Способ диагностики состояния антрального отдела слизистой оболочки желудка у детей и подростков

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, патоморфологии. Для диагностики состояния антрального отдела слизистой оболочки желудка (СОЖ) у детей и подростков в гастробиоптате антрального отдела желудка проводят морфометрию лейкоцитов стромы и стромальных клеток. Определяют индивидуальный лейкоцитарно-стромальный индекс (ИЛСИ) как отношение суммарного количества лейкоцитов к суммарному количеству клеток стромы. При ИЛСИ менее 1,0 диагностируют неизмененную СОЖ антрального отдела, при значениях от 1,0 до 1,5 - гистологические признаки напряженной адаптации СОЖ и при значениях более 1,5 - хронический неатрофический антральный гастрит. Использование способа позволяет повысить эффективность, объективность и точность диагностики состояния антрального отдела СОЖ у детей и подростков. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в педиатрической гастроэнтерологии и патологической анатомии детского возраста.

Известен способ морфологической диагностики хронического гастрита (ХГ) антрального отдела слизистой оболочки желудка (СОЖ) у детей с помощью подсчета количества лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке СОЖ. Превышение этими лейкоцитами суммарного порога 8000-9000 клеток на 1 мм² слизистой оболочки свидетельствует в пользу наличия ХГ у ребенка (Справочник по детской гастроэнтерологии / А.М.Запруднов, А.И.Волков, К.И.Григорьев и др. - М.: Медицина, 1995. - С.236-237).

Известен способ гистологической морфометрической диагностики хронического гастродуоденита у подростков 15-18 лет, осуществляемый путем количественной оценки в собственной пластинке СОЖ плотности лейкоцитарного инфильтрата и числа фибробластов на площади 1 мм² с раздельным подсчетом количества лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, а также фибробластов. Показано, что при наличии хронического гастродуоденита общая клеточность стромы составляет 11794±449 (в неизмененной СОЖ - 5547±261), в частности лимфоцитов 4585±180 (в неизмененной СОЖ - 2223±123), плазмоцитов 2658±186 (в неизмененной СОЖ - 393±68), макрофагов 444±35 (в неизмененной СОЖ - 61±18), эозинофилов 184±11 (в неизмененной СОЖ - 23±11), нейтрофилов 130±25 (в неизмененной СОЖ - 4±6), фибробластов 3793±131 ((в неизмененной СОЖ - 2943±155). (Новикова А.В., Косюра С.Д., Сторожков Г.И. и др. Морфометрическая и иммуногистохимическая характеристика хронического гастродуоденита у подростков // Арх. пат. - 1994. - Т.56, Вып.3. - С.23-27).

Недостатком первого указанного способа является подсчет только части лейкоцитов инфильтрата без количественной оценки стромальных клеточных элементов, а также отсутствие указаний на то, какие морфологические формы гастрита диагностируются.

Недостатком второго указанного способа диагностики является достаточно узкий возрастной диапазон пациентов (15-18 лет) и диагностика только выраженных форм хронического воспаления в виде хронического гастродуоденита, а также построение диагноза на абсолютных количественных значениях клеток без учета их взаимосоотношения, что не всегда срабатывает при других формах гастрита (например, поверхностного).

Задачей изобретения является объективизация способа диагностики хронического неатрофического антрального гастрита у детей и подростков.

Сущность изобретения состоит в том, что у детей и подростков на гистологических срезах гастробиоптатов антрального отдела СОЖ, в строме на уровне ямок подсчитывают абсолютное количество отдельных видов клеток: лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, эндотелиоцитов, фибробластов и фиброцитов на площади 1 мм², далее определяют отношение суммарного количества лейкоцитов (лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов) к суммарному количеству клеток стромы (фибробластов, фиброцитов и эндотелиоцитов), находя индивидуальный лейкоцитарно-стромальный индекс (ИЛСИ). При значении ИЛСИ менее 1,0 диагностируют неизмененную СОЖ, при значении ИЛСИ в диапазоне от 1,0 до 1,5 верифицируют гистологические признаки напряженной адаптационной перестройки СОЖ, при значении ИЛСИ более 1,5 определяют хронический неатрофический антральный гастрит.

