Способ каудальной анестезии

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия в случаях предполагающих проведение каудальной анестезии. Для этого с помощью иглы от одноразового шприца, имеющей размеры до 3,5 см, или иглы, изогнутой в виде дуги с радиусом 4-5 см, пунктируют каудальное эпидуральное пространство с последующим введением тест-дозы анестетика. Затем последовательно импульсно по 2-3 мл с интервалом 5-10 секунд вводят необходимую дозу маркаина и лидокаина в соотношении от 2:1 до 3:1 соответственно. Способ позволяет упростить позиционирование иглы в каудальном эпидуральном пространстве за счет использования иглы от одноразового шприца или иглы в виде дуги.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии, и может быть использовано для обезболивания проктологических и урологических операций, а также при обезболивании родов.

Каудальная анестезия является разновидностью эпидуральной (перидуральной) анестезии, при которой раствор местного анестетика вводят в каудальное (сакральное) пространство, которое находится в полости крестца в крестцовом канале. Крестцовый канал ограничен с дорсальной стороны надкостницей, покрывающей четыре слитых между собой остистых отростка крестцовых позвонков, с вентральной стороны - слившимися дугами крестцовых позвонков. В крестцовом канале располагаются конечная нить, являющаяся редуцированной частью нижнего отдела спинного мозга, кровеносные и лимфатические сосуды, эпидуральная клетчатка, через него выходят дорсальные и вентральные ветви крестцовых нервов. Крестцовый канал является продолжением позвоночного канала и заканчивается выходным отверстием, прикрытым крестцово-копчиковой связкой, через которое и вводят анестетик, который входит в контакт с корешками сакрального сплетения. Блокада проведения болевого импульса по нервным волокнам крестцового канала лежит в основе каудальной анестезии.

При каудальной анестезии особое значение имеет правильное расположение иглы в каудальном пространстве, так как велик риск механического повреждения нервов крестцового канала с развитием неврологических осложнений. Кроме того, в случае неправильного расположения иглы появляется риск попадания анестетика в субдуральное пространство с развитием тотального спинального блока (глубокая артериальная гипотензия, потеря сознания, защитных рефлексов, остановка сердца и дыхания) или в просвет сосуда с появлением токсических осложнений, судорог, аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков.

Известна каудальная анестезия, описанная в патенте Российской Федерации №2190432 «Способ каудальной анестезии» по классу А61М 19/00, заявленном 18.12.2000 г. и опубликованном 10.10.2002 г.

Известный способ включает идентификацию положения иглы в каудальнем эпидуральном пространстве путем введения в каудальное пространство тест-дозы анестетика и проведение каудальной анестезии, причем раствор анестетика для тест-дозы вводят со скоростью 2-3 мл/с и по появлению парестезии в момент введения раствора, и по ее исчезновению сразу после прекращения его введения оценивают положение иглы как правильное, выдерживают паузу, после чего вводят следующие порции анестетика со скоростью не более 1 мл/с. Описанный способ осуществляют с помощью обычного для данного вида анестезии инструментария.

Недостатками данного способа являются недостаточная эффективность и качество анестезии, высокий риск осложнений, связанных с значительной вероятностью попадания среза иглы, имеющей большие размеры, в субарахноидальное пространство, кровеносные сосуды или нервные пучки каудального пространства с развитием тяжелых осложнений, таких, как токсические реакции, парезы и тотальный спинальный паралич.

Наиболее близким к заявляемому является способ каудальной анестезии, описанный в книге А.Ю.Пащука «Регионарное обезболивание», М.: Медицина, 1987 г., с.132-135.

Данный способ состоит из идентификации положения иглы в каудальном эпидуральном пространстве путем введения в каудальное пространство тест-дозы анестетика, извлечения тонкой иглы и введения каудальной, в качестве которой применяют иглу Тюффье для спинномозговой анестезии, последующего введения требуемой дозы местного анестетика, в качестве которого используют растворы ксикаина (лидокаина) или бупи-вакаина (маркаина).

Недостатками указанного способа являются недостаточная эффективность и качество анестезии, высокий риск осложнений, обусловленные тем, что использование для введения анестетика каудальной иглы, имеющей большие размеры, при неправильном ее введении приводит к большому риску попадания среза иглы в субдуральное пространство или в кровеносный сосуд. Анестетик в таком случае может быть введен в субарахноидальное пространство, что вызовет высокий спинальный блок, или в просвет сосуда с проявлением кардио- или нейротоксичности введенного раствора. Часть вводимого раствора анестетика может попадать в мягкие ткани крестцовой области, снижая качество анестезии. Велика также вероятность повреждения срезом иглы нервных окончаний крестцового канала.

