Способ оценки эффективности сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой диагностике. Больному до операции проводят математический анализ вариабельности сердечного ритма в динамике нитроглицериновой пробы. Целесообразность сосудистой реконструкции при критической ишемии нижних конечностей определяют при исходной повышенной активности симпатической нервной системы по ослаблению этого влияния или с переходом на смешанный (сбалансированный) тип регуляции после пробы с нитроглицерином, а при преобладании парасимпатического отдела до пробы с нитроглицерином с переходом на смешанный (сбалансированный) тип вегетативной регуляции сердечного ритма после приема 0.5 мг нитроглицерина сублингвально. Способ является объективным, неинвазивным, безопасным для обследуемого, позволяет упростить и повысить точность оценки эффективности сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Термин критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) впервые введен P.R.Bell в 1982 году. Из общего числа больных с хронической ишемией ног им была выделена группа пациентов с болями в покое, язвами и дистальными некрозами конечностей. Автором обращено внимание не только на высокий риск ампутации конечности, находящейся в состоянии критической ишемии, но и на возможность ее спасения с сохранением опорной функции [16].

Наиболее эффективным и перспективным направлением реконструктивной сосудистой хирургии является коррекция региональной гемодинамики различными методиками шунтирования. Вместе с тем, конечная результативность операций по шунтированию пораженных сосудов конечности при критической ишемии в настоящее время не может удовлетворять хирургов, так как продолжают оставаться существенные различия в оценке результатов оперативного вмешательства. Зачастую противоречивые мнения высказываются при решении вопросов о показаниях к операции, выбора метода техники реконструктивных вмешательств [5].

Известны способы прогнозирования эффекта сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей при всех уровнях поражения артериального русла путем реовазографии [8], радиоизотопной индикации тканевого кровотока [6], транскутанной оксиметрии [13], интраоперационной флоуметрии [7], учета гомеостатических показателей [15], ангиографии [8].

Указанные методы изучения состояния периферического кровообращения и сосудистого русла дают объективную информацию о резервных возможностях макро- и микрогемодинамики, необходимого условия сосудистой реконструкции, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы в развитии критического ишемического синдрома нижних конечностей. Да и существующие сегодня исследования, посвященные прогнозированию результативности реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при критической ишемии, носят единичный и фрагментарный характер и, главное, содержат в основе прогностической информации, в основном, качественные признаки [5]. В связи с этим практической задачей реконструктивной сосудистой хиругии является развитие исследований, позволяющих дать лечащему врачу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности проведения операции, т.е. формирование научно обоснованного прогноза результативности реконструктивной операции. Поэтому нам представляется удобным использовать в повседневной клинической практике метод исследования функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) по вариабельности сердечного ритма (ВСР) в качестве прогнозирования положительных результатов хирургического лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей.

В качестве прототипа взят способ интраоперационного мониторирования кровотока в магистральных сосудах, причем значения объемной скорости кровотока, полученные в постреконструктивном периоде, были положены в основу интраоперационных критериев прогнозирования реваскуляризации нижних конечностей при критической ишемии при многоуровневых поражениях [3].

Однако указанный способ обуславливает невысокую разрешающую способность при распространенном атеросклеротическом процессе 2-3 основных артериальных сегментов нижних конечностей. Тем более, ультразвуковая доплеровская флоуметрия (УДФ) оценивает кровоток в магистральных артериях и определяет преимущественные пути компенсации. Да и при проведении многокомпонентного анализа данных УДФ оценки кровотока в магистральных артериях до реконструктивного этапа авторам не удалось выявить достоверных прогностических критериев результатов реконструктивных вмешательств, т.к. наибольшей информативностью обладали значения объемной скорости кровотока, определенные после выполнения реваскуляризации нижних конечностей. Не учитывается при этом исследовании, что спазм сосудов и, следовательно, изменения кровотока могут возникать рефлекторно, как реакция на боль, которая характерна для больных с критической ишемией нижних конечностей. Применение УДФ в оценке и прогнозировании результатов восстановленного кровотока в периферических сосудах нижних конечностей ограничено при использовании во время реконструкции протезов из политетрафторэтилена в связи с тем, что ультразвуковой сигнал не проводится данным полимером. Не регистрируются при лазерной доплеровской флоуметрии функциональные возможности нарушенного проксимального кровотока для оценки состояния дистального кровообращения. Как и все контактные методы, исследования вызывают артефакты и весьма вариабельные местные изменения сосудистых реакций в зоне исследования. Да и окончательные значения объемного кровотока при проведении лазерной доплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией нижних конечностей могут быть обусловлены усилением симпатической стимуляции или активностью парасимпатического звена вегетативной нервной системы. В таких ситуациях правильно определять общую направленность патофизиологических реакций из целой совокупности метаболических и функциональных изменений, возникающих у больных с критической ишемией нижних конечностей, а это возможно по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы. Одним из информативных методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у этих больных является метод анализа вариабельности сердечного ритма.