Способ осуществляется следующим образом:

1. Гастробиоптат забирают в интервале между 9.00 и 10.00 часами и немедленно фиксируют в 10% нейтральном забуференном формалине.

2. Далее осуществляют стандартную проводку, заливку, резку и окраску гематоксилином и эозином, азур II эозином по Романовскому, проводят ШИК-реакцию, дополняя ее окраской альцианом синим.

3. Подсчет клеток производят на гистологических срезах толщиной 7 мкм, окрашенных гематоксилин-эозином, при увеличении микроскопа в 600 раз (40×10×1,5) в 29 полях зрения, что в сумме составляет площадь 1 мм².

4. В каждом поле зрения подсчитывают абсолютное количество всех идентифицируемых клеток: лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, эндотелиоцитов, фибробластов и фиброцитов. Рассчитывают индивидуальный лейкоцитарно-стромальный индекс путем деления абсолютного числа суммы всех форм лейкоцитов на абсолютное число суммы фибробластов, фиброцитов и эндотелиоцитов. При ИЛСИ менее 1,0 ткань СОЖ признаков воспалительных изменений не имеет, при ИЛСИ от 1,0 до 1,5 документируют признаки напряженной адаптационной перестройки СОЖ, при ИЛСИ более 1,5 морфологическое заключение должно формулироваться как «хронический неатрофический антральный гастрит».

ПРИМЕР 1. Девочка К., 9 лет, впервые проходила обследование по поводу предполагаемой дискинезии желчевыводящих путей и повышенной кислотности желудочного сока. Желудочная рН-метрия выявила наличие гиперацидности. Эндоскопическая картина при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) была представлена неравномерной гиперемией и отеком антрального отдела СОЖ. При обзорной оценке гастробиоптата антрального отдела очевидных признаков воспаления не найдено. В прилежащей к поверхностному эпителию слизи выявлены мелкие группки Helicobacter pylori (HP) без заметных признаков адгезии на поверхности покровного эпителия. Дистрофические изменения поверхносто-ямочного эпителия практически не определялись. Количество межэпителиальных лимфоцитов около 30%, гранулоциты единичны. Лимфоидных фолликулов в СОЖ не найдено. Количество лейкоцитов в строме судя по аналогово-визуальной шкале не достигает слабой степени выраженности воспалительной реакции, среди мононуклеаров преобладают плазмоциты, гранулоциты редки. Функциональная активность мукоцитов судя по ШИК-реакции сохранена. Признаков кишечной метаплазии не выявлено. Пролиферативная активность исходя из данных о протяженности шеечной зоны, наличии митозов, подчеркнутости ядрышек и отсутствию активности зон ядрышковых организаторов, выявляемых с помощью нитрата серебра, не увеличена. Обращает на себя внимание заметная отечность собственной пластинки СОЖ, особенно в поверхностных отделах (где, кстати сказать, чаще всего и учитывается практическим морфологом выраженность лейкоцитарного инфильтрата стромы).

Учитывая выявленную в клинике гиперацидность, отек стромы гастробиоптата, несколько повышенный процент гранулоцитов инфильтрата и наличие мелких колоний HP в слизи решено провести морфометрическое исследование гастробиоптата. Были получены следующие морфометрические показатели: суммарная плотность клеток лейкоцитарного инфильтрата стромы составила 6383 клетки, из них лимфоцитов - 2279 клеток, плазмоцитов - 3294, нейтрофилов - 649, эозинофилов - 161. Суммарное количество эндотелиоцитов, фибробластов и фиброцитов составило 4112 (1526, 2004 и 582 соответственно). Индивидуальный лейкоцитарно-стромальный индекс был равен 1,55. Учитывая, что величина ИЛСИ оказалась больше 1,5, а также заметное повышение количества гранулоцитов морфологическое заключение, было сформулировано следующим образом: хронический неатрофический антральный гастрит, HP 1, с наличием морфологических признаков снижения местной реактивности тканей. Дальнейшее клиническое наблюдение и повторная биопсия с морфометрическим исследованием гастробиоптата (ИЛСИ - 1,72) через год подтвердили первичное морфологическое заключение.

