Способ прогнозирования течения туберкулеза легких

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для прогнозирования течения туберкулеза легких. Сущность способа: у больного определяют индекс возврата лаважной жидкости, определяемый в процентах как соотношение полученной лаважной жидкости к количеству введенной, а также нейтрофильно-макрофагальный коэффициент, определяемый как соотношение относительного числа нейтрофилов к числу альвеолярных макрофагов. При величине индекса возврата лаважной жидкости, составляющей ≤25%, и повышении нейтрофильно-макрофагального коэффициента более или равного 1,0 прогнозируют прогрессирование туберкулезного процесса. Использование способа позволяет определить тяжесть специфического процесса, дает возможность прогнозировать эффективность лечебных мероприятий и отдельных результатов лечения туберкулеза. Также применение способа обеспечивает проведение своевременной коррекции лечебных мероприятий и точное определение дальнейшей тактики ведения больного.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии.

Бронхообструктивный синдром при туберкулезе легких усугубляет течение специфического процесса и препятствует его излечению. Важная роль в диагностике туберкулеза легких принадлежит цитологическому исследованию бронхоальвеолярных смывов. Цитологические методы позволяют оценить жизнеспособность, фагоцитарную и бактерицидную активность альвеолярных макрофагов (AM), которые осуществляют один из путей катаболизма легочного сурфактанта (Шмелев Е.Н., Кувшинчикова В.Н. Хронический обструктивный бронхит при туберкулезе легких. В кн.: Чучалин А.Г. (ред.). Хроническая обструктивная болезнь легких. С-Пб. 1998, с.57-65; Гудова С.В. Диагностическое значение некоторых цитологических показателей бронхоальвеолярного смыва при ограниченных поражениях легких / С.В.Гудова, Е.А.Малашенков, Р.А.Волкова // Проблемы туберкулеза. - 1999. - №3. - С.41-44).

Наиболее близким аналогом является исследование эндопульмональной цитограммы при различных патологических состояниях и определение характерных для данной патологии изменений (Бурухина Л.В. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) во фтизиатрии и пульмонологии: метод. рекомендации / Л.В.Бурухина, И.М.Пеленева, Б.И.Светлаков // Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2002. - 48 с.).

Недостатки способа: нет сведений о прогностическом значении показателей эндопульмональной цитограммы.

Изобретение направлено на решение следующих задач: определение тяжести специфического процесса, прогнозирование эффективности лечебных мероприятий и отдаленных результатов лечения туберкулеза.

Технический результат изобретения: коррекция лечебных мероприятий и определение дальнейшей тактики ведения больных.

Указанные задачи решаются путем определения возврата введенного при проведении БАЛ физраствора и величины нейтрофильно-макрофагального коэффициента у больных туберкулезом легких.

Способ осуществляют следующим способом: после клинического и рентгенологического обследования больного в стационаре проводят фибробронхоскопию трахеобронхиального дерева с забором БАЛ по методу Филиппова В.Т. (1988) следующим образом: под местной анестезией гортани 2% раствором лидокаина в количестве 9-11 мл в положении сидя вводят фибробронхоскоп. После визуального осмотра трахеобронхиального дерева бронхоскоп устанавливают в устье 9 бронха здоровой стороны и микроирригатор продвигают до устьев субсегментарных бронхов 5-6 порядка. Для промывания используют стерильный физраствор в количестве 150-200 мл с рН 7,2 и температурой 38-40°С. Введение теплой промывной жидкости проводят дробными дозами по 20-40 мл шприцем. Затем жидкость аспирируют через тот же микроирригатор и измеряют объем. Полученный смыв быстро доставляют в лабораторию для исследования.

