Способ дифференциальной диагностики стенокардии
Изобретение относится к медицине, а именно к к кардиологии. Проводят регистрацию и анализ ритмокардиограммы (РКГ). Осуществляют запись участков РКГ в покое и при функциональных пробах-активной ортостатической (АОП), Вальсальвы (ПВ), Ашнера (ПА), с физической дозированной нагрузкой (PWC120), регистрируют фрагменты РКГ, характеризующиеся появлением в состоянии покоя и при указанных функциональных пробах различной интенсивности лишенных волновых изменений участков или одного участка, устанавливают, при каких пробах появляются участки стабилизации, и регистрируют их продолжительность, при этом, если участки стабилизации регистрируют лишь при нагрузочной PWC120, дополнительно осуществляют пробу с приемом нитроглицерина, и если они исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют начальную форму стенокардии, что соответствует 1-му классу Канадской классификации. Если указанные участки регистрируют при пробах PWC120 и АОП и они не исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют стенокардию средней тяжести, что соответствует 2-му функциональному классу вышеупомянутой классификации. Если эти участки регистрируют в покое, при пробах PWC120 АОП, ПВ, ПА и они не исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют тяжелую форму стенокардии, соответствующую 3-му или 4-му классу вышеупомянутой классификации, по количеству интервалов, зарегистрированных на участке стабилизации, их продолжительности определяют длительность эпизода ишемии, по выражению RR×n, где RR - интервал, выраженный в секундах, n - количество этих интервалов на участке стабилизации, при этом по изменению продолжительности участков стабилизации на РКГ судят о динамике патологического процесса, а именно, чем чаще возникают участки стабилизации и возрастает их продолжительность, тем чаще и продолжительнее эпизоды стенокардии, а также судят о результатах лечения стенокардии, а именно, при эффективном лечении участки стабилизации появляются реже, становятся менее продолжительными или исчезают совсем. Способ позволяет повысить точность диагностики стенокардии, оценить порог ишемии в условиях контролируемых физических нагрузок, оценить динамику патологического процесса, индивидуально определить терапию и оценить ее эффективность. 1 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, и может найти применение в распознавании патологических нарушений сердца по изменению регуляции сердечного ритма на основе свойств реперкуссии (отзвука) вегетативной системы.
Для повышения точности диагностики и чувствительности на ранних стадиях заболеваний за счет увеличения информативности при использовании вегетативных проб при ритмографии известен способ диагностики нарушений вегетативной регуляции сердца [Патент СССР 1718801, А61В 5/02]. Это способ множественной интервалограммы сердца, в котором диагностику нарушений вегетативной регуляции сердца осуществляют путем регистрации и анализа RR ритмограммы, при этом дополнительно регистрируют QT и PQ - интервалограммы в покое при проведении функциональных проб, далее рассчитывают показатели внутрисердечной проводимости, по которым с помощью таблицы диагностируют интракардиальные нарушения вегетативной регуляции сердца. Согласно способу для анализа используют сопоставление волновой структуры должных и фактических трех интервалограмм RR, PQ и QT по их соответствию и расчетным коэффициентам, KPQ и KQT, внутрисердечной проводимости и в результате визуального и математического анализа судят об интра- и экстракардиальных нарушениях вегетативной регуляции сердца.
Недостатком способа является неконкретный результат анализа, дающий возможность лишь разделить экстра- и интракардиальный характер нарушений без распознавания органа или системы, патологический процесс в которых вызвал нарушения. Кроме того, этим способом анализируется лишь стационарная, постстимульная часть ритмокардиограммы (РКГ), хотя анализ ее в период направленной стимуляции содержит дополнительную диагностическую информацию.