ПРИМЕР 2. Мальчик Д., 14 лет, клинический диагноз: впервые выявленный хронический нормацидный гастрит. Эндоскопически: СОЖ в антральном отделе очагово неравномерно гиперемирована, тусклая, пастозная, складки несколько утолщены, имеется умеренная зернистость, видны полупрозрачные наложения слизи, кардиальный и пилорический жомы сомкнуты. Эндоскопическое заключение: хронический преимущественно антральный гастрит. Гистологические срезы были ориентированы полутангенциально, ткань СОЖ представлялась заметно сжатой. СОЖ антрального отдела характеризовалась умеренным полнокровием с мелкими очаговыми кровоизлияниями в поверхностных отделах. Дистрофические изменения поверхностного эпителия были едва различимы, высота мукоцитов около 30 мкм, ширина надъядерной зоны, занятой ШИК-положительным материалом, около 20 мкм. Количество межэпителиальных лейкоцитов доходило до 50%. Имелись признаки активной регенерации СОЖ в виде расширения и суперфициализации шеечной зоны с наличием многочисленных фигур митозов и подчеркиванием ядрышек. В зоне шеек нередко были видны отложения альцианположительного материала. Железы построены по пилорическому типу, в них отчетливо замечалась примесь обкладочных клеток и несколько повышенное судя по реакции Гримелиуса количество эндокриноцитов. Плотность лимфоплазмоцитарного инфильтрата умеренная, примесь гранулоцитов незначительная. При окрасе по Романовскому хеликобактерии не найдены. Формально морфологическое заключение могло быть сформулировано как: умеренно выраженный хронический поверхностный гастрит антрального отдела желудка вне стадии обострения, HP - 0. В связи с неправильной ориентацией гистологического среза и выраженным уплотнением тканей было решено провести морфометрическое исследование СОЖ. Плотность лейкоцитарного инфильтрата стромы составила 8988 клеток на 1 мм², из них лимфоцитов было найдено 2144, плазмоцитов - 6306, нейтрофилов - 308, эозинофилов - 230. Количество фибробластов при этом равнялось - 2795, фиброцитов - 866, а количество эндотелиоцитов - 2828. (Σ 6489). Индивидуальный лейкоцитарно-стромальный индекс составил 1,39 (ИЛСИ=8988/6489=1,385). Принимая во внимание то обстоятельство, что лейкоцитарно-стромальный индекс находился в диапазоне от 1,0 до 1,5, а также высокий процент плазмоцитов в лейкоцитарном инфильтрате, морфологическое заключение было сформулировано следующим образом: в слизистой оболочке антрального отдела желудка имеются гистологические признаки напряженного адаптивного иммунного ответа, HP - 0. Возможно имеет место повышенная пищевая антигенная нагрузка на желудочно-кишечный тракт и/или незначительное (начальное, очаговое, транзиторное) инфицирование СОЖ слабопатогенной флорой. Целесообразно проведение повторной биопсии через 3 месяца после лечения и выполнение рекомендаций по здоровому образу жизни. По результатам повторной (через 5 месяцев) биопсии антрального отдела СОЖ ИЛСИ составил 1,22, суммарная плотность лейкоцитарного инфильтрата стромы снизилась до 7895 клеток (в основном за счет плазмоцитов), суммарное количество стромальных клеток осталось прежним (6471 клетка). Уменьшение ИЛСИ, вероятно, связано с нормализацией характера питания и отказом мальчика от курения.

ПРИМЕР 3. Девочка Н., 12 лет, находилась на стационарном лечении по поводу функциональной диспепсии. Проведенная внутрижелудочная рН-метрия по Е.Ю.Линару выявила нормацидность. Показатели электрогастрограммы документировали гиперкинетическое состояние моторной функции желудка. Методом ИФА определяли наличие антител к микроорганизму HP, получен слабоположительный результат. Во время настоящей госпитализации была проведена ЭГДС с биопсией антрального отдела желудка. Эндоскопическое заключение: хронический слабовыраженный антральный гастрит.