Лаважную жидкость центрифугируют в течение 10 минут при скорости 1000 оборотов в минуту. Из клеточного осадка готовят мазок, который окрашивают по Паппенгейми, и подсчитывают эндопульмональную цитограмму (ЭПЦГ) с использованием иммерсионного объектива: процентное содержание альвеолярных макрофагов (AM), нейтрофилов (НФ), лимфоцитов (Л), эозинофилов (Э). Определяется индекс возврата - соотношение полученной лаважной жидкости к количеству введенной и умноженной на 100%. Вычисляется нейтрофильно-макрофагальный коэффициент (НМК) - соотношение относительного числа нейтрофилов к числу альвеолярных макрофагов.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1

Больной П., 37 лет, безработный. В анамнезе 10 лет работы шлифовальщиком на сухой шлифовке. Заболел остро, появились кашель со скудным количеством слизистой мокроты, одышка в покое, повышение температуры тела до 39°С, боли в правой половине грудной клетки, выраженная слабость, головные боли. Обратился за медицинской помощью к участковому терапевту. При рентгенологическом исследовании выявлены изменения в легких. В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза бактериоскопическим методом. Для дальнейшего обследования и специфического лечения поступил в стационар.

При поступлении состояние больного средней тяжести, кахексия, бледность кожных покровов, выраженные отеки на ногах. Респираторные и интоксикационные жалобы сохранялись. Пульс 120 уд. в 1 мин, артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушивались. Определялось притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, дыхание жесткое, множественные влажные хрипы с обеих сторон. Печень увеличена на 2 см, плотная, малоболезненная.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в обоих легких определялись множественные полиморфные очаговые тени средней интенсивности с перифокальной инфильтрацией. В S_1-2 левого и S_1-2 правого легкого - полости распада. Корни инфильтрированы. Сердце и диафрагма без особенностей.

В периферической крови зарегистрировано снижение эритроцитов (3,3*10¹²/л) и гемоглобина (85,0 г/л). Определялось нормальное содержание лейкоцитов (6,2*10⁹/л), эозинофилов (1%), палочкоядерных нейтрофилов (6%). Отмечалась лимфопения (8%), повышение СОЭ до 32 мм/час.

В сыворотке крови наблюдалось снижение содержания общего белка (60 г/л), АЛАТ 0,2 ммоль/(ч·л), АСАТ 0,2 ммоль/(ч·л), нормальное содержание фибриногена (4 г/л), определялся С-реактивный протеин (+++).

В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза бактериоскопическим и бактериологическим (рост до 100 колоний) методами, устойчивые к этамбутолу.

Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами ППД-Л - отрицательная. При фибробронхоскопии (ФБС) выявлен двусторонний диффузный эндобронхит II степени. Сделан бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Индекс возврата физраствора составил 15%. В цитограмме: альвеолярные макрофаги - 49%, лимфоциты - 0%, нейтрофилы - 51%, НМК - 1,0.

На ЭКГ - признаки хронического легочного сердца. По данным спирографии и пневмотахометрии вентиляционная способность легких резко снижена за счет выраженных смешанных нарушений 3 степени (ЖЕЛ - 43%, проба Тиффно - 35%).

Установлен диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ +/+. Лекарственная устойчивость МБТ к этамбутолу. Легочно-сердечная недостаточность III степени. Хроническое легочное сердце, стадия субкомпенсации.

На фоне проводимой специфической терапии без санации трахеобронхиального дерева через 1 месяц состояние больного резко ухудшилось: появился менингеальный синдром, зарегистрированы ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

Проведена люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости отмечалось повышение содержания белка до 2 г/л, снижение содержания сахара (1,5 ммоль/л) и хлоридов (90 ммоль/л). Зарегистрирован положительный симптом «паутинки», лимфоцитарный плеоцитоз (0,1*10⁶/л).

Диагноз: генерализованный туберкулез. Туберкулезный менингоэнцефалит, активная фаза. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ +/+. Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Легочно-сердечная недостаточность III степени. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, больной был переведен в реанимационное отделение.

Несмотря на дальнейшее специфическое лечение и реанимационные мероприятия, наступила смерть больного.

Пример 2

Больной К., 43 лет, не работает. В анамнезе 20 лет работы электросварщиком в закрытых помещениях. В течение последних 2-х месяцев беспокоил кашель с выделением слизистой мокроты, субфебрильная температура тела, слабость. Обратился к участковому терапевту. При флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких, для уточнения этиологии которых направлен в областной клинический противотуберкулезный диспансер.