Правильность местоположения введенной иглы в каудальном эпидуральном пространстве подтверждается ощущением «потери сопротивления» при введении анестетика в рыхлое каудальное пространство. Ощущение «потери сопротивления» связано с тем, что при введении раствора в различные слои тканей, через которые проходит игла при их пунктировании, возникает разное сопротивление току жидкости. Если срез иглы находится в межостистых связках, сопротивление току жидкости среднее, в крестцово-копчиковой связке - максимальное, а при попадании в каудальное эпидуральное пространство - минимальное. Данный перепад сопротивлений получил название «потеря сопротивления».

Таким образом, успешность осуществления анестезии по этому способу во многом зависит от опыта и тактильной чувствительности врача-анестезиолога, то есть основана на ощущениях врача и не лишена субъективности.

Применение в качестве местного анестетика ксикаина (лидокаина) позволяет быстро достигать анестезии хорошего качества и уже через 10 минут приступать к оперативному вмешательству, однако обезболивание длится до одного часа и при увеличении длительности операции приходится переходить к другим методам обезболивания. Кроме того, при использовании лидокаина отмечаются частые постуральные реакции. При применении бупивакаина (маркаина) приходится довольно долго, до 30 минут, ожидать наступления обезболивания и откладывать начало оперативного вмешательства, что является нежелательным в условиях специализированных отделений с большой оперативной нагрузкой.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности и качества анестезии, снижение риска осложнений.

Техническим результатом, позволяющим решить указанную задачу, является упрощение позиционирования иглы в каудальном эпидуральном пространстве, а также использование комбинации растворов анестетиков.

Указанная задача достигается тем, что:

1. В способе каудальной анестезии, состоящем из идентификации положения иглы в каудальном эпидуральном пространстве путем введения в каудальное пространство тест-дозы анестетика и проведения каудальной анестезии, согласно изобретению, необходимую дозу местного анестетика вводят с помощью иглы от одноразового шприца импульсно по 2-3 мл с интервалом 5-10 секунд, а в качестве местного анестетика используют маркаин и лидокаин путем последовательного введения их в соотношении соответственно от 2:1 до 3:1.

2. В способе по п.1 согласно изобретению необходимую дозу местного анестетика вводят с помощью иглы, изогнутой в виде дуги с радиусом 4-5 см.

Введение местного анестетика с помощью иглы от одноразового шприца, имеющей меньшие по сравнению с каудальной иглой размеры, позволяет исключить риск повреждения срезом иглы веточек сакральных нервов, которые расположены выше. Практика показывает, что расстояние от поверхности кожи до входа в сакральный (каудальный) канал у разных людей обычно располагается в пределах от 0,5 см до 2 см. Использование для введения анестетика иглы от одноразового шприца, имеющей размеры до 3,5 см, дает возможность вводить анестетик непосредственно в каудальный канал за крестцово-копчиковую связку, что исключает риск попадания его в расположенное выше субарахноидальное пространство и нервные стволы. Сосудистый пучок выстилает вентральную стенку сакрального канала и заканчивается на уровне четвертого крестцового позвонка, поэтому срез иглы его, как правило, не достигает.

Импульсное, то есть практически одномоментное введение анестетика по 2-3 мл с интервалом 5-10 секунд позволяет усилить его воздействие за счет исключения фильтрации анестетика в окружающие ткани, так как давление раствора в этом случае раздвигает рыхлую клетчатку каудального канала, нагнетая анестетик вверх к каудальному сплетению и омывая большее количество нервных волокон, обеспечивая тем самым более быстрое и полное обезболивание. Благодаря этому отпадает необходимость доставки анестетика длинной иглой в непосредственную близость к каудальному сплетению с риском его травмирования.

Использование в качестве местного анестетика маркаина и лидокаина путем последовательного введения их в соотношении соответственно от 2:1 до 3:1 дает возможность уменьшить время наступления обезболивания и увеличить длительность его действия, то есть улучшить качество анестезии, и при этом ослабить негативные последствия их раздельного применения, такие, как частые постуральные реакции при использовании лидокаина.

