Suen P.W., Kim D. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of Fragment type and anular competence / Stanford, USA, J. Bone Joint Surg. Am., 2003, Jan., 85-A (1): P.102-108; Kayaoglu C.R., Calikoglu C., Binler S. Re-operation after lumbar disc surgery: results in 85 cases / Erzurum, J. Int. Med. Res., 2003, Jul.-Aug., 31(4): Д.318-323; Saruhashi Y., Mori К., Katsuura A., Takahashi S., Matsusue Y., Hukuda S. Evaluation of standard nucleotomy for lumbar disc herniation using the Love method: results of follow-up studies after more than 10 years / Shiga, Japan, Eur. Spine J., 2004, Apr. 27, P.7). При этом, как было выявлено при повторных операциях, рецидив болевого синдрома у 36,4% оперированных больных вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и сопровождающую его корешковую артерию, а у 28,2% - сочетанием рубцово-спаечного процесса с небольшим рецидивом грыжи межпозвонкового диска (Kayaoglu C.R. et al. Re - operation after lumbar disc surgery: results in 85 cases / Erzurum, J. Int. Med. Res., 2003, Jul.-Aug., 31(4): P.318-323). Поэтому предупреждение развития в эпидуральном пространстве рубцово-спаечного процесса, приводящего к снижающему качество жизни больных рецидиву болей в спине после удаления грыж межпозвонковых дисков, повышенной инвалидизации, а зачастую и к повторному оперативному вмешательству, остается актуальной и не решенной до настоящего времени задачей.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Так, авторским свидетельством СССР №648207 (МПК А 61 В 17/00, 1979, БИ №7) защищен "Способ лечения остеохондроза позвоночника", предусматривающий удаление остистых отростков смежных позвонков, удаление пораженного диска путем двухстороннего его выскабливания с последующим микрокорпородезом и задним спондилодеозом фрагментами удаленных остистых отростков.

В авторском свидетельстве СССР №657811 (МПК А 61 В 17/00, 1979, БИ №15) описан "Способ нейрохирургического лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов", предусматривающий расширение междужкового пространства позвоночника, циркулярное иссечение грыжи и удаление ее вместе с телом диска.

Авторским свидетельством СССР №929071 (МПК А 61 В 17/00, 1982, БИ №19) защищен "Способ лечения повреждений и заболеваний позвоночника", предусматривающий резекцию межпозвонкового диска, межтеловой спондилодез аутотрансплантатом, изготовленным из резецированной дужки в форме трилистника и внедренным в сформированный между телами позвонков паз, и заполнение свободного пространства паза аутостружкой.

В авторском свидетельстве СССР №1097285 (МПК А 61 В 17/00, 1984, БИ №22) описан "Способ хирургического лечения задне-срединных и задне-латеральных грыж межпозвонковых дисков", предусматривающий формирование вертикального канала доступа, удаление на стороне оперативного доступа латеральных отделов суставных отростков и латеральных отделов суставных дуг позвонков, иссечение ножек дуг по всему поперечнику и задней поверхности тел позвонков, обнажение и выделение спинно-мозговых корешков и сосудов с последующим выведением грыж межпозвонковых дисков по задне-боковой поверхности тел позвонков.

Авторским свидетельством СССР №1297820 (МПК А 61 В 17/00, 1987, БИ №11) защищен "Способ хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков" путем заднего транслигаментозного доступа, расширения междужкового промежутка с последующим удалением межпозвонкового диска с грыжевым мешком, причем участок фиброзного кольца иссекают на стороне расширения междужкового промежутка, а удаление грыжи производят после удаления диска.

В авторском свидетельстве СССР №1426552 (МПК А 61 В 17/00, 1988, БИ №36) описан "Способ лечения заболеваний и повреждений межпозвонковых дисков", предусматривающий их удаление и помещение между телами позвонков аутодермального лоскута.

В патенте РФ №2057486 (МПК А 61 В 17/00, 1996, БИ №10) описан "Способ хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков", включающий гемиинтерламинарный доступ в позвоночный канал, иссечение желтой связки, удаление грыжи диска, формирование из поверхностного листка тораколюмбальной фасции лоскута, который после удаления грыжи диска укладывают на место дефекта желтой связки и фиксируют швами.

В патенте РФ №2252713 (МПК А 61 В 17/00, 2005, БИ №15) описан "Способ операционного доступа и декомпрессии спинно-мозговых корешков при удалении грыж межпозвонковых поясничных дисков у женщин в зависимости от соматотипа", предусматривающий разрез мягких тканей, дисекцию длинных мышц спины в области междужкового промежутка, резекцию желтой связки и прилегающих костных структур, причем резекцию краниальной дужки и медиальной поверхности суставного отростка производят в объемах, зависящих от соматотипа женщины.