Целью изобретения является повышение точности и упрощение оценки эффективности сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей.

Поставленная цель достигается тем, что больному до операции проводят математический анализ вариабельности сердечного ритма в динамике нитроглицериновой пробы и целесообразность сосудистой реконструкции при критической ишемии нижних конечностей определяют при исходной повышенной активности симпатической нервной системы по ослаблению этого влияния или с переходом на смешанный (сбалансированный) тип регуляции после пробы с нитроглицерином, а при преобладании парасимпатического отдела до пробы с нитроглицерином с переходом на смешанный (сбалансированный) тип вегетативной регуляции сердечного ритма после приема 0,5 нитроглицерина сублингвально.

Хорошо известны и общедоступны методы измерения уровня функционирования системы кровообращения (минутный и ударный объем, частота пульса, артериальное давление). Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным является сердечный ритм. Чувствительные рецепторные приборы - баро- и хемо-рецепторы контролируют различные параметры кровообращения в самых разных точках сосудистого русла и в самом сердце и постоянно информируют центральную нервную систему о происходящих изменениях. Известны компенсаторные механизмы, обеспечивающие приспособление кардиореспираторной системы к изменениям среды. К ним относятся разнообразные рефлекторные механизмы, увеличение легочной вентиляции, скорости кровотока, потребление кислорода, гиперфункция сердца, оптимизация метаболических процессов в тканях и др. Все эти механизмы как звенья единой функциональной системы в конечном итоге действуют в направлении поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза. Следовательно, имеется возможность при использовании соответствующих методов анализа (например, вариабельности сердечного ритма) не только судить о функциональных резервах системы кровообращения, но и выявить степень участия симпатической и парасимпатической системы регуляции тканевого кровотока при ишемических состояниях периферического кровообращения.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) - это современная методология и технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы. Популярность этого метода обусловлена высокой достоверностью и информативностью результатов при достаточной простоте проведения исследования [2].

Физиологические механизмы ВСР основаны на том, что последовательный ряд кардиоинтервалов (кардиоритмограмма) отражает регуляторные влияния на синусовый узел сердца различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) - симпатического и парасимпатического. В состоянии покоя влияние обоих отделов ВНС на сердце уравновешено, наблюдается так называемый вегетативный баланс. При стрессе, физической нагрузке растет активность симпатического отдела ВНС и снижается парасимпатического [10]. Сон, пищеварение приводят к доминированию парасимпатического отдела ВНС [12]. Парасимпатический тонус преобладает также у молодых здоровых людей в состоянии покоя. Суточный ритм вегетативного тонуса характеризуется повышением в дневное время суток симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и парасимпатических ночью [9]. При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности [12, 17]. У лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции [19], что, учитывая возраст - зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы создает предпосылки для ухудшения коронарного и периферического кровоснабжения и развития аритмий [22].