С учетом особенностей анамнеза, длительности периодического болевого синдрома, эндоскопического заключения и гистологических признаков уплотнения тканей СОЖ проведено морфометрическое исследование гастробиоптата. В результате количественной оценки выяснилось, что абсолютное количество лимфоцитов стромы составило 2562, плазмоцитов - 3794, эозинофилов - 350, нейтрофилов - 565, эндотелиоцитов - 2682, фибробластов - 3914, фиброцитов - 1705. Индивидуальный лейкоцитарно-стромальный индекс составил 0,88 (ИЛСИ=7271/8301=0,876), что позволило сделать заключение о неизмененном характере СОЖ с учетом отсутствия признаков обсеменения СОЖ HP, дистрофических изменений эпителия, нарушения регенерации и, не взирая на эндоскопическую картину, хронического антрального гастрита. Ребенок на протяжении двух лет по поводу данного заболевания за медицинской помощью не обращался.

Всего предлагаемым способом обследовано 63 ребенка в возрасте от 7 до 18 лет. Из них 17 детей с неизмененной СОЖ (I группа), 20 - с гистологическими признаками напряженной адаптации (II группа) и 26 - с хроническим неатрофическим антральным гастритом (III группа). Группы проанализированы по полу, возрасту, наличию или отсутствию хеликобактерий и показателям желудочной рН-метрии (таблица 1).

Среднегрупповые показатели индивидуального лейкоцитарно-стромального индекса представлены в таблице 2.

Предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества:

1. Является простым и информативным, так как диагностический показатель ИЛСИ построен на относительных значениях (взаимосоотношении клеток лейкоцитарного и стромального рядов) и на него практически не влияют:

1) величина сжатия и усадки тканей во время фиксации и проводки;

2) наличие или отсутствие прижизненного отека тканей или лабораторных артефактов, имитирующих отек;

3) толщина гистологического среза и его ориентировка.

2. Делает экспертную оценку гастробиоптата патоморфологом более объективной, полноценной и доказательной, так как дополнительно учитывается количественный и качественный состав клеток стромы.

3. Появляется возможность гистологической верификации донозологических изменений СОЖ в виде напряженной адаптационной структурной перестройки, которая может являться морфологическим субстратом клинического диагноза «Функциональная диспепсия».

4. Понятие о неизмененном состоянии СОЖ наполняется конкретным морфологическим содержанием и уточняется новым морфометрическим показателем.

Таблица 1. Способ диагностики состояния антрального отдела слизистой оболочки желудка у детей и подростков
	I	II	III
Показатели	Неизмененная СОЖ,	Напряженная адаптация СОЖ,	Хронический неатрофический антральный гастрит,
	n=17	n=20	n=26
Мальчиков	8	11	12
	(47,1%)	(55,0%)	(46,2%)
Девочек	9	9	14
	(52,9%)	(45,0%)	(53,8%)
Средний возраст, лет	12,8±3,5	13,4±2,9	13,1±3,7
Наличие HP	7	12	15
	(41,2%)	(60,0%)	(57,7%)
Нормацидность	9	9	12
	(52,9%)	(45,0%)	(46,2%)
Гиперацидность	8	11	14
	(47,1%)	(55,0%)	(53,8%)

Таблица 2. Способ диагностики состояния антрального отдела слизистой оболочки желудка у детей и подростков
	I	II	III
Показатели	Неизмененная СОЖ,	Напряженная адаптация СОЖ,	Хронический неатрофический антральный гастрит,
	n=17	n=20	n=26
M±m	0,67±0,23	1,28±0,26	2,12±0,57
Max - min	0,41-0,97	1,09-1,47	1,54-2,79
P	P1,2<0,01	Р2,3<0,001
	P1,3<0,001

Способ диагностики состояния антрального отдела слизистой оболочки желудка (СОЖ) у детей и подростков, включающий определение в гастробиоптате антрального отдела желудка абсолютного количества лейкоцитов (лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов и нейтрофилов) и фибробластов, отличающийся тем, что подсчет производят в строме на уровне ямок, дополнительно определяют абсолютное количество фиброцитов и эндотелиоцитов, находят отношение суммарного количества лейкоцитов к суммарному количеству клеток стромы (индивидуальный лейкоцитарно-стромальный индекс - ИЛСИ) и при ИЛСИ менее 1,0 диагностируют неизмененную СОЖ антрального отдела, при значениях ИЛСИ от 1,0 до 1,5 верифицируют гистологические признаки напряженной адаптации СОЖ и при значениях ИЛСИ более 1,5 - хронический неатрофический антральный гастрит.