Недостатками перечисленных выше способов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков являются сложность их выполнения, травматичность, нарушающая целость позвоночного сегмента, за счет удаления суставных отростков и корней дуг позвонков, длительность послеоперационного лечения, а также недостаточная эффективность лечения из-за возможности развития в эпидуральном пространстве рубцово-спаечного процесса, который является причиной возникновения хронической боли в послеоперационном периоде, приводящей к инвалидизации, снижающей качество жизни больных, и зачастую приводящей к необходимости повторной операции. Рубцово-спаечный процесс формируется вокруг корешковой воронки и дурального мешка в результате преобразования раневого детрита, заполняющего эпидуральное пространство после удаления грыжи диска в соединительную ткань, которая со временем грубеет, сдавливает корешок вместе с сопровождающей его артерией и приводит к сужению позвоночного канала, что лежит в основе формирования синдрома хронической боли. При повторных операциях по поводу рубцово-спаечного процесса обнаруживают грубые келлоидные рубцы вокруг корешка и дурального мешка, приводящих к их компрессии со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Наиболее близким по технической сущности и принятым в качестве прототипа является "Способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне" (патент РФ №2243727, МПК А 61 В 17/00, 2005, БИПМ №1), предусматривающий осуществление интерламинарного удаления грыжи. При этом после кюретажа полости диска на дефект задней продольной связки накладывают пластину Тахо-Комба, а на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка подводят фрагмент подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке. Однако этот способ достаточно технически сложен в реализации, поскольку зачастую бывает затруднена и осложнена возможность формирования полноценной сосудистой ножки имплантируемого фрагмента клетчатки при глубине раны в 7-10 см и более, в особенности у мужчин с развитым мышечным корсетом, притом, что длина операционного разреза, как правило, значительно меньше глубины раны. Способ также недостаточно эффективен из-за возможности развития в переднем эпидуральном пространстве рубцово-спаечного процесса. Пластина Тахо-Комба в ближайшие часы после операции пропитывается элементами крови раневого отделяемого и впоследствии, как известно, элементы крови и коллаген (составная часть Тахо-Комба) превращаются в рубцовую ткань, которая в последующем является причиной возникновения синдрома хронической боли, снижающей качество жизни больных и зачастую приводящей к необходимости повторной операции.

Целью предлагаемого изобретения является упрощение способа хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и повышение эффективности лечения путем предупреждения развития в эпидуральном пространстве рубцово-спаечного процесса.

Поставленная цель достигается тем, что после интерламинарного удаления грыжи диска и выкраивания фрагмента из подкожно-жировой клетчатки операционной раны больного выкроенный фрагмент подкожно-жировой клетчатки сначала инфильтрируют до насыщения суспензией Депо-Медрола (от 40 до 80 мг в зависимости от размеров фрагмента клетчатки), а затем оборачивают им со всех сторон корешковую воронку, прикрывая дорзолатеральную поверхность дурального мешка, обнажающуюся после удаления грыжи. Послойно зашивают мышцы, апоневроз и кожу. Накладывают асептическую повязку.

Депо-Медрол (DEPO-MEDROL) - синтетический глюкокортикоид, обладающий выраженной иммунодепрессивной активностью. Под действием препарата уменьшается количество иммуноактивных клеток, происходит стабилизация мембран лизосом, подавляется фагоцитоз, снижается продукция простагландинов. Применение препарата приводит к перераспределению жировых отложений из-за влияния препарата на жировой обмен (Видаль. Лекарственные препараты в России / Справочник, 1998, стр.Б-189). В свободном жировом трансплантате препарат может сохраняться в течение времени, достаточного для реваскуляризации жировой ткани, т.е. для прорастания в трансплантат новообразованных сосудов, обеспечивающих его кровоснабжение. Все это препятствует образованию рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве.

Способ осуществляют следующим образом.