Известен способ Т.Ф. и В.А.Мироновых по исследованию вегетативной регуляции сердца и дифференциальной диагностики клинических форм аритмий [Патент РФ №2099004, А61В 5/02]. Способ исследования включает регистрацию и анализ RR-интервалограммы в покое и при проведении проб в последовательности: активная ортостатическая (АОП), Вальсальвы (ПВ), Ашнера (ПА), с физической нагрузкой (PWC120). На основе исследования осуществляется способ дифференциальной диагностики клинических форм аритмий сердца, при котором осуществляют сравнительный анализ нормальной волновой структуры ряда RR-интервалов и нарушений сердечного ритма (СР), зафиксированных по частоте возникновения, величине и соотношению сцепленных и постэктопических RR-интервалов, соотношение эпизодов нарушения СР между собой, времени восстановления исходного ритма, устанавливают, на основе каких волн и их соотношений возникают нарушения СР, какие из волн СР преобладают непосредственно до и после этих нарушений. Недостатком способа являются ограниченные возможности диагностики конкретных симптомов вегетативных дизрегуляций синусового узла сердца, характерных для заболеваний сердца, и связанная с этим его недостаточная точность.
Наиболее близким к заявляемому способу диагностики является способ ритмокардиографической диагностики заболеваний, включающий регистрацию и анализ RR - интервалограммы (ритмокардиограммы), QT и PQ - интервалограмм в покое и при проведении функциональных проб (стимулов), а именно в активной ортостатической пробе, в пробах Вальсальвы, Ашнера, с физической дозированной нагрузкой PWC120. Для случаев экстракардиальной патологии, влияющей на вегетативную регуляцию синусового узла сердца, при записи ритмокардиограммы дополнительно регистрируют период стимуляции каждой из проб, затем анализируют уровень и волновую структуру ритмокардиограммы в исходном состоянии, скорость и величину отклонения их в период предъявления стимулов, восстановления уровня и волновой структуры в постстимульный период. По комплексу особенностей реагирования RR - интервалограммы (РКГ) на различные пробы в каждой из полученных ритмокардиограмм и в сопоставлении последних между собой и эталоном РКГ диагностируют патологические нарушения в различных органах и системах [Патент №2068650, прототип].
Этот способ на основе анализа полученных ритмокардиограмм при проведении функциональных проб (стимулов) позволяет судить о том, в каком органе или системе произошли патологические изменения, вызывающие нарушения вегетативной регуляции сердца, так как осуществляется анализ не только стационарных участков РКГ, но и оценка периодов стимуляции и постстимуляции, а также величина и характер отклонения РКГ от исходного уровня и ее волновой структуры, содержащих дополнительную диагностическую информацию.
Однако известные способы, в том числе и прототип, не обеспечивают ранней диагностики такого заболевания сердца, как ишемическая болезнь сердца с ее клиническим вариантом в виде стенокардии, и не позволяют выявить безболевую форму ее. Стенокардия в непосредственной ее сущности - преходящий эпизод ишемии миокарда, продолжительность которого невелика, и поэтому он не может вызвать необратимые изменения в тканях сердца, к примеру, некроз в миокарде, но из-за накопления продуктов обмена, недоокисленных в условиях недостаточной перфузии, стенокардия вызывает в миокарде и в синусовом узле временные нарушения сократительной и расслабляющей деятельности сердца. При этом, чем чаще и продолжительнее эпизоды стенокардии, чем длительнее само заболевание, тем выраженнее изменения в миокарде из-за ишемии и формирования необратимого ремоделирования миокарда. Поэтому большое значение имеет раннее выявление признаков стенокардии. За последнее десятилетие при ишемической болезни сердца выделяют безболевую форму стенокардии, когда пациент не чувствует характерных, диагностически значимых загрудинных болей. При этом, известная электрокардиографическая диагностика стенокардии по депрессии сегмента ST на кардиокомплексе электрокардиограммы (ЭКГ) может оказаться недостаточно чувствительной, поскольку по данным Сидоренко Б.А., Преображенского Д.В. (1997, 1999) таковая при стандартной ЭКГ менее 40%. Сочетание отсутствия характерных для стенокардии болей и данных ЭКГ (смещения ST) особенно опасно из-за поздней диагностики стенокардии в связи с тем, что у пациента, не чувствующего приступов стенокардии, может не оказаться ЭКГ-симптомов стенокардии и, в результате, диагностированным дебютом заболевания может оказаться уже состоявшийся некроз, то есть инфаркт миокарда. Эта клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС) опасна для жизни или вызывает стойкую утрату трудоспособности, снижает качество жизни.
В основу изобретения положена задача расширить возможности способа диагностики заболеваний сердца и повысить его точность за счет своевременного и раннего выявления стенокардии при ишемической болезни сердца.
Поставленная задача решается тем, что в способе дифференциальной диагностики стенокардии при ишемической болезни сердца на основе исследования вегетативной регуляции сердца, при котором проводят регистрацию и анализ ритмокардиограммы (РКГ), осуществляют запись участков РКГ в покое и при функциональных пробах - активной ортостатической (АОП), Вальсальвы (ПВ), Ашнера (ПА), с физической нагрузкой (PWC120), судят о функциональных возможностях сердца различной степени выраженности и устанавливают патологические изменения волновой структуры продолжительности межсистолических интервалов, согласно изобретению регистрируют фрагменты РКГ, характеризующиеся появлением лишенных волновых изменений участков (или одного участка), названных участками стабилизации, в состоянии покоя и при указанных функциональных пробах различной интенсивности, которые соответствуют патологической невозбудимости пейсмекерных клеток синусового узла сердца, возникающей в результате нарушения кровообращения синусового узла сердца во время приступа стенокардии, устанавливают, при каких пробах появляются участки стабилизации и регистрируют их продолжительность, при этом, если участки стабилизации регистрируют лишь при нагрузочной PWC120, дополнительно осуществляют пробу с приемом нитроглицерина, и если они исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют начальную форму стенокардии, что соответствует 1-му классу из 4-х по Канадской классификации, если указанные участки регистрируют при пробах PWC120 и АОП и они не исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют стенокардию средней тяжести, что соответствует 2-му функциональному классу вышеупомянутой классификации, если эти участки регистрируют в покое, при пробах PWC120 АОП, ПВ, ПА и они не исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют тяжелую форму стенокардии, соответствующую 3-му или 4-му классу вышеупомянутой классификации, кроме того, поскольку при РКГ регистрируют интервалы времени между сокращениями сердца, то по количеству интервалов, зарегистрированных на участке стабилизации, и их продолжительности определяют длительность стенокардии, то есть эпизода ишемии, по выражению RR×n, где RR - интервал, выраженный в секундах, n - количество этих интервалов на участке стабилизации.
Другой особенностью способа является то, что по изменению продолжительности участков стабилизации на РКГ судят о динамике патологического процесса, а именно, чем чаще возникают участки стабилизации и возрастает их продолжительность, тем чаще и продолжительнее могут быть эпизоды стенокардии, а также судят о результатах лечения стенокардии, а именно, при эффективном лечении участки стабилизации появляются реже, становятся менее продолжительными или исчезают совсем.
Авторами впервые установлено, что фиксированным порогом ишемии при РКГ следует считать появление участков стабилизации вариабельности СР (ВСР) при более или менее одинаковых нагрузках. Вариабельный порог ишемии проявляет себя во время записи РКГ появлением участков стабилизации при разных по интенсивности нагрузках и в вегетативных пробах, которые тоже можно считать нагрузочными и клинически значимыми.
Безболевую форму ишемии можно заподозрить при появлении участков стабилизации ВСР при РКГ - исследовании в случаях, если их появление не сопровождается клиническими признаками стенокардии. Если у одного и того же пациента сочетаются болевая и безболевая формы стенокардии (СТ), вероятность связи стабилизации ритма с безболевыми эпизодами ишемии возрастает.
Способ диагностики осуществляют следующим образом.
В условиях отмены лекарственных средств, с помощью аппаратно-программного комплекса КАП-РК-01-«Микор» высокого разрешения на основе патента №2199945, 7 А61В 5/0402, по заявке №2000102689 от 07.02.2000, осуществляют регистрацию РКГ в состоянии расслабленного бодрствования Ph, в ПВ, ПА, АОП, PWC120, до и после приема нитроглицерина, затем, используя визуальную оценку РКГ, выделяют участки РКГ, лишенные волновой структуры, затем с помощью программы «Микор» (Свидетельство РосАПО об официальной регистрации программы «Микор» №950230 от 06.07.1995 г.) определяют продолжительность межсистолических интервалов на участке стабилизации, количество этих интервалов по приведенной ранее формуле, длительность и суммарную длительность участков РКГ без волновых колебаний, и, сравнивая их между собой, а также в пробе с нитроглицерином, делают диагностические выводы о наличии эпизодов ишемии, их продолжительности, их количеству в описанных пробах, оценивают ишемический порог в разноинтенсивных пробах, степень тяжести по Канадской классификации и динамику изменений длительности и частоты участков стабилизации при лечении. При этом, если участок стабилизации РКГ зарегистрирован на фоне более или менее сохраненной волновой структуры и только в PWC120, и он исчезает или уменьшается в ответ на прием нитроглицерина, судят о легкой степени тяжести стенокардии и фиксированном пороге ишемии, что соответствует 1 функциональному классу стенокардии. Если участок (или участки) стабилизации регистрируется в PWC120 и в АОП (то есть, при обычной нагрузке), и если он не уменьшается и не исчезает в ответ на прием нитроглицерина, судят о стенокардии средней степени тяжести и вариабельном пороге ишемии, что соответствует 2 функциональному классу стенокардии и ее средней степени тяжести. Если участки стабилизации регистрируются в различных по интенсивности пробах, не реагируют на прием нитроглицерина, судят о вариабельном пороге ишемии и тяжелой степени стенокардии, соответствующей 3 или 4 функциональному классу. Если в ответ на лечение число участков стабилизации и их продолжительность уменьшаются относительно исходного до лечения РКГ-исследования, и если регистрируются они лишь при интенсивных нагрузочных пробах, то есть порог ишемии становится фиксированным, лечение следует считать эффективным. Если в ответ на лечение число участков стабилизации и их продолжительность не меняются, или даже увеличиваются, порог ишемии остается вариабельным, лечение следует считать неэффективным.
Всего методом ритмокардиографии с применением способа было обследовано 15670 пациентов.
Пример 1. Больной поступил с жалобами на загрудинные боли. Пациенту сделаны ритмокардиограмма и электрокардиограмма. На фиг.1 приведены результаты обследования: ритмокардиограмма и электрокардиограмма пациента в нагрузочной пробе с эпизодами ишемии миокарда, которые отмечены горизонтальными стрелками между интервалами 70-94, 150-180. Ниже указан участок ЭКГ с депрессией сегмента ST, синхронной с началом ишемии и участка стабилизации ВСР. На ЭКГ депрессия ST обозначена цифрами 1, 2, 3, она синхронна началу эпизода стабилизации А.
Пример 2. Больной поступил с жалобами, аналогичными примеру 1. На фиг.2 приведены результаты РКГ-обследования пациента со стабильной стенокардией напряжения 1 функционального класса (по Канадской классификации), впервые возникшей. Горизонтальной стрелкой в PWC120 отмечен участок предельно выраженной стабилизации ВСР, во время которого появились загрудинные боли и депрессия ST на ЭКГ. Здесь и на других РКГ вертикальными стрелками указаны начало и конец действия стимулов в пробах.
Пример 3. На фиг.3 приведена ритмокардиограмма ВСР пациента со стабильной стенокардией напряжения 2 функционального класса. Реакции в пробах снижены, в АОП снижение реакции на переход. Горизонтальной стрелкой в активном ортостазе (при умеренной, незначительно превышающей обычную, нагрузке), а также в PWC120 на РКГ отмечены участки предельно выраженной стабилизации ВСР, соответствующие эпизодам ишемии. В АОП эпизод стабилизации между 150 и 190 интервалами соответствовал безболевой ишемии.
На фиг.4 даны спектрограммы и средние значения ВСР-показателей того же больного со стенокардией 2 функционального класса. σRR (SDNN) снижена втрое относительно нормы, снижены втрое статистические средние значения среднеквадратических дисперсий гуморальных, симпатических и парасимпатических волн синусового ритма сердца - σ1, σm, σs, соответствующие в спектральном анализе VLF, LF, HF (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998). В соотношении регулирующих факторов в синусовом узле (СУ) по данным спектрального анализа наибольшая доля регулирующего влияния во всех позициях принадлежит гуморальному фактору. Среднеквадратические отклонения временных статистических показателей симпато-парасимпатической регуляции (σm, σs) снижены. Судя по участкам стабилизации эпизоды ишемии возникли в АОП при нагрузке, незначительно превышающей обычную, а также при экстремальной физической нагрузке в PWC120. Порог ишемии в этом случае вариабельный.
Пример 4. На фиг.5 приведен пример ритмокардиограммы пациента с ИБС и стенокардией 3 функционального класса. ВСР значительно снижена, волновая структура ВСР преимущественно состоит из низкоамплитудных гуморальных волн. Судя по реакции на переход в АОП, коронарный резерв низкий. Реакции на маневр Вальсальвы тоже снижены (периоды стимуляции в пробах указаны вертикальными стрелками). Зарегистрировано несколько эпизодов ишемии (указаны горизонтальными стрелками) в активном ортостазе, во время выполнения физической нагрузки - в PWC120, а также короткие эпизоды стабилизации в покое, в ПВ и АОП, свидетельствующие об ангиоспатической форме стенокардии, они соответствовали безболевой ишемии. Реакция на прием нитроглицерина была отрицательной.
На фиг.6 показаны спектрограммы и таблица средних значений основных показателей ВСР того же пациента со стенокардией 3 функционального класса. Значения σm, σs значительно снижены относительно нормы, что свидетельствует об угнетении быстрой рефлекторной симпато-парасимпатической регуляции. Значительное преобладание влияния гуморального фактора на пейсмекерную активность СУ - σ1%, соответствует очень низкочастотному диапазону энергетического спектра. Спектральная плотность преимущественно представлена очень низкочастотными колебаниями ВСР во всех позициях. Совокупность РКГ-данных характерна преимущественно для 3 функционального класса СТ.
Таким образом, преимущества заявляемого способа перед способом-прототипом и другими существующими способами следующие:
1. Предлагаемый способ диагностики стенокардии более точен при регистрации эпизодов ишемии.
2. Позволяет осуществить регистрацию безболевой формы ишемии.
3. Предоставляет возможность:
- в условиях контролируемых дозированных нагрузок оценить порог ишемии;
- оценить динамику патологического процесса;
- инструментально определить класс стенокардии;
- суммарно оценить количество и продолжительность эпизодов ишемии и тяжесть стенокардии;
- индивидуально определить терапию и оценить ее эффективность.
Способ может быть применен в кардиологии и функциональной диагностике стенокардии вообще и ее безболевых форм, в частности.
1. Способ дифференциальной диагностики тяжести стенокардии при ишемической болезни сердца, отличающийся тем, что диагностику проводят на основе исследования вегетативной регуляции сердца, при котором проводят регистрацию и анализ ритмокардиограммы (РКГ), осуществляют запись участков РКГ в покое и при функциональных пробах-активной ортостатической (АОП), Вальсальвы (ПВ), Ашнера (ПА), с физической дозированной нагрузкой (PWC120), регистрируют фрагменты РКГ, характеризующиеся появлением в состоянии покоя и при указанных функциональных пробах различной интенсивности лишенных волновых изменений участков или одного участка, устанавливают при каких пробах появляются участки стабилизации и регистрируют их продолжительность, при этом, если участки стабилизации регистрируют лишь при нагрузочной PWC120, дополнительно осуществляют пробу с приемом нитроглицерина, и если они исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют начальную форму стенокардии, что соответствует 1-му классу Канадской классификации, если указанные участки регистрируют при пробах PWC120 и АОП и они не исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют стенокардию средней тяжести, что соответствует 2-му функциональному классу вышеупомянутой классификации, если эти участки регистрируют в покое при пробах PWC120 АОП, ПВ, ПА и они не исчезают в пробе с нитроглицерином, то диагностируют тяжелую форму стенокардии, соответствующую 3-му или 4-му классу вышеупомянутой классификации, по количеству интервалов, зарегистрированных на участке стабилизации, их продолжительности определяют длительность эпизода ишемии, по выражению RR×n, где RR - интервал, выраженный в секундах, n - количество этих интервалов на участке стабилизации.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что по изменению продолжительности участков стабилизации на РКГ судят о динамике патологического процесса, а именно чем чаще возникают участки стабилизации и возрастает их продолжительность, тем чаще и продолжительнее эпизоды стенокардии, а также судят о результатах лечения стенокардии, а именно при эффективном лечении участки стабилизации появляются реже, становятся менее продолжительными или исчезают совсем.
