Способ диагностики госпитальных микробных ассоциаций при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями

Изобретение относится к медицине, в частности к эпидемиологии и микробиологии, и может быть использовано при эпидемиологическом надзоре за гнойно-септическими инфекциями для выявления госпитальных микробных ассоциаций. При выявлении микробных ассоциаций в ходе микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями проводят исследования, доказывающие госпитальную природу микробных ассоциаций с оценкой критериев взаимодействия микроорганизмов между собой: подтверждают идентичность микроорганизмов в повторяющихся ассоциациях, фиксируют «сцепленный» характер роста, определяют резистентность к антибактериальным препаратам, в том числе наличие специфических маркеров резистентности; ретроспективно изучают характер взаимоотношений микроорганизмов (синергидный, нейтральный или антагонистический) и определяют коэффициент экологического сродства микроорганизмов. Микробную ассоциацию диагностируют как госпитальную по следующим результатам сравнительной оценки: 1) идентичность состава и свойств ассоциантов в ассоциациях у разных пациентов, подтвержденная любым из следующих методов исследования: плазмидным профилем штаммов, профилем белковых систем бактерий или другим молекулярно-генетическим методом типирования; 2) наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: «сцепленный» характер роста ассоциантов, высокий коэффициент экологического сродства (коэффициент Жаккарда) - ≥30, синергидный или нейтральный характер взаимоотношений ассоциантов. Способ позволяет в ходе микробиологического мониторинга выявлять госпитальные микробные ассоциации, наблюдать особенности их циркуляции, осуществлять анализ сложившейся эпидемиологической ситуации, проводить адекватные лечебные и профилактические мероприятия. 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к эпидемиологии и микробиологии, и может быть использовано при эпидемиологическом надзоре за гнойно-септическими инфекциями для выявления госпитальных микробных ассоциаций.

Несмотря на успехи современной медицины, проблема борьбы с гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) остается одной из приоритетных в большинстве стран [1, 2]. В настоящее время ГСИ все чаще вызываются ни одним, а несколькими возбудителями одновременно, т.е. микробными ассоциациями [3]. Так, по данным различных авторов, полимикробная природа инфекции (микст-инфекции, смешанные инфекции, полиэтиологичные инфекции) составляет от 12 до 96% случаев различных ГСИ человека [4, 5].

Имеются литературные данные об их более тяжелом течении [6]. Современные научные исследования в этой области показывают, что между бактериями в сообществах существуют контакты различных типов, которые способствуют лучшей адаптации ассоциантов в воспалительных очагах, а также потенцированию их патогенных свойств [7]. Такое потенцирование делает микробные ассоциации фактором особо тяжелого риска развития осложнений, удлинения сроков лечения и затруднения подбора антибактериальной терапии. ГСИ часто носят госпитальный характер.

Как показали специально проведенные детальные исследования авторов данной заявки, причинами госпитальной ГСИ (ГГСИ) зачастую являются не только отдельные госпитальные штаммы микроорганизмов, но и госпитальные микробные ассоциации, являющиеся особыми сообществами микроорганизмов, характеризующимися специфическими свойствами и потенцированием патогенных свойств.

Так, установлено, что, в целом, пациенты с полиэтиологичными инфекциями чаще подвергались оперативным вмешательствам (в 1,8 раза) со сдвигом в сторону многократности операций (в среднем, 3,8 операций на одного больного, тогда как при моноинфекциях - 1,7). Основной объем операций, в том числе и многократных приходился на пациентов с ГГСИ - 75,1%, при моноэтиологичных ГГСИ - лишь 23,4% (р<0,05).

При оценке частоты и структуры инвазивных манипуляций установлено, что достоверно чаще пациенты с полиэтиологичными инфекциями подвергались некрэктомиям (34,6% по сравнению с 12,0%).

Продолжительная госпитализация (60 дней и более) отмечалась чаще при полиэтиологичных инфекциях (22,6% пациентов) (р<0,001). Наибольшая продолжительность госпитализации была при внутрибольничном инфицировании ассоциациями (в среднем - 54,6 дня по сравнению с ГСИ 31,9 дня, р<0,001).