Путем интерламинарного подхода выполняют удаление секвестрированного фрагмента выпавшего в подсвязочное или эпидуральное (в случае разрыва задней продольной связки) пространство дегенерированного пульпозного ядра. Выполняют удаление остатков пульпозного ядра из межпозвонкового пространства с помощью, например, кусачек типа конхотом, с шириной рабочей части 2-3 мм. В операционной ране осуществляют тщательный гемостаз - остановку кровотечения из эпидуральных вен и прилежащих мягких тканей. Выкраивают, например, ножницами фрагмент из подкожно-жировой клетчатки больного величиной, необходимой, в каждом конкретном случае для оборачивания им со всех сторон корешковой воронки и обнаженной дорзолатеральной поверхности дурального мешка. С помощью, например, инсулинового шприца и тонкой иглы выполняют инфильтрацию до насыщения выкроенного фрагмента клетчатки 40-80 мг суспензии Депо-Медрола. Подготовленным таким образом фрагментом подкожно-жировой клетчатки больного оборачивают со всех сторон корешковую воронку, при этом обнаженную дорзолатеральную поверхность дурального мешка прикрывают этим же фрагментом клетчатки. Этим приемом выполняют анатомическое восстановление слоя эпидуральной клетчатки путем использования фрагмента аутологичной подкожно-жировой клетчатки без каких-либо инородных материалов. Все эти факторы обеспечивают предупреждение развития в эпидуральном пространстве рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде. Послойно зашивают мышцы, апоневроз и кожу. Накладывают асептическую повязку.

Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.

Пример.

Больной Ж., 47 лет, история болезни №1216/161, поступил в клинику нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: грыжа диска L4-L5 слева. Диагноз грыжи диска L4-L5 слева был верифицирован на магниторезонансной томограмме (МРТ).

Жалобы на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущие по задней поверхности бедра и голени, усиливающиеся при движении, онемение подошвенной поверхности стопы.

Боли в пояснице отмечает в течение 30 лет, за последние годы интенсивность болей наросла. Последнее обострение возникло после интенсивного кашля и чихания. Консервативное лечение оказалось без эффекта. Больному была выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела, выявившая грыжу диска L4-L5 слева, стенозирующую позвоночный канал на этом уровне, на фоне остеохондроза и спондилоартроза.

Объективно: ограничение активных движений в левой ноге из-за резкой боли. Слабость тыльного сгибания левой стопы. Анталгический сколиоз вправо. Симптом Лассега 30°, положителен симптом Нери. Выражен дефанс мышц поясничной области, болезненность при пальпации паравертебральной точки L5 слева с иррадиацией боли вдоль задней поверхности левой ноги.

Больному была выполнена операция согласно заявляемому способу. Было проведено интерламинарное удаление грыжи диска L4-L5 слева. После удаления выпавшей секвестрированной части пульпозного ядра с помощью кусачек типа конхотом с шириной рабочей части 2 мм было произведено удаление остатков пульпозного ядра из межпозвонкового пространства. Был осуществлен тщательный гемостаз в операционной ране. Из подкожно-жировой клетчатки раневой поверхности больного ножницами был вырезан фрагмент размерами 1,5×1,5×0,5 см. С помощью инсулинового шприца и тонкой иглы выделенный фрагмент клетчатки был инфильтрирован до насыщения 40 мг суспензии Депо-Медрола. Подготовленным таким образом фрагментом подкожно-жировой клетчатки больного была обернута со всех сторон корешковая воронка, при этом дорзолатеральная поверхность дурального мешка была прикрыта этим же фрагментом клетчатки. Были наложены швы на мышцы, апоневроз и кожу. Была наложена асептическая повязка. После снятия швов на 9-й день после операции больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Через длительный промежуток времени больному была выполнена контрольная МРТ, не выявившая данных в пользу формирования рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве. Состояние больного - удовлетворительное, болевой синдром не беспокоит, чувствительные нарушения регрессировали, симптомы натяжения (Лассега и Пери) отрицательны.

Согласно предлагаемому способу в клинике нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета было оперировано 34 человека по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. У всех больных в течение длительного периода наблюдения отмечается хорошее состояние здоровья, болевого синдрома нет.

Ретроспективный анализ историй болезни 25 пациентов, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника без использования Депо-Медрола, показал, что рецидив болевого синдрома наблюдался у 6 человек (24%). На выполненных МРТ у них был выявлен в эпидуральном пространстве рубцово-спаечный процесс (эпидуральный фиброз), двое из них подвергнуты повторным операциям.

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника более прост в реализации и более эффективен, поскольку позволяет предупредить развитие в эпидуральном пространстве рубцово-спаечного процесса, который является причиной возникновения в послеоперационном периоде хронической боли, снижающей качество жизни больных, повышающей инвалидизацию и зачастую приводящей к необходимости повторной операции.

Способ хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, включающий интерламинарное удаление грыжи диска и выкраивание фрагмента подкожно-жировой клетчатки, отличающийся тем, что после выкраивания фрагмент подкожной жировой клетчатки сначала инфильтрируют до насыщения суспензией Депо-Медрола, а затем оборачивают им со всех сторон корешковую воронку и обнаженную дорзолатеральную поверхность дурального мешка.