При поступлении состояние больного было относительно удовлетворительным. Респираторные и интоксикационные жалобы сохранялись. Пульс 94 уд. в 1 мин, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, шумы не выслушивались. Перкуторный звук - легочный, дыхание жесткое, единичные сухие хрипы с обеих сторон. Органы брюшной полости без особенностей.

В периферической крови зарегистрировано снижение числа эритроцитов (3,7*10¹²/л) и гемоглобина (112 г/л). Определялось повышенное содержание количества лейкоцитов (9,0*10⁹/л). Отмечалась лимфопения (12%), значительное повышение СОЭ - 52 мм/час.

В сыворотке крови определялось нормальное содержание общего белка (72 г/л), АЛАТ 0,1 ммоль/(ч·л), АСАТ 0,2 ммоль/(ч·л), зарегистрировано повышение фибриногена (6 г/л), выявлялся С-реактивный протеин (+).

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме левого легкого в верхних долях определялись множественные полиморфные очаговые тени с перифокальной инфильтрацией. В S_1-2-6 левого легкого - полости распада. Корни инфильтрированы. Сердце, диафрагма и синусы без особенностей.

В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза бактериоскопическим (единичные в поле зрения) и бактериологическим (рост до 20 колоний) методами, устойчивые к стрептомицину и этамбутолу.

Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами ППД-Л - гиперергическая (папула 22 мм).

При ФБС выявлен двусторонний катаральный эндобронхит. Сделан БАЛ. Индекс возврата физраствора составил 25%. В цитограмме: альвеолярные макрофаги - 25%, лимфоциты - 3%, нейтрофилы - 72%, НМК - 2,9.

На ЭКГ - синусовая тахикардия. По данным спирографии и пневмотахометрии вентиляционная способность легких снижена за счет смешанных нарушений 1 степени (ЖЕЛ - 71%, проба Тиффно - 65%).

Установлен диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ +/+. Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Лекарственная устойчивость МБТ к этамбутолу и стрептомицину.

Прекращение бактериовыделения наступило через 7 месяцев.

Через 9 месяцев специфической и патогенетической терапии при санации ТБД - бронхоспазмолитиками, ацетилцистеином в аэрозолях и диоксидином №10 утром и вечером и гидрокортизоном №15 наблюдалась положительная динамика процесса: инфильтрация и часть очагов рассосались, однако в S₆ левого легкого сохранялась тонкостенная каверна, поэтому в основной курс лечения было включено хирургическое пособие - резекция S₆ левого легкого.

После операции продолжался основной курс лечения в течение 229 дней. Продолжительность основного курса в целом составила 510 дней.

При контрольной ФБС патологии ТБД не выявлено. Рентгенологически в верхушках легких определяются малые остаточные изменения в виде единичных обызвествленных очагов, металлические швы в левом легком.

Данных за активизацию специфического процесса в легких не получено.

Пример 3.

Больная Ш., 31 год, безработная. В анамнезе 5 лет работы пескоструйщицей в литейном цехе. В течение 4-х последних месяцев беспокоил сухой кашель, одышка при физической нагрузке, ночная потливость, похудание. Обратилась к участковому терапевту. При флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких, для дальнейшей диагностики и лечения больная была направлена в областной клинический противотуберкулезный диспансер.

При поступлении состояние больной средней тяжести, отмечалась одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, ночная потливость, зарегистрирована субфебрильная температура тела. Пульс 84 уд. в 1 мин, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушивались. Отмечалось притупление перкуторного звука в верхних отделах левого легкого, дыхание жесткое, множественные влажные хрипы над левым легким.

В периферической крови зарегистрировано снижение эритроцитов (3,4*10¹²/л) и гемоглобина (104 г/л). Определялось повышенное содержание лейкоцитов (10,5*10⁹/л), эозинофилов (6%), палочкоядерных нейтрофилов (8%). Отмечалась лимфопения (11%), увеличение СОЭ до 23 мм/час. В общем анализе мочи выявлено повышенное содержание лейкоцитов до 10-15 в поле зрения, при исследовании мочи по методу Нечипоренко - 6000 лейкоцитов в 1 мл.