Применение для анестезии изогнутой иглы позволяет еще более надежно исключить возможность попадания среза иглы в кровеносные сосуды, так как при введении ее в каудальное пространство острый конец иглы упирается в дорсальную стенку крестцового канала, свободного от сосудов, и введение анестетика не вызовет токсических осложнений.

Все это позволяет повысить эффективность и качество анестезии, снизить риск осложнений.

Заявляемый способ каудальной анестезии обладает новизной по сравнению с прототипом, отличаясь от него тем, что:

1. необходимую дозу местного анестетика вводят с помощью иглы от одноразового шприца импульсно по 2-3 мл с интервалом 5-10 секунд, а в качестве местного анестетика используют маркаин и лидокаин путем последовательного введения их в соотношении соответственно от 2:1 до 3:1,

2. необходимую дозу местного анестетика вводят с помощью иглы, изогнутой в виде дуги с радиусом 4-5 см.

Заявителю неизвестен способ каудальной анестезии, обладающий вышеуказанными отличительными существенными признаками, позволяющими явным образом достичь такого же технического результата, поэтому заявитель считает, что заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».

Заявляемый способ может найти широкое применение в области медицины, в частности в анестезиологии, и может быть использован для обезболивания проктологических и урологических операций, а также при обезболивании родов.

Заявляемый способ каудальной анестезии представляет собой совокупность действий, позволяющих повысить эффективность и качество анестезии, снизить риск осложнений, и состоит в:

1. идентификации положения иглы в каудальном эпидуральном пространстве путем введения в каудальное пространство тест-дозы анестетика и проведении каудальной анестезии, заключающейся в введении необходимой дозы местного анестетика с помощью иглы от одноразового шприца импульсно по 2-3 мл с интервалом 5-10 секунд, и использовании в качестве местного анестетика маркаина и лидокаина путем последовательного введения их в соотношении соответственно от 2:1 до 3:1,

2. введении необходимой дозы местного анестетика с помощью иглы, изогнутой в виде дуги с радиусом 4-5 см.

Заявляемый способ реализуется следующим образом.

Пациент лежит на животе на «ломаном» операционном столе или с валиком под лобковым сочленением для лучшего контурирования анатомических образований крестца. В краниальном отделе анальной складки врач-анестезиолог пальпирует крестцовые рожки. В углублении между крестцовыми рожками под углом 45° к поверхности кожи иглой 20 мл одноразового шприца прокалывает кожу и подкожную клетчатку. По мере продвижения иглы он инфильтрует ткани раствором анестетика. Затем, наклоняя шприц с иглой практически параллельно оси позвоночника, прокалывает крестцово-копчиковую связку, при этом когда игла входит в рыхлое каудальное пространство, сопротивление ее движению резко снижается, что является подтверждением правильности манипуляций врача.

При использовании иглы, изогнутой в виде дуги с радиусом 4-5 см, после прокола краниально по касательной кожи и крестцово-копчиковой связки игла упирается в дорсальную стенку сакрального канала, при этом вхождение ее в каудальное пространство также сопровождается падением сопротивления движению иглы.

Далее анестезиолог проводит аспирационную пробу, подтягивая поршень шприца обратно. Удостоверившись в отсутствии крови в шприце, вводит тест-дозу анестетика в объеме 3-4 мл раствора. Если в момент введения отсутствует сопротивление току жидкости и не образуется подкожный валик, вводит оставшуюся необходимую дозу анестетика импульсами по 2-3 мл с интервалом в 5-10 секунд, постоянно наблюдая за состоянием пациента и поддерживая с ним вербальный контакт.

В качестве местного анестетика анестезиолог использует маркаин и лидокаин, вводя вначале маркаин, а затем лидокаин, в соотношении соответственно от 2:1 до 3:1, определяя необходимую дозу из практического опыта в зависимости от пола, возраста, массы тела и анамнеза пациента, но не более 26-28 мл.

В результате всех этих действий обезболивание наступает через короткий срок - до 10 минут, и продолжается достаточно долго, до 5 - 6 часов.

После введения анестетика пациент переворачивается на спину. Через 10 минут у него появляется гипалгезия промежности, ощущение тепла в стопах и на дистальных участках бедер, что свидетельствует о правильной каудальной анестезии. Можно начинать оперативное вмешательство.