Отмечена массивность антибактериальной терапии (АБТ) у полиэтиологичных пациентов: только у 12,5% пациентов был 1 курс АБТ (при моноэтиологичных инфекциях - у 25,3% пациентов, р<0,05), преимущественно - 2 курса АБТ (26,0% пациентов). Многократная АБТ (до 14 курсов) характерна для пациентов с полиэтиологичными ГГСИ, на одного пациента этой группы приходится 3,8 курса АБТ, что еще раз свидетельствует о тяжести заболевания и сложности АБТ инфекций, вызванных госпитальными полирезистентными штаммами.

Несмотря на большую актуальность и социальную значимость проблемы выявления госпитальных микробных ассоциаций, специальных методов такого выявления не описывается. Все найденные авторами данной заявки известные методы диагностики госпитальной инфекции в ходе эпидемиологического надзора за ГСИ представляют собой методы выявления отдельных госпитальных штаммов в виде монокультуры, например: RU 2110579 C1 «Способ диагностики госпитального штамма синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa».

В литературе авторы данной заявки не обнаружили методов диагностики именно госпитальных микробных ассоциаций.

В ряде научных исследований указывается на необходимость учета наличия микробных ассоциаций при проведении микробиологических исследований [8, 9].

По сути эти работы сводятся к постановке задачи, а не решения, т.к. не содержат никаких упоминаний о возможном госпитальном характере микробных ассоциаций, и никаких рекомендаций по тому, как диагностировать госпитальную природу микробных ассоциаций, и вообще, как интерпретировать результаты наблюдения наличия ассоциаций.

Таким образом, прототипы предлагаемого изобретения выбрать не представляется возможным, т.к. в литературе не найдено способов диагностики именно госпитальных микробных ассоциаций.

В настоящее время, как уже было сказано, выявление госпитальных инфекций в ходе эпидемиологического надзора за ГСИ сводится к выявлению отдельных госпитальных штаммов (в виде монокультур) и диагностики штамма как госпитального по определенному набору диагностических критериев. Например, в «Способе диагностики госпитального штамма синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa» no патенту RU 2110579 C1 к таким диагностическим критериям относятся:

отсутствие чувствительности штамма к не менее 9-ти антибиотикам, при одинаковых фаго- и серотипе, устойчивых к не менее 5-ти дезинфицирующим веществам, сходном плазмидном профиле, коэффициенте адгезии 15-0,2 и более.

В предлагаемой заявке впервые заявляется способ диагностики госпитальных микробных ассоциаций, а не отдельного госпитального штамма. Между тем заявляемый способ включает такие известные общие принципы подхода к выявлению госпитальной инфекции как микробиологическое исследование патологического гнойного отделяемого с последующей сравнительной оценкой выделенных микроорганизмов у эпидемиологически связанных пациентов.

Поскольку эти действия являются общепринятыми при выявлении госпитальной инфекции, они изложены в ограничительной части формулы предлагаемого изобретения как общие признаки.

В задачу предлагаемого изобретения положена разработка способа диагностики госпитальных микробных ассоциаций в ходе микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ.

Поставленная задача достигается тем, что при выявлении микробных ассоциаций проводят исследования, доказывающие госпитальную природу микробных ассоциаций с оценкой критериев взаимодействия микроорганизмов между собой: подтверждают идентичность микроорганизмов в повторяющихся ассоциациях, фиксируют «сцепленный» характер роста, определяют резистентность к антибактериальным препаратам, в том числе наличие специфических маркеров резистентности; ретроспективно изучают характер взаимоотношений микроорганизмов (синергидный, нейтральный или антагонистический) и определяют коэффициент экологического сродства микроорганизмов; микробную ассоциацию диагностируют как госпитальную по следующим результатам сравнительной оценки: 1) идентичность состава и свойств ассоциантов в ассоциации у разных пациентов, подтвержденная любым из следующих методов исследования: плазмидным профилем штаммов, профилем белковых систем бактерий или другим молекулярно-генетическим методом типирования; 2) наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: «сцепленный» характер роста ассоциантов, высокий коэффициент экологического сродства (коэффициент Жаккарда) - ≥30, синергидный или нейтральный характер взаимоотношений ассоциантов.

При этом группой риска для формирования госпитальных микробных ассоциаций являются пациенты старше 50 лет, с поражением кожи и подкожной клетчатки, длительно находящиеся на госпитализации в стационаре, с частой сменой палат, подвергающиеся многократным оперативным вмешательствам, неоднократным инвазивным медицинским манипуляциям, с послеоперационными осложнениями, со сменой нескольких курсов АБТ;

Учитываются клинико-эпидемиологические признаки госпитальной инфекции у пациентов.

Приведенная совокупность отличительных существенных признаков является необходимой и достаточной для достижения поставленной цели - обеспечения возможности диагностики госпитальных микробных инфекций.

Необходимость и достаточность доказана экспериментально.

Идентичность микроорганизмов в повторяющихся ассоциациях является обязательным условием подтверждения идентичности этих ассоциаций.

Оценка фенотипа резистентности, особенно ее маркеров, являясь внутривидовой характеристикой штамма, представляет собой ценную информацию идентичности и госпитального характера штаммов на начальном этапе отбора культур. Необходимо учитывать, что такие маркеры резистентности как метициллинорезистентность стафилококков, β-лактамазы расширенного спектра у грамотрицательных бактерий, высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков и другие являются более, чем в 80% случаев критериями госпитальных штаммов.

Обязательной должна быть регистрация «сцепленных» ассоциаций, которая осуществляется по чашкам первичного посева в виде «сцепленного» роста колоний разного вида, наглядно подтверждающего наличие синергидных взаимоотношений между микроорганизмами.

Коэффициент экологического сродства, выражающийся коэффициентом Жаккарда (кЖ), свидетельствует о способности к сосуществованию в ассоциациях, которая особенно выражена у эпидемиологически значимых микроорганизмов [10, 11]. Подсчет кЖ уместен в том случае, если не удалось обнаружить сцепленный характер роста микроорганизмов.

где g - коэффициент Жаккарда,

а - число выборок с видом А,

b - число выборок с видом В,

с - число выборок, содержащих оба вида.

Если g <30% условия в биотопе антагонистические, то есть не позволяют существовать обоим видам.

При g от 30% до 70% уровень экологической общности значителен, микроорганизмы способны к синергидному сосуществованию.

При g>70% возможно тесное симбиотическое сосуществование.

Кроме ретроспективной оценки сосуществования встречающихся в ассоциации видов микроорганизмов (кЖ) за конкретный период в конкретном учреждении (или отделении) прибегают к изучению взаимоотношений микроорганизмов ассоциации в эксперименте. Для этого используют наиболее распространенный классический метод отсроченного антагонизма. На поверхности агара штрихами засевают предполагаемые штаммы-антагонисты. После термостатирования в течение 24 часов к выросшим полоскам штаммов-антагонистов засевают культуры тех микробов, по отношению к которым ожидается проявление антагонистического действия - тест-микроб. Полоски засеянных микроорганизмов должны отступать друг от друга на 1-2 мм. После термостатирования в течение 24 часов учитывают результаты опыта. Величина зон задержки роста 20 мм и более учитывают как выраженное антагонистическое действие микроорганизма - партнера.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Проводят забор патологического гнойного отделяемого у пациентов. Изучают состав бактериальной флоры патологического отделяемого, включая как монокультуры, так и микробные ассоциации. При регистрации повторяющихся ассоциаций проводят анализ входящих в их состав микроорганизмов с учетом клинико-эпидемиологических особенностей, предполагающий госпитальный характер возникших осложнений. Для удобства и наглядности предлагается использовать схему, в которую вносят данные о выделенной микрофлоре, о наличии «сцепленного» характера роста ассоциантов и идентичного фенотипа резистентности (с указанием даты, фамилии пациентов и палаты). Пример схемы приведен на чертеже. При сравнении фенотипа резистентности особенно обращают внимание на присутствие маркеров резистентности бактерий, таких как метициллинорезистентность стафилококков, β-лактамазы расширенного спектра действия у энтеробактерий, высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков, полирезистентность, что может указывать на госпитальный характер происхождения штаммов. Отбирают для более глубокого исследования идентичные штаммы каждого вида бактерий, входящих в повторяющиеся ассоциации. Изучают идентичность отобранных штаммов любым из доступных методов молекулярно-генетического типирования.

Если среди идентичных штаммов, подтвержденных молекулярно-генетическими методами, не наблюдался сцепленный характер роста бактерий при первичном посеве на питательных средах, необходимо использовать любой из методов для дополнительного подтверждения наличия взаимоотношений микроорганизмов в ассоциации: изучение в эксперименте видов взаимоотношений среди отобранных штаммов или подсчет кЖ.

Микробную ассоциацию диагностируют как госпитальную при: 1) идентичности состава и свойств ассоциантов в ассоциации у разных пациентов, подтвержденной любым из следующих методов исследования: плазмидным профилем штаммов, профилем белковых систем бактерий или другим молекулярно-генетическим методом типирования; 2) наличии по меньшей мере одного из следующих признаков: «сцепленный» характер роста ассоциантов, высокий коэффициент экологического сродства (коэффициент Жаккарда) - ≥30, синергидный или нейтральный характер взаимоотношений ассоциантов.

Пример конкретного выполнения способа.

1. Производят посев патологического гнойного отделяемого на питательные среды общепринятыми методами.

2. На пластинчатых питательных средах отбирают морфологически различные микроорганизмы, которые сформировали сливающиеся колонии, рядом друг с другом (при достаточном количестве свободного места на питательной среде) или выросли «колония в колонии». Обнаруженный подобный рост микроорганизмов в ассоциации при первичном посеве клинического материала регистрируют как «сцепленный».

3. Изолируют и идентифицируют микроорганизмы до вида. При необходимости проводят дополнительные рассевы на питательных средах для получения чистых культур. Изучают резистентность к АБП и наличие маркеров резистентности:

- метициллинорезистентность у стафилококков;

- выработка β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) у грамотрицательных бактерий;

- высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков;

- появление ассоциированной и перекрестной резистентности у неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ).

4. Выделенные штаммы, а также ассоциации микроорганизмов, отдельно для каждого отделения, заносят в схему динамического наблюдения с указанием даты выделения, № палаты, фамилии пациента (в нашем примере - условные номера) (см. чертеж).

Условные обозначения относятся к чертежу:

- неидентичные штаммы одного вида возбудителя;

- идентичные штаммы одного вида;

- ассоциации микроорганизмов;

- сцепленные ассоциации микроорганизмов;

с - синергизм, н - нейтрализм, а - антагонизм; * - другие бактерии.

5. Отбирают микроорганизмы для более глубокого изучения с использованием молекулярно-генетических методов и с учетом клинико-эпидемиологических данных.

6. Проводят эпидемиологическое расследование с учетом клинических признаков присоединившейся госпитальной инфекции и выделенной микрофлоры.

Пример

С 23 марта по 15 апреля в хирургическом отделении находился больной №47 - 34 лет, с панкреонекрозом на фоне сахарного диабета, токсического гепатоза, нефропатии и ожирения. Первое микробиологическое исследование патологического раневого отделяемого 26 марта показало наличие многокомпонентной ассоциации: MRSE (S.simulans) (14 группа по спектрам экзобелков) + E.faecalis + Corynebacterium spp. + Candida spp.Изученные микроорганизмы характеризовались высокой степенью резистентности к АБП, что, возможно, является результатом длительной предшествующей госпитализации и антибиотикотерапии. Более глубокое изучение культур в дальнейшем показало, что до появления этого больного в стационаре культуры с такими штаммовыми характеристиками не циркулировали среди пациентов в отделении. Второе микробиологическое исследование патологического гнойного отделяемого 11 апреля показало смену микрофлоры - из ассоциации вышли E.faecalis и Corynebacterium spp., но присоединился полирезистентный Micrococcus spp.: MRSE (S.simulans) + Candida spp. + Micrococcus spp. У больного было зафиксировано 3 продолжительных подъема t°, промокание гнойным экссудатом послеоперационных повязок. Через неделю после 4 операции констатировано выделение секвестров черного цвета, гной из дренажей. Больному было установлено, кроме системы послеоперационных дренажей, назогастральный зонд, неоднократные подключичные катетеры, уретральные катетеры. Больной провел 21 день в ОРИТ. Пациент перенес 4 курса АБТ (в том числе АБП резерва) и 4 оперативных вмешательства (панкреотомию, вскрытие абсцессов, санацию сальниковой сумки, санацию забрюшинного пространства).

Была кратковременная положительная динамика после обнаружения ассоциации с MRSE и смены АБП с цефалоспоринов 3 поколения (ЦЗП) на рифампицин. В дальнейшем у больного была зафиксирована стадия гнойного расплавления поджелудочной железы, абсцедирование, 2-х сторонняя пневмония и после отека легких констатирована смерть. При дальнейшем изучении микрофлоры пациентов и проспективном наблюдении установлено распространение штаммов от пациента №47 с инфицированном других пациентов данного стационара.

Так, пациентка №48 - 64 лет, поступает с нагноившейся кистой 14 апреля и пребывает в отделении до 26 мая. Микробиологическое исследование после расхождения швов раневого гнойного отделяемого показало наличие микробной ассоциации:

MRSE (S.simulans - 14 группа по спектрам экзобелков) + K.oxytoca + P.mirabilis + Corynebacterium spp., где выделенный стафилококк идентичен пациенту №47.

С 13 июля по 4 сентября в хирургическом отделении находился пациент №53 - 76 лет с посттравматической флегмоной правой голени. Через 10 дней после 2-й перенесенной операции (вскрытие флегмоны) у него выделена ассоциация MRSE (S.simulans - 14 группа по спектрам экзобелков) + E.faecalis, оба штамма полностью идентичны штаммам от пациента 47. При эпидемиологическом расследовании выяснилось пребывание в палате 20 пациентов №47, затем пациента №53. Пациентка №48 находилась в женской палате 17.

Пациент №52 - 68 лет, поступил с резаной раной левого предплечья и находился на госпитализации с 9 мая по 11 июня. Через 3 недели пребывания в стационаре из незаживающей раны выделены S.epidermidis + E.faecalis, не идентичные штаммам, выделенным в этот период.

От пациентки №50 - 73 лет, с диабетической гангреной левой стопы, при первом микробиологическом исследовании были выделены в ассоциации S.aureus + E.faecalis. Через 4 дня после третьей операции у пациентки наблюдается расхождение краев раны, повышение t°, гнойное отделяемое со зловонным запахом и из нагноившейся культи при повторном микробиологическом исследовании выделяется MRSE (S.cohnii) (штамм идентичный штаммам от пациентов №29 и 34, находившихся в стационаре в предыдущем году - 6 группа по спектрам экзобелков) + E.faecalis. Два дня пациентка провела в ОРИТ.

В дальнейшем у пациентки №50 зафиксировано начало тяжелого гнойного деструктивного процесса и на фоне лечения Ц1П (цефалоспорины 1 поколения) и гентамицина зарегистрирована 2 смена микрофлоры и при 3-ем микробиологическом исследовании выделена ассоциация MRSA + E.agglomerans. В октябре рана больной заживает вторичным натяжением. За 133 дня пребывания в стационаре пациентка перенесла 7 операций, 6 курсов АБТ. Микробиологические характеристики возбудителей подтверждают клинико-эпидемиологические данные о внутрибольничном инфицировании у данной пациентки. Идентичные штаммы MRSE, выделенные в предыдущем году от пациентов этого же отделения свидетельствуют о возможности длительного сохранения и циркуляции в условиях стационара и поддержания эпидемического процесса.

С 25 июля по 28 августа в хирургическом отделении находится пациент №54 - 45 лет, у которого из незаживающей раны после металлосинтеза (травматологическое отделение) на 14 день пребывания в хирургическом отделении (после перевода из травматологического), из патологического отделяемого на фоне субфебрилитета и цефалоспоринов 3 поколения высевается S.epidermidis + MRSE (S.cohnii) (штамм, идентичный штамму от пациента №50, а так же штаммам от пациентов №29 и 34, находящихся в стационаре в предыдущем году - 6 группа по спектрам экзобелков).

Цепочка пациентов с ассоциациями P.aeruginosa начинается с пациентки №55 - 62 лет, находившейся повторно в стационаре с 19 августа по 24 октября, с гангреной левой стопы, у которой через 4 дня после 1 операции наблюдалось пропитывание раневой повязки сине-зеленым гноем, t° 38,3°, расхождение краев раны, после предыдущего пребывания в стационаре констатирована смена микрофлоры на фоне ЦЗП (цефотаксим) и фторхинолонов (ФХ) и 18 сентября у больной выделились в ассоциации MRSA + Р. aeruginosa.