В сыворотке крови определялось снижение общего белка (62 г/л), повышение АЛАТ до 1,2 ммоль/(ч·л), АСАТ 0,2 ммоль/(ч·л), фибриногена до 6 г/л, С-реактивный протеин (++).

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле правого легкого определялись очаговые тени. В S_1-2 левого легкого - полость распада 2,5×1,5 см. Сердце, диафрагма и синусы без особенностей.

В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза бактериоскопическим (единичные в поле зрения) и бактериологическим (рост до 10 колоний) методами, чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам.

Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами ППД-Л - положительная (папула 8 мм).

При ФБС выявлен двусторонний катаральный эндобронхит 1 степени. Взят БАЛ. Индекс возврата физраствора составил 20%. В цитограмме: альвеолярные макрофаги - 32%, лимфоциты - 5%, нейтрофилы - 63%, НМИ - 1,9.

На ЭКГ - вариант нормы. По данным спирографии и пневмотахометрии вентиляционная способность легких снижена за счет обструктивных нарушений (ЖЕЛ - 44%, проба Тиффно - 65%).

Установлен диагноз: инфильтративный туберкулез S_1-2 левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +/+. Хронический обструктивный бронхит в фазе умеренного обострения. Легочно-сердечная недостаточность II-III степени. Хронический пиелонефрит, обострение. Больной проведено этиопатогенетическая терапия 4 противотуберкулезными препаратами, санация ТБД (аэрозоли АЦЦ, диоксидина, гидрокортизона).

Прекращение бактериовыделения наступило через 6 месяцев.

На обзорной рентгенограмме через 9 месяцев стационарного лечения в верхних долях обоих легких определяются очаговые тени средней интенсивности и плотные. Верхняя доля левого легкого несколько уменьшена в объеме, полость распада не определяется. Сердце в размерах не увеличено. Заключение: инфильтративный туберкулез S_1-2 левого легкого в фазе рассасывания и рубцевания. МБТ -/-.

Пример 4

Больная Н., 15 лет, учащаяся 10 класса средней школы. Живет в шахтерском городке, дом расположен рядом с шахтой. Поступила в подростковое отделение с диагнозом: инфильтративный туберкулез S_1,2 правого легкого в фазе распада и бронхогенного обсеменения, МБТ+/₀. Установлен контакт с больной туберкулезом тетей.

При поступлении: состояние удовлетворительное, жалобы на кашель с мокротой слизистого характера, похудание. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторный звук ясный, легочный. Частота дыханий 16 в 1 мин. Дыхание жесткое по всей поверхности легких, выслушиваются сухие хрипы и крепитация, больше справа в верхних отделах. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс - 68 в 1 мин, АД - 130/80. Органы брюшной полости, мочевыделения без особенностей. Психоневрологический статус без особенностей.

На рентгенограмме от 15.08.01 - в S_1-2 правого легкого определяется система полостей с небольшой перифокальной инфильтрацией. В левой верхней доле полиморфные очаги. Корни структурны. Тень сердца не изменена.

При ФБС патологических изменений не выявлено. Проведен БАЛ. Индекс возврата физраствора составил 15%. В цитограмме: альвеолярные макрофаги - 45%, лимфоциты - 3%, нейтрофилы - 52%, НМК - 1,1.

Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами ППД-Л папула 25 мм - гиперергическая.

Назначено лечение по 1 режиму (изониазид, рифампицин, амикакацин и этамбутол). Отмечалась удовлетворительная переносимость препаратов. Через 4 недели после получения сведений о результатах ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам (изониазиду, стрептомицину, этионамиду, этамбутолу) начато лечение по 4 режиму с учетом чувствительности.

В процессе лечения сохранялись полости деструкции, отмечалось некоторое рассасывание очагов в левом легком. В дальнейшем произошло прогрессирование: появилась инфильтрация в н/доле правого легкого и очаги в левом легком. Через 2,5 года больной проведено хирургическое лечение: лобэктомия в/д правого легкого. Несмотря на комплексное противотуберкулезное лечение, после хирургического вмешательства процесс прогрессировал. Сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ+/+. ЛСН II.