Многие медикаменты прямо или косвенно воздействуют на вегетативную нервную систему, и ВСР может быть использована для оценки влияния различных агентов на симпатическую и парасимпатическую активность. Известно, что парасимпатическая блокада насыщающей дозой атропина приводит к выраженному снижению ВСР. Скополамин в небольших дозах обладает ваготоническим действием и приводит к приросту ВСР, особенно высокочастотных компонентов. Бета-адренаргическая блокада сопровождается увеличением ВСР и снижением низкочастотных компонентов [20]. На сегодня накоплено ограниченное количество информации относительно изменений ВСР при назначении блокаторов кальциевых каналов, седативных препаратов, анксиолитиков, анальгетиков, антиаритмиков, наркотиков и химиотерапевтических препаратов, в частности венокристина [4].

При обследовании больных с критической ишемией нижних конечностей возникает необходимость детального изучения состояния периферического кровообращения, степени участия сосудистого спазма, выявления компенсаторных возможностей макро- и микрогемодинамики. Гемодинамические эффекты нитровазодилятаторов (например, нитроглицерина) хорошо изучены и связаны с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол. Хотя, по некоторым данным, известна способность нитроглицерина тормозить агрегацию тромбоцитов, что может иметь определенное отношение к их (нитровазодилятаторов) антиишемическому действию [18]. Наличие указанных особенностей вегетативной регуляции обусловлено необходимостью изучения показателей ВСР и у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей особенно в критической стадии ишемии в отношении показаний для проведения сосудистых реконструкций.

Наибольшее применение в России за последние 35 лет получили следующие пять методов анализа ритма сердца: статистический анализ, вариационная пульсометрия, автокорреляционный анализ, корреляционная ритмография, спектральный анализ. Для точной количественной оценки периодических процессов в сердечном ритме служит спектральный анализ, физиологический смысл которого состоит в том, что с его помощью оценивается активность отдельных уровней управления ритма сердца. По оси абсцисс откладываются значения периодов колебаний в секундах, по оси ординат откладываются мощности соответствующих спектральных составляющих в миллисекундах (мс²). При спектральном анализе так называемых коротких динамических рядов кардиоинтервалов продолжительностью до 5 минут можно измерить мощности дыхательных волн (HF) и медленных волн 1-го порядка (LF) и 2-го порядка (VLF) [14].

Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы можно оценить по степени торможения (подавления) активности автономного контура регуляции, за который ответственен парасимпатический отдел. Это хорошо отражает показатель мощности дыхательных волн сердечного ритма в абсолютном и процентном виде. Обычно дыхательная составляющая (HF) составляет 15-25% суммарной мощности спектра. Снижение этой доли до 8-10% указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела [1].

Мощность низкочастотной составляющей спектра (медленные волны 1-го порядка) характеризует состояние степени регуляции сосудистого тонуса. В норме чувствительные рецепторы синокаротидной зоны воспринимают изменения величины артериального давления, и афферентная нервная импульсация поступает в сосудодвигательный (вазомоторный) центр продолговатого мозга. Здесь осуществляется афферентный синтез (обработка и анализ поступающей информации), и в сосудистую систему поступают сигналы управления (эфферентная нервная импульсация). Этот процесс контроля сосудистого тонуса с обратной связью на гладкомышечные волокна сосудов осуществляется вазомоторным центром постоянно. Время, необходимое вазомоторному центру на операции приема, обработки и передачи информации, в среднем равно 10 сек. Увеличение до 13-14 секунд может указывать на замедление переработки информации в вазомоторном центре или на замедление передачи информации в системе барорефлекторной регуляции [12].

Кроме того, согласно европейско-американским стандартам вычисляется отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента (LF/HF) вариабельности сердечного ритма, что отражает соотношение уровней активности центрального и автономного контуров регуляции [4]. Таким образом, вегетативная регуляция обеспечивает необходимый уровень деятельности системы кровообращения в соответствии с потребностями организма больного в каждой конкретной ситуации, например в стадии критической ишемии нижних конечностей.

Медленные волны 2-го порядка (VLF) - спектральная составляющая сердечного ритма в диапазоне 0,04-0,015 Гц (25-70 сек) характеризует активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и может использоваться как надежный маркер степени связи автономных (сегментарных) уровней регуляции кровообращения с надсегментарными, в том числе с гипофизарно-гипоталамическим и корковым уровнем [12, 14].

По данным спектрального анализа сердечного ритма вычисляется индекс централизации - ИЦ (IC), который отражает степень преобладания недыхательных составляющих синусовой аритмии над дыхательным. Фактически - это количественная характеристика соотношений между центральным и автономным контурами регуляции сердечного ритма IC=(HF+LF)/VLF [14].

На основании вариационной пульсометрии вычисляется ряд производственных показателей, среди которых наиболее употребителен индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который отражает степень централизации управления ритмом сердца и характеризует, в основном, активность симпатического отдела вегетативной нервной системы [14].

Наиболее удобная для вычисления переменная - стандартное отклонение NN интервалов - SDNN - квадратный корень из разброса NN. Поскольку величина под корнем математически эквивалентна общей мощности в спектральном анализе, SDNN отражает все циклические компоненты, ответственные за вариабельность в течение периода записи, в том числе подходящим является и 5-минутная длительность [21]. Но ни одни из имеющихся индексов вариабельности сердечного ритма не обладают большой прогностической информацией, чем временные показатели ВСР, оценивающие ВСР в целом как SDNN, определяющий суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения [4].

Но как известно, западные исследователи в основном рассматривают вариабельность сердечного ритма как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий [17, 18, 20, 21, 22]. На наш взгляд, такой подход к анализу ВСР открывает новые возможности к подбору соответствующей лечебной тактики у такой сложной категории больных - с критической ишемией нижних конечностей.

В доступной литературе нет сообщений об использовании электрокардиографа «Поли-Спектр-12» для прогнозирования эффективности сосудистых реконструкций при критической ишемии нижних конечностей. Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего тем, что вопрос о прогнозировании эффекта сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей далек от окончательного решения. Это объясняется в том числе и тем, что, например, при критической ишемии нижних конечностей состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилятацией гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена. Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволит диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям и, таким образом, могут иметь прогностическое значение.

Способ осуществляется следующим образом. Обследование и запись электрокардиосигнала (ЭКС) проводят после установления диагноза облитерирующего поражения артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии (III-IV стадий по классификации Фонтена-Покровского) на основании анамнеза заболевания и общеклинических методов обследования.

За 3 минуты до исследования подключается электрокардиограф «Поли-Спектр-12», питание которого осуществляется от сети переменного тока напряжением 220±22 Вт, с частотой 50±0,5 Гц и мощностью, потребляемой блоком не более 4 ВА, предназначен для использования при температуре от +10°С до +35°С, атмосферном давлении от 630 до 800 мм рт.ст., относительной влажности 80±15%.

Исследование осуществляется в следующей последовательности:

1. Включение аппаратной части комплекса.

2. Подсоединение кабеля отведений и подключение электродов ЭКГ к пациенту.

3. Запуск на выполнение файла.

4. Съем, отображение на экране монитора и запись в базу данных электрокардиосигнала в одном из трех стандартных отведений в течение 5 минут.

5. Выделение из кардиосигнала кардиоинтервалограммы (КИГ) и отображение ее на экране монитора.

6. Корректировка кардиоинтервалограммы включает визуальный просмотр сохраненных в памяти ЭВМ кардиоинтервалограммы и электрокардиосигнала с целью редактирования ошибочных отметок R-зубцов и выделение экстасистол. Редактирование осуществляется в интерактивном графическом режиме.

7. Выделение 5-минутных фрагментов кардиоинтервалограммы и их математический анализ после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

Наличие в комплексе средств для ведения базы данных позволяет хранить основные сведения о пациентах, снятых ЭКГ, КИГ, результатах математического анализа КИГ для каждого обследованного, формировать и выводить на экран монитора и в печать выходные документы с основными показателями состояния системы регуляции сердечного ритма.

Математический анализ вариабельности сердечного ритма дает возможность судить о функциональных резервах сердечно-сосудистой системы, выявить роль участия симпатической и парасимпатической иннервации в регуляции тканевого кровотока, в том числе и при критических состояниях периферического кровообращения.

Примеры выполнения способа

1. Больной С., 50 лет, № ИБ 9994. Поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии 1-й городской клинической больницы 31 мая 2005 года с жалобами на боли в покое в области левой стопы. Болен в течении четырех лет. Из анамнеза: в 2001 году произведена эндоскопическая поясничная симпатэктомия справа, в марте 2005 года оперирован в отделении сердечно-сосудистой хирургии, произведена резекция и протезирование общей бедренной артерии слева. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца. При осмотре больной измучен из-за постоянных болей покоя в левой стопе, лабилен. Пульс 68 в мин, ритмичный, АД 150/90 мм рт.ст. На ЭКГ ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси. Мышечные изменения в миокарде.

Локально: тыл левой стопы умеренно отечен, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Пульсации на бедренной артерии, подколенной и берцовых артериях слева не определяется.

При исследовании биохимических показателей крови: активированное частичное время свертывания крови (АЧТВ) - 32 с, протромбиновый индекс (ПТИ) - 84%, фибриноген - 3,2 г/л, холестерин - 4,73 ммоль/л, ЛПВП - 1,22 ммоль/л.

При ультразвукой доплероманометрии лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) слева - 0,38, справа - 0,66.

УЗДС БЦА: высокая извитость внутренних сонных артерий с обеих сторон и начального отдела левой позвоночной артерии.

При ангиографическом исследовании: терминальный отдел аорты (Ао) без существенных изменений. Слева - общая подвздошная (ОПА), внутренняя подвздошная артерии (ВПА) без патологии. Наружная подвздошная артерия (НПА) с просветлением (бляшка на задней стенке). Общая бедренная артерия (ОБА) окклюзирована, коллатерально заполняются ветви глубокой артерии бедра (ГАБ) и дистальный отдел поверхностной бедренной артерии (ПБА). Подколенная артерия (ПкА) без существенных стенозов. Берцовые артерии (Берц.А.) прослежены до стопы. Справа - подвздошные артерии (ПА) и ГАБ без видимых изменений. ПБА окклюзирована от устья, коллатерально заполняется в нижней трети бедра. ПкА без существенных изменений, берцовые артерии прослежены до нижней трети голени.

Установлен клинический диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стеноз подвздошного сегмента слева. Окклюзия ОБА, ПБА, устья ГАБ слева. Стенозы ПкА и берцовых артерий слева. Окклюзия ПБА справа. Критическая ишемия левой нижней конечности (боли в покое). Хроническая ишемия правой НК II Б. Оценка прогнозирования сосудистой реконструкции в подвздошно-бедренном, бедренно-подколенном сегментах затруднена в связи с разнообразием получаемых результатов клинического и инструментального исследования.

Поэтому для прогнозирования результата оперативного лечения проведен математический анализ вариабельности сердечного ритма. Баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием активности парасимпатического отдела. После 0,5 мг нитроглицерина сублингвально баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется смешанным (сбалансированным) типом вегетативной регуляции сердечного ритма.

8.06.2005 г. произведена операция: левосторонняя поясничная симпатэктомия, линейное подвздошно-глубокобедренное шунтирование с эндартерэктомией из устья глубокой артерии бедра, бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование веной «in situ» слева.

Ультразвуковая доплероманометрия после операции: ЛПИ справа - 0,66, слева - 1,0.

Осмотрен через 3 месяца после операции. Дистанция ходьбы не ограничена. Левая стопа теплая, кожные покровы обычной окраски, клинических признаков ишемии конечности нет. Пульсация на шунте и на задней большеберцовой артерии отчетливая. Пациент доволен проведенным оперативным лечением.

Пример №2. Больной М., 73 года, № И.Б. 10444, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии 7.06.2005 года с жалобами на боли в покое в левой голени и стопе, больше в ночное время. В течение последних двух месяцев стал замечать онемение в левой стопе и голени, дистанция ходьбы сократилась до 50 метров. При поступлении состояние больного удовлетворительное, движения и чувствительность не нарушены. Пульсация определяется только на левой бедренной артерии, на подколенной и берцовых артериях слева не определяется. Левая стопа холодная, бледная, пальцы с участками акроцианоза.

Биохимические показатели крови: АЧТВ - 35 с, ПТИ - 89%, фибриноген - 3,6 г/л, MHO - 1,37, холестерин - 6,238 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси. Неполная блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Изменения в миокарде.

УЗДС БЦА: начальные явления атеросклероза без гемодинамически значимых препятствий. Преобладание ЛПзА над правой ПзА. Компрессия правой ПзА при повороте головы влево. Легкая извитость ЛВСА. Умеренно повышен ИЦС на всех артериях шеи.

При УЗДММ ЛПИ слева - 0,23, справа - 0,61.

При ангиографии: левая общая подвздошная артерия - эксцентричный стеноз 40% - 2 см, наружная подвздошная артерия и ОБА с неровными контурами. ГАБ без патологии, ПБА стенозирована в среднем отделе до 60%, окклюзирована в дистальном отделе. Коллатерально заполняется ПкА, берцовые артерии стенозированы до 80%, ЗББА прослежена до стопы. Существенной патологии правого подвздошного сегмента не выявлено.

Установлен клинический диагноз: Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии слева. Критическая ишемия левой ПК (боли в покое).

Оценка прогнозирования сосудистой реконструкции в бедренно-подколенном сегменте слева затруднена. Поэтому для прогнозирования результатов оперативного лечения проведен компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма. Баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием активности симпатического отдела. После 0,5 мг нитроглицерина сублингвально баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется смешанным (сбалансированным) типом вегетативной регуляции сердечного ритма.

Оперирован 17.06.2005 г. - выполнено левостороннее бедренно-подколенное аллопротезирование протезом из PTFE «Экофлон». Течение послеоперационного периода без осложнений. Критическая ишемия левой НК купирована.

При ультразвукой доплероманометрии после операции ЛПИ - слева - 0,87, справа - 0,62.

Осмотрен через 3 месяца. Боли в покое не беспокоят. Стопа сухая, теплая. Дистанция ходьбы более 200 метров.

Предлагаемый способ определения эффективности сосудистой реконструкции был апробирован у 33 больных с критической ишемией нижних конечностей от 35 до 83 лет (средний возраст 62,9 лет). Мужчин было подавляющее большинство - 30 пациентов, женщин - 3. В группе больных (таблица 1) с преимущественным поражением аорто-бедренного сегмента выполнено 8 операций. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) произведено 3 больным, изолированное одностороннее шунтирование (АБШ) выполнено 5 больным, причем АБШ дополнено в одном случае аутовенозным бедренно-подколенным шунтированием (БПШ) и с одномоментной односторонней феморопрофундопластикой (ФПП). Симультанная операция (АБШ с одномоментной поясничной симпатэктомией) произведена у 5 больных. В этой группе больных выполнена одна первичная ампутация на уровне бедра в связи с несостоятельностью дистального русла и выраженными некротическими изменениями левой нижней конечности в условиях смешанного типа вегетативной регуляции сердечного ритма (таблица 1). На фоне восстановленного магистрального кровотока после проведенных реконструктивных операций у 3 пациентов удалось ограничиться «малыми» ампутациями. У этих больных выполнена ампутация некротически измененных пальцев стопы с хорошим результатом.

При преимущественном поражении бедренно-подколенного сегмента (таблица 1) операцией выбора является выполнение прямой реваскуляризации конечности различными методами бедренно-подколенного шунтирования. Для шунтирующих операций при бедренно-подколенной (бедренно-берцовой) реконструкции использовали аутовену по методике «in situ» в 10 случаях, в том числе в 1 случае бедренно-подколенное шунтирование выполнено совместно с протезированием общей бедренной артерии и глубокой артерией бедра, а в 2 случаях дополнено эндоскопической поясничной симпатэктомией. Синтетический протез использовали в качестве бедренно-подколенного шунта так же в 10 случаях, причем изолированное бедрено-подколенное аллопротезирование выполнено у 5 больных, у 3 пациентов дополнено поясничной симпатэктомией, в 2 случаях одновременно с бедренно-подколенно-берцовым шунтированием выполнена протяженная эндартерэктомия из подколенной и берцовых артерий. Поясничная симпатэктомия как самостоятельная операция применена у 4 больных и в одном случае реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) большеберцовой кости как единственно возможная операция (поясничная десимпатизация выполнялась ранее). В этой группе пациентов выполнены ампутации на уровне бедра у 3 больных и, как следует из таблицы 1, все эти случаи с преобладающей активностью парасимпатического звена и смешанного типа регуляции вегетативной нервной системы, в том числе и в динамике нитроглицериновой пробы.

По данным математического анализа вариабельности сердечного ритма наиболее успешные сосудистые реконструкции достигнуты у больных с критической ишемией нижних конечностей с преобладанием симпатического звена вегетативной нервной системы, как до, так и после пробы с нитроглицерином и вне зависимости уровней атеросклеротического поражения магистральных артерий. И, как следует из таблицы 1, результаты сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от уровня поражения коррелировали умеренной степенью тесноты связи (r=0,33), именно с активностью симпатического звена вегетативной нервной системы. Следовательно, на наш взгляд, доказана возможность использования кратковременной записи кардиоритмограммы с помощью аппаратного комплекса «Поли-Спектр-12» у больных с критической ишемией нижних конечностей для прогнозирования эффекта сосудистой реконструкции, тем более, в литературе есть сведения на использование изменений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при различных заболеваниях в сочетании с фармакологическими средствами, но не при критических нарушениях периферического кровообращения [20, 21, 22].

Таблица 1
Результаты реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей с учетом влияния вегетативной нервной системы
Вегетативная нервная система	Бедренно-подколенный и подколенно-берцовый сегменты	Аорто-бедренный и подколенно-берцовый сегмент	Коэффициент корреляции	Всего (больные/%)
Положительный результат	Ампутация	Положительный результат	Ампутация
Преобладание симпатической регуляции	До пробы с нитроглицерином	9 (27,3%)	-	3 (9,1%)	-	0,33	12 (36,4%)
После пробы с нитроглицерином	13 (39,4%)	-	3 (9,1%)	-	16 (48,5%)
Преобладание парасимпатической регуляции	До пробы с нитроглицерином	9 (27,3%)	1 (3,0%)	3 (9,1%)	-	0,2	13 (39,4%)
После пробы с нитроглицерином	5 (15,2%)	2 (6,0%)	2 (6,0%)	-	9 (27,3%)
Смешанный тип регуляции	До пробы с нитроглицерином	4 (12,1%)	2 (6,0%)	2 (6,0%)	-	0,1	8 (24,1%)
После пробы с нитроглицерином	4 (12,1%)	1 (3,0%)	2 (6,0%)	1 (3,0%)	8 (24,1%)
Итого (больные/%)	До пробы с нитроглицерином	22 (66,7%)	3 (9,1%)	8 (24,2%)	-		33 (100%)
После пробы с нитроглицерином	22 (66,7%)	3 (9,1%)	7 (21,2%)	1 (3,0%)	33 (100%)
Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной таблице (Каминский Л.С., 1959) по результатам реконструктивных операций с учетом уровней атеросклеротического поражения магистральных артерий и влияния отделов вегетативной нервной системы.

Таким образом, компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма является, по существу, одним из наиболее эффективных методов изучения влияния ВНС на тканевой кровоток. Проведение оценки состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволяет неинвазивно прогнозировать эффект сосудистой реконструкции и объективизировать показания к их проведению. Предложенный способ является достаточно объективным, неинвазивным, безопасным для обследуемого, обладает специфическим эффектом обнаружения резервов тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Баевский P.M., Баевский А.Р., Ланкин М.М. и др. Медико-физиологические аспекты разработки аппаратно-програмных средств для математического анализа ритма сердца // Российский медико-биологический вестник. - 1996. - №1-2. - С.104-113.

2. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. - М.: Медицина, 1997. - 236 с.

3. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н.., Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия как метод прогнозирования результатов реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей // Методология флоуметрии. - 1998. - С.19-30.

4. Вариабельность сердечного ритма // Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. - С.-Петербург: АОЗТ «Инкарт». - 2000. - 65 с.

5. Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. Москва: МНПИ. - 2001.

6. Гавриленко А.В., Омаржанов О.А. Выбор тактики и методов хирургической реваскуляризации у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей на основе данных функционального резерва микроциркуляции и жизнеспособности ишемизированной ткани // Тезисы докладов 10 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2004. - С.106.

7. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Косенков А.Н., Садовников В.И., Джаббаров В.В. Прогнозирование результатов бедренно-дистальных аутовенозных шунтирований по методике «in situ» с помощью оценки объемной скорости кровотока // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - №4. - С.95-101.

8. Казаков Ю.И. Прогнозирование результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии декомпенсации // Методические рекомендации. - Тверь, 1990.

9. Коркушко О.В., Писарук А.В. Суточные ритмы вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему при старении // Проблемы старения и долголетия. - 1999. - №1. - С.3-8.

10. Коркушко О.В., Писарук А.В., Лишневская В.Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии. - 1999.- №14. - С.30-39.

11. Михайлов В.М. Применение комплекса «Поли-Спектр» для исследования вариабельности ритма сердца. - Иваново, 1999.

12. Писарук А.В. Компьютерный анализ структуры сердечного ритма // Журнал практического врача. - 1996. - №5. - С.39-40.

13. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Магомедова Л.С., Харазов А.Ф. Реально ли предсказать исход лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью транскутанной оксиметрии // Тезисы докладов 10 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2004. - С.126.

14. Семенов Ю.Н., Баевский P.M. Аппаратно-програмный комплекс «Варикард» для оценки функционального состояния организма по результатам математического анализа ритма сердца // Вариабельность сердечного ритма. - Ижевск, 1990. - С.160-162.

15. Ястребов Г.Н., Казаков Ю.И., Волков B.C. Прогнозирование течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей по данным липидного состава плазмы крови // Тезисы международной конференции «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии. - 1995. - С.137.

16. Bell P.R.F., Charleworth D., De Palma R.G., Eastcott H.H. The definition of critical ischaemia of a limb. Working party of the intern, vascul. simp. // Brit. J. Surg. - 1982. - Vol.69, N2. - P.2-2.

17. Korkushko O.V., Shatilo V.B., Kaukenas J.K. Changes in heart rhythm power spectrum during human aging // Aging. - 1991. - 3. - P.177-179.

18. Loskaizo J. Antiplatelet and antithrombotic effects of organic nitrates // Am. J. Cardiol. - 1992. - Vol. - 327 - P.18-22.

19. Malik, T.Farell, Camm A.J. Circadian rhythm of heart rate variability after acute myocardial infarction and its influence on the prognostic value of heart rate variability // Am. J. Cardiol. - 1990. - 66 - P.1049-1054.

20. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog // Circ. Res, 1986. - 59. - 178-93.

21. Saul J.P., Albrecht P., Berger R.D., Cohen R.J., Analysis of long term heart rate variability: methods 1/f scaling and implications. Computers in Cardiology 1987. IEEE Computer Society press // Washington, 1988. - 419. - 22.

22. Zuanetty Z., Latini R., Neilson V.M. Heart rate variability in patients with ventricular arrhythmias // V. Am. coll. Cardial. - 1991. - №17. - P.604-612.

Способ оценки эффективности сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей путем биофизической оценки периферического кровообращения, отличающийся тем, что больному до операции проводят математический анализ вариабельности сердечного ритма в динамике нитроглицериновой пробы и целесообразность сосудистой реконструкции при критической ишемии нижних конечностей определяют при исходной повышенной активности симпатической нервной системы по ослаблению этого влияния или с переходом на смешанный (сбалансированный) тип регуляции после пробы с нитроглицерином, а при преобладании парасимпатического отдела до пробы с нитроглицерином с переходом на смешанный (сбалансированный) тип вегетативной регуляции сердечного ритма после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.