Пациентка №56 - 89 лет, поступает с флегмоной сигмовидной кишки и находится на госпитализации с 2 сентября по 2 декабря.

Перенесла 3 операции и 7 курсов АБТ. Через 2 недели после второй операции при подъеме температуры до 38° на фоне Ц3П и Ц4П из нагноившейся послеоперационной раны 26 сентября выделяется многокомпонентная ассоциация E.coli + P.aeruginosa + K.pneumoniae. Больной вторично накладывают швы, зафиксировано присоединение 2-сторонней пневмонии, смена АБТ на ФХ. Культура P.aeruginosa отличалась по антибиотикорезистентности и другим свойствам от ранее выделявшихся культур.

28 сентября у больного №58 - 70 лет, через неделю после первой операции появились жалобы на болезненность операционной раны, после резекции желудка. По зонду выделилось около 500 мл грязно-зеленого отделяемого, на фоне цефалоспоринов появился озноб с подъемом температуры до 38,3°. Микробиологическое исследование после первой операции провести не удалось. Через 28 дней пребывания в стационаре, после 3 операции релапаротомии (после резекции желудка, спленэктомии, укрывания шва межкишечного анастомоза) зафиксирован новый подъем t°. При микробиологическом исследовании выделяется ассоциация E.coli (БЛРС+) + P.aeruginosa, где штамм синегнойной палочки подобен штамму от пациентки 56, а штамм кишечной палочки отличается от предыдущего пациента и характеризуется выработкой БЛРС. Проведена 4 операция - вскрытие абсцесса брюшной полости, после которой у больной присоединились явления бронхита. Назначение абактала ведет к улучшению состояния. Всего 4 операции и 5 курсов АБТ. Клинико-эпидемиологические исследования и свойства штаммов свидетельствуют о внутрибольничном инфицировании одним штаммом - P.aeruginosa.

Пациент №60 - 64 лет, находился 2 срока госпитализации по поводу злокачественного новообразования желудка, переносит операции 4: гастрэктомии, спленэктомии, илеостомии, вскрытие абсцесса брюшной полости. 9 октября после 2 операции была высеяна из послеоперационной раны многокомпонентная микробная ассоциация: E.coli (БЛРС-) + E.gergoviae + P.aeruginosa (идентичный штаммам от пациентов №56, 58) +MRSE (S.cohnii) (6 группа по спектрам экзобелков) + E.faecalis + Micrococcus spp. Через 2 недели 24 октября у больного высеяна ассоциация E.coli (БЛРС+) + P.aeruginosa + MRSE (S.cohnii) (6 группа по спектрам экзобелков) + Micrococcus spp.

14 сентября в отделение, в ту же палату 20, общую для пациентов №58 и 60, поступает больной №61 - 45 лет, с панкреонекрозом, переносит 4 операции. После последней операции на фоне Ц2П микробиологический анализ отделяемого раны 24 октября показал наличие P.aeruginosa + Micrococcus spp. + A.baumanii. P.aeruginosa и Micrococcus spp. были идентичны предыдущим штаммам по ряду свойств.

Пациентка №64 поступила в стационар с панкреонекрозом хвостовой части Pancreas алкогольного генеза и пребывала в отделении с 10 ноября по 17 декабря. Через 2 дня после операции в дренажной системе появилось гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета с запахом, больная дала температурную реакцию. Антибиотики резерва (Ц4П) не дали улучшения. Микробиологическое исследование в этот период выявило наличие MRSE (S.cohnii) (6 группа по спектрам экзобелков) + C.freundii + P.aeruginosa. MRSE и P.aeruginosa были идентичны штаммам от предыдущего больного №60. После результатов микробиологического исследования сменена АБТ на рифампицин и амикацин.

Несмотря на то, что по условиям возникновения пациентка при поступлении относилась к группе пациентов с ГСИ, учитывая характер микрофлоры - идентичность ассоциаций с другими больными, представленную инфекцию можно расценить как приобретенную госпитальную ГСИ (смена микрофлоры).

Необходимо отметить, что в начале года выделялся другой штамм P.aeruginosa в виде монокультуры.

Так, с января в хирургическом отделении находилась больная №43 - 71 года, перенесшая более 10 операций в связи с панкреонекрозом и развившимися послеоперационными осложнениями. В ходе многочисленных операций было проведено несколько санаций сальниковой сумки и забрюшинного пространства, дренирование, некрсеквестрэктомия. В дальнейшем у больной констатирован перитонит, закончившийся в конечном итоге летально. Первые микробиологические исследования были отрицательными. При 3-х последних микробиологических исследованиях высевалась полирезистентная P.aeruginosa в монокультуре.

28 января в отделение поступает пациент №44 - 55 лет с инфицированной раной и флегмоной правой кисти, у которого так же выделяется P.aeruginosa в монокультуре. Рана после длительной санации и гноетечения зажила вторичным натяжением.

С 5 мая по 26 июня на госпитализации находился пациент №49 - 86 лет с панкреатитом и злокачественным новообразованием. Перенес 3 операции и 8 курсов АБТ. Через 20 дней после поступления трехкратный микробиологический анализ выявил полирезистентную P.aeruginosa в монокультуре. У пациентов №43, 49 штаммы P.aeruginosa были идентичны по антибиограмме со штаммом, выделенным в последующем из ассоциации от пациента №55. А штамм P.aeruginosa от больного №44 отличался по антибиотикорезистентности и другим свойствам от перечисленных штаммов.

7. Сопоставляют идентичные штаммы в повторяющихся ассоциациях:

- 2 штамма MRSE:

S.simulans - у №47, 48 и 53 пациента (14 группа по спектрам экзобелков);

S.cohnii - у пациентов №50, 54, 57, 60 и 64 (6 группа по спектрам экзобелков, идентичная с культурами предыдущего года);

- 2 разных штамма P.aeruginosa. Идентичными по фенотипам резистентности и плазмидному профилю оказались

у №43, 49, 55 - 1 вариант;

у №56, 58, 60, 61, 62, 64 - 2 вариант;

- штаммы E.coli были идентичными по плазмидному профилю и маркерам резистентности от пациентов №58 и 60 - второй тип плазмидного профиля, выработка БЛРС;

- E.faecalis, идентичными по фенотипу резистентности (высокий уровень резистентности к аминогликозидам), были у пациентов: №47, 50, 53;

- Micrococcus spp., идентичными были по фенотипам резистентности у пациентов №47, 51, 60, 61 - штаммы у этих пациентов отличались полирезистентностью.

8. Считают идентичными микробные ассоциации:

- E.coli (БЛРС+) + P.aeruginosa у больных №58, 60;

- P.aeruginosa + Micrococcus spp. у пациентов №60, 61;

- P.aeruginosa + MRSE у №60, 64;

- MRSE + E.faecalis у пациентов №47, 53.

Сцепленными оказались ассоциации:

- P.aeruginosa + E.coli (БЛРС+) у больного №58;

- P.aeruginosa + E.coli (БЛРС-) у пациента №60 (1 ассоциация);

- P.aeruginosa + E.coli (БЛРС+) у пациента №60 (2 ассоциация);

- MRSE + Candida spp. у пациента №47;

- P.aeruginosa + S.aureus у больного №55.

Из исследованных ассоциаций синергидными взаимоотношения были между:

- P.aeruginosa + E.coli (БЛРС+) - в многокомпонентной ассоциации больного №60 (2 высев);

- MRSE + Candida spp. - в ассоциации пациента №47;

- E.agglomerans + S.aureus в ассоциации пациента №50.

Отношения между членами других ассоциаций были нейтральными.

Антагонистических взаимоотношений между ассоциантами в ассоциациях, участвующих в госпитальных ГСИ и включенных в данную схему, не выявлено.

Для ассоциации P.aeruginosa и Micrococcus spp. (пациенты №60 и №61) не обнаружено сцепленного характера роста на чашках первичного посева и синергидных взаимоотношений в эксперименте. В этом случае подсчитывают коэффициент Жаккарда, который для данного вида ассоциаций составил 37,5.

Таким образом, за описанный период в ходе микробиологического мониторинга при эпидемиологическом расследовании ГГСИ доказана передача внутрибольничных госпитальных ассоциаций у пациентов 47 и 53, 58 и 60, 60 и 61, 60 и 64.

Литература

1. Покровский В.И. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями. / В.И.Покровский, Н.А.Семина, Е.П.Ковалева Эпидемиология и инфекционные болезни - 2001. - №3. - С.4-5.

2. Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции как проблема биобезопасности. / Н.А.Семина // Вестник Российской АМН. - 2002. - №10. - С.48-50.

3. Бельский В.В. Взаимное влияние возбудителей при смешанной инфекции ожоговой травмы. / В.В.Бельский, Е.В.Шаталова Ж. микробиол. - 1999. - №4. - С.3-7.

4. 3убков М.Н. Микробиологическая диагностика смешанных анаэробно-аэробных инфекций в хирургии. /М.Н.Зубков, Д.Д.Меньшиков, Е.Н.Гугуцидзе и др. // Антибиотики и химиотерапия. - 1995. - Т.40, №2. - С.46-50.

5. Пальцын А.А. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом. / А.А.Пальцын, Е.Г.Колокольчикова, А.Б.Земляной и др. // Анналы хирургии. - 2000. - №5. - С.52-55.

6. Ермоленко С.В. Опыт лечения меропенемом крайне тяжелой инфекции, вызванной ассоциацией P.aemginosa и Enterobacter spp./ С.В. Ермоленко // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. - Т.4, приложение 1. - С.19-20.

7. Tetz V.V. Mixed bacterial communities and antibiotics / T.T.Tetz // 8^th European Congress of clinical microbiology and infectious diseases. - 1997. - P.1213.

8. Тадыпинский А.М. Иммунологические аспекты патогенеза и лечения хронического гнойного среднего отита и его осложнений. / А.М.Тальшинский, А.П.Гараев // Вестник оториноларингологии. - 2001. - №3. - С.18-22.

9. Воробьев В.В. Комплексное лечение глубоких форм панариция в условиях дневного хирургического стационара. // VI Росс.-итальян. науч. Конференция «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (14-16 дек. 2000 г.). / В.В.Воробьев, Е.П.Сиволодский - СПб. - С.54-55.

10. Меньшиков Д.Д. Микробиологическое обоснование принципов диагностики, профилактики и лечения раневой инфекции в экстренной хирургии: Дис.... д-ра мед. наук. - М.: 1988.

11. Микробиологическая диагностика смешанных анаэробно-аэробных инфекций в хирургии. / М.Н.Зубков, Д.Д.Меньшиков, Е.Н.Гугуцидзе и др. // Антибиотики и химиотерапия. - 1995. - Т.40, №2. - С.46-50.

Список использованных сокращений:

АБП - антибактериальные препараты;

АБТ - антибактериальная терапия;

БЛРС - β-лактамазы расширенного спектра;

ГСИ - гнойно-септические инфекции;

ГГСИ - госпитальные гнойно-септические инфекции;

кЖ - коэффициент Жаккарда;

ЛОР - оториноларингология;

MR - метициллинорезистентность;

MRS - метициллинорезистентные стафилококки;

MRSA - метициллинорезистентный S.aureus;

MRSE - метициллинорезистентный S.epidermidis и др. КНС;

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии;

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ФХ - фторхинолоны;

Ц1П, Ц2П... - цефалоспорины 1, 2...поколения.

Способ диагностики госпитальных микробных ассоциаций при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями, включающий микробиологические исследования патологического гнойного отделяемого пациентов с последующей сравнительной оценкой состава и свойств выявленных микроорганизмов у эпидемиологически связанных пациентов, отличающийся тем, что проводят исследования с оценкой критериев взаимодействия микроорганизмов между собой, а именно подтверждают идентичность микроорганизмов в повторяющихся ассоциациях, фиксируют «сцепленный» характер роста, определяют резистентность к антибактериальным препаратам, в том числе наличие специфических маркеров резистентности, ретроспективно изучают характер взаимоотношений микроорганизмов - синергидный, нейтральный или антагонистический, определяют коэффициент экологического сродства микроорганизмов и диагностируют микробную ассоциацию как госпитальную по идентичности состава и свойств ассоциантов в ассоциациях у разных пациентов, подтвержденной плазмидным профилем штаммов или профилем белковых систем бактерий, или другим молекулярно-генетическим методом типирования и по наличию, по меньшей мере, одного из признаков: «сцепленный» характер роста ассоциантов, высокий коэффициент экологического сродства (коэффициент Жаккарда) - ≥30, синергидный или нейтральный характер взаимоотношений ассоциантов.