Таким образом, комплексное лечение с учетом ЛУ МБТ и применением хирургического пособия не позволило добиться излечения в связи с тем, что не была проведена санация ТБД, так как визуально его патологии не определялось, а показатели НМК и индекс возврата физраствора не были учтены.

Проведено обследование 85 больных туберкулезом легких в возрасте от 15 до 60 лет с оценкой отдаленных результатов лечения и показателей ЭПЦГ. Из них у 38 больных установлен инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, у 47 - диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Основную группу (О) составили 40 пациентов с ИВ≤25% и НМК, равным 1,0 и более, и контрольную (К) - 45 пациентов с ИВ>25% и НМК менее 1,0. Результаты проведенного исследования позволили установить, что ИВ физраствора, составляющий ≤25%, и повышение НМК до 1,0 или более свидетельствует о глубоком поражении терминальных бронхиол и о возможности неблагоприятного исхода туберкулеза (в О группе умерло 29 больных - 72,5%, в К соответственно 11 - 24,4%, р<0,05). Поэтому, несмотря на относительное благополучное субъективное состояние больных, уже с первых дней необходима интенсификация санационной терапии трахеобронхиального дерева на фоне специфической и патогенетической терапии.

Пример 5

Больная Г., 15 лет, учащаяся 9 класса средней школы. Проживает в Куединском районе. Поступила в подростковое отделение с диагнозом: инфильтративный туберкулез S₆ левого легкого в фазе распада, МБТ+/₀.

При поступлении: состояние средней тяжести, жалобы на общую слабость, повышение температуры до фебрильных цифр, кашель с мокротой слизистого характера, похудание. Кожные покровы бледные, пониженного питания. Периферические лимфатические узлы увеличены, несколько групп до 1 порядка, мягкоэластической консистенции. Перкуторный звук ясный, легочный. Частота дыхания 18 в 1 мин. Дыхание жесткое над всей поверхностью легких, выслушиваются влажные хрипы. Дыхание слева ниже угла лопатки несколько ослаблено. Тоны сердца звучные, аритмичные. ЧСС - 78 в 1 мин, АД - 110/70. Органы брюшной полости, мочевыделения без особенностей. Психоневрологический статус без особенностей.

На рентгенограмме от 20.09.2005 - в S₆ левого легкого определяются единичные очаговые тени и фокус затемнения средней интенсивности с полостями деструкции, связанный с левым корнем. В правом легком без патологии. Корни структурны. Тень сердца не изменена.

При ФБС выявлены изменения в виде катарального эндобронхита. Проведен БАЛ. Индекс возврата физраствора составил 33%. В цитограмме: альвеолярные макрофаги - 39%, лимфоциты - 28%, нейтрофилы - 33%, НМК - 0,85.

Исследование функции внешнего дыхания выявило обструктивные изменения 1 степени. На ЭКГ нарушения проводимости сердца. Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами ППД-Л папула 15 мм - положительная.

Назначено лечение по 1 режиму (изониазид, рифампицин, канамицин и этамбутол). Отмечалась удовлетворительная переносимость препаратов.

В процессе лечения отмечалась замедленная динамика, полости деструкции уменьшились в размерах, отмечалось рассасывание очагов. В дальнейшем на фоне комплексной терапии достигнуто рубцевание полостей деструкции в левом легком и больная переведена в санаторий для продолжения лечения с диагнозом: инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе рассасывания. МБТ -/-.

Таким образом, при учете показателей НМК - 0,85 и индекса возврата физраствора - 33%, чтобы добиться излечения, достаточно стандартной комплексной терапии.

Способ прогнозирования течения туберкулеза легких путем исследования макрофагов бронхоальвеолярного лаважа, отличающийся тем, что у больного определяют индекс возврата лаважной жидкости, определяемый в процентах как соотношение полученной лаважной жидкости к количеству введенной, и нейтрофильно-макрофагальный коэффициент, определяемый как соотношение относительного числа нейтрофилов к числу альвеолярных макрофагов, и при величине индекса возврата лаважной жидкости, составляющей ≤25%, и повышении нейтрофильно-макрофагального коэффициента более или равного 1,0 прогнозируют прогрессирование туберкулезного процесса.