Во время операции, как принято при оперативных вмешательствах с применением регионарных анестезий, осуществляют инфузионную нагрузку кристаллоидами, стабизолом в объеме до 800 мл. Ослабленным больным и пациентам старческого возраста кристаллоиды назначают в предоперационную подготовку.

С целью создания психоэмоционального комфорта у пациента во время операции, как принято на практике, проводят седатацию сибазоном и субнаркотическими дозами кетамина 0,2-0,3 мг/кг и натрия тиопентала 1-1,4 мг/кг.

Клинический пример 1.

Пациент О., 46 лет. История болезни №575. Рост 182 см, вес 88 кг.

Поступил с диагнозом: комбинированный геморрой с кровотечением, задняя анальная трещина.

В анамнезе: хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, нарушение ритма по типу мерцания предсердия, преходящая форма. Ранее был оперирован в связи с переломом костей предплечья, с тех пор осталось негативное отношение к общему наркозу. Лабораторно: Hb - 88 г/л, ЭКГ - синусовый режим, частые суправентрикулярные экстрасистолы.

Перед операцией разъяснены достоинства и недостатки каждого из методов обезболивания, применяемых в проктологии, учитывая общее тяжелое состояние пациента и сопутствующие заболевания, выбор пациента и анестезиолога был сделан в пользу каудальной анестезии.

Накануне операции внутривенно-струйно введено стабизола 500 мл.

Для проведения каудальной анестезии игла одноразового 20 мл шприца бала введена в каудальный канал по общепринятой методике. После аспирационной пробы и тест-дозы анестетика в объеме 3 мл анестетика было продолжено введение необходимой дозы - 18 мл - 0,5% раствора маркаина с адреналином в разведении 200000:1 и 8 мл 2% раствора лидокаина. Введение анестетиков осуществлялось кратковременными импульсами по 2-3 мл с интервалом 8-10 секунд.

Во время проведения процедуры пациент информировал врача-анестезиолога о своем состоянии, после введения всей дозы анестетика пациент повернулся на спину и на операционном столе принял литотомическое положение.

Через 10 минут у пациента появились признаки успешной анестезии: онемение ягодиц, внутренней поверхности бедер, ослабление анального рефлекса. Далее было проведено оперативное вмешательство: геморроидэктомия с восстановлением слизистой, иссечение задней анальной трещины, задняя дозированная сфинктеротомия. Во время проведения операции сделана инъекция сибазона 5 мг, перелито 400 мл физраствора.

В послеоперационном периоде обезболивание сохранялось у пациента в течении 6 часов. Гемодинамика стабильная, жизненно важные функции не нарушены. Осложнений анестезии не зафиксировано.

Клинический пример 2.

Пациентка М., 31 год. История болезни №20. Рост 163 см, вес 74 кг.

Находилась на лечении с диагнозом: ректоцеле III степени, внутренний геморрой. Показана операция: передняя леваторопластика. В анамнезе сопутствующие заболевания отрицает, неоднократно аборты под общим наркозом. При осмотре: пациентка эмоционально лабильна, нетерпима к боли. Сделан выбор в пользу каудальной анестезии.

Перед операцией сделана премедикация сибазоном 10 мг внутримышечно.

Для осуществления каудальной анестезии была применена изогнутая в виде дуги с радиусом 4,5 см игла, введенная после прокола кожи и крестцово-копчиковой связки в каудальный канал до контакта с дорсальной стенкой этого канала.

После аспирационной пробы и тест-дозы анестетика в объеме 4 мл анестетика, через 5 секунд было введено еще 4 мл - 0,5% раствора маркаина. У пациентки появились жалобы на головокружение и шум в ушах. Дальнейшее введение анестетика было приостановлено. Через 20 секунд неприятные ощущения прошли и больше не возникали. Введение анестетика продолжили кратковременными импульсами по 2 мл с интервалом 6-8 секунд. Больше жалоб не поступало. После введения необходимой дозы: 18 мл 0,5% раствора маркаина и 6 мл 2% раствора лидокаина, через 15 минут появились признаки успешного обезболивания. Во время операции перелито 400 мл физраствора и внутривенно три дозы натрия тиопентала по 50 мг.

В послеоперационном периоде боли не беспокоили в течении 7 часов. Осложнений анестезии не было.

По заявляемому способу каудальная анестезