Способ временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Устанавливают в верхнюю брыжеечную и воротную вены атромбогенные канюли. При этом выполняют боковую канюляцию воротной и верхней брыжеечной вен дистальнее и проксимальнее их опухолевого поражения двумя канюлями с внутренним диаметром не менее 1/2 диаметра сосудов, которые соединяют между собой с помощью тройника и подключают к системе для гепаринизации байпаса, причем при канюляции вен перед входом канюли оставляют интактный участок сосуда для последующего формирования анастомоза. Способ позволяет избежать случаев венозного мезентериального тромбоза, а также тяжелой печеночной недостаточности и функциональных нарушений деятельности кишечника, добиться необходимого лимита времени для резекции местнораспространенных опухолей поджелудочной железы в сочетании с обширной опухолевой инвазией сосудов и последующей реконструкцией магистральных сосудов. 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы. Несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняют крайне редко и лишь в единичных клиниках, что обусловлено сложностью оперативной техники и анастезионно-реанимационного обеспечения.

Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий, позволяющих обеспечить достаточный поток крови к печени во время прекращения портального кровотока, избежать тяжелых расстройств интестинального кровообращения, обеспечить профилактику реперфузионного синдрома, необходимого временного диапазона для безопасного выполнения сосудистого этапа операции.

Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий по созданию и применению временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы, отвечающих всем вышеперечисленным требованиям.

Известен способ использования временного сосудистого байпаса при резекции воротной вены при ее опухолевой инвазии (Акимасо Накао, Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. - Том 6. - №1. - 2001, стр.63-64), который осуществляют следующим образом: выделяют один из притоков верхней брыжеечной вены в брыжейке тонкой кишки и пупочную вену в круглой связке печени. После этого канюлируют верхнюю брыжеечную вену в антеградном направлении через один из ее притоков в брыжейке тонкой кишки, а другой конец трубки - в воротную вену в круглой связке печени после ее бужирования, тем самым формируя мезентерико-умбиликальный байпас.

Недостатки:

а. Адекватное бужирование круглой связки печени возможно только у 1/4 пациентов, в связи с чем данный способ неприменим у большей части больных.

б. Технология осуществления данного сосудистого байпаса предусматривает использование достаточно длинной системы катетеров, что существенно снижает объемную скорость кровотока в системе, повышает риск тромбоза системы.

в. Канюляция воротной вены данным способом обеспечивает кровоток только в части левой доли печени через ветвь воротной вены к 2 и 3-м сегментам печени, в которую впадает пупочная вена, что существенно повышает вероятность ишемии большей части паренхимы печени и развития печеночной недостаточности.

г. Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены через один из крупных ее притоков предусматривает его перевязку, что может ухудшить венозный отток от соответствующего сегмента тонкой кишки и привести к его некрозу.

д. Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены осуществляется вслепую, при использовании данного способа невозможно достоверно определить положение катетера в вене, а также исключить его перегиб или миграцию в один из притоков верхней брыжеечной вены.

е. Данный способ не предусматривает контроль гемостаза в системе временного сосудистого байпаса, что повышает риск тромбоза системы байпаса и магистральных вен мезентерико-портальной системы.

В качестве ближайшего аналога взят способ формирования временного сосудистого байпаса для шунтирования воротной вены (Акимасо Накао, Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. - том 6. - №1. - 2001, стр.63-64), который осуществляют следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят установку атромбогенных катетеров в брыжеечную и воротную вены, при этом катетер проводят внутрипеченочно в одну из ветвей воротной вены, катетеры соединяют между собой переходником, обеспечивая временное шунтирование мезентерико-портального кровотока.

Недостатки:

а. Данный способ не предусматривает контроль гемостаза в системе временного сосудистого байпаса, что повышает риск тромбоза системы байпаса и магистральных вен мезентерико-портальной системы.

б. Данный способ временного сосудистого байпаса не обеспечивает адекватного временного шунтирования мезентерико-портального кровотока, что обусловлено значительной длиной системы обхода, что существенно снижает объем циркулирующей крови в системе и увеличивает риск ее тромбоза.

в. Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены через один из крупных ее притоков предусматривает его перевязку, что может ухудшить венозный отток от соответствующего сегмента тонкой кишки и привести к его некрозу.

г. Антеградная канюляция верхней брыжеечной вены осуществляется вслепую, при использовании данного способа невозможно достоверно определить положение катетера в вене, а также исключить его перегиб или миграцию в один из притоков верхней брыжеечной вены.

д. Канюляция воротной вены предполагаемым способом внутрипеченочно в одну из ее ветвей обеспечивает кровоток только в части печени, что существенно повышает вероятность ишемии большей части паренхимы печени и развития печеночной недостаточности.

Задачи:

1. Разработать способ временного сосудистого байпаса, обеспечивающего адекватное временное протезирование магистрального портального кровотока, избежать тромботических осложнений, печеночной и интестинальной недостаточности.

2. Разработать способ временного сосудистого байпаса, позволяющего осуществлять проходимость системы и возможность гепаринизации системы временного сосудистого байпаса.

Для решения поставленных задач:

После выделения верхней брыжеечной и воротной вен проксимальнее и дистальнее их опухолевого поражения на переднюю стенку накладывают кисетные швы, в условиях временного отжатия сосудов последовательно в них устанавливают силиконовые канюли с атромбогенным покрытием диаметром не менее 1/2 диаметра сосуда, которые фиксируют к стенке сосуда кисетами. Канюли соединяют между собой посредством тройника и подключают к системе гепаринизации байпаса. Таким образом формируется временный сосудистый мезентерико-портальный байпас.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение технологий временного сосудистого байпаса магистрального мезентерико-портального кровотока позволяет во всех случаях добиться необходимого лимита времени для резекции местнораспространенных опухолей поджелудочной железы в сочетании с обширной опухолевой инвазией сосудов и последующей реконструкцией магистральных сосудов, позволяет избежать тромботических осложнений, печеночной и интестинальной недостаточности. Предлагаемая технология временного венозного байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы отличается высокой эффективностью и воспроизводимостью.

Способ поясняется чертежом, где: п.1 - воротная вена, п.2 - верхняя брыжеечная вена, п.3 - мезентерико-портальный байпас, п.4 - интактные участки сосудов для последующего формирования анастомоза, п.5 - силиконовые канюли.

Способ осуществляется следующим образом.

После выделения магистральных вен мезентерико-портальной системы стволы верхней брыжеечной и воротной вен берут на турникеты. На переднюю стенку воротной вены 1 в гепатодуоденальной связке и верхней брыжеечной вены 2 в корне брыжейки накладывают кисетные швы, в условиях временного отжатия сосудов последовательно в них установливают силиконовые канюли 5 с атромбогенным покрытием диаметром не менее 1/2 диаметра сосуда, которые фиксируют к стенкам сосудов кисетами. Канюли соединяют между собой посредством тройника и подключают к системе гепаринизации байпаса. Таким образом формируют временный мезентерико-портальный байпас, в условиях которого выполняют все последующие этапы резекции опухоли вместе с магистральными сосудами и их реконструкцией.

По окончании реконструктивного сосудистого этапа венозные канюли снимают в условиях бокового отжатия, дефекты в стенках вен устраняют непрерывным швом, анастомоз накладывают с использованием интактных участков 4.

Заявляемый способ временного сосудистого байпаса при резекции магистальных вен мезентерико-портальной системы в связи с их опухолевой инвазией апробирован у 43 больных с местнораспространенным раком поджелудочной железы. Осложнений в связи с применением заявляемого способа, а также случаев мезентериального венозного тромбоза не отмечено. Транзиторная печеночная недостаточность в послеоперационном периоде выявлена у 8 больных (18,6%). Общая частота послеоперационных осложнений составила 34,9%. Госпитальноя летальность составила 7,0%.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример. Больной О., 42 года, поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной, начальных отделов воротной вены. По данным инструментального обследования, данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной, верхней брыжеечной вен единым блоком с опухолью в условиях временного сосудистого мезентерико-портального байпаса, мезентерико-портальное протезирование PTFE-кондуитом, лимфаденэктомия. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохоэнтероанастомоза «конец-в-бок» и энтероэнтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов, существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с сосудистым этапом вмешательства.

Социально-экономическое значение

Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Способ временного сосудистого байпаса при резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы, включающий установку в верхнюю брыжеечную и воротную вены атромбогенных канюль, отличающийся тем, что выполняют боковую канюляцию воротной и верхней брыжеечной вен дистальнее и проксимальнее их опухолевого поражения двумя канюлями с внутренним диаметром не менее 1/2 диаметра сосудов, которые соединяют между собой с помощью тройника и подключают к системе для гепаринизации байпаса, причем при канюляции вен перед входом канюли оставляют интактный участок сосуда для последующего формирования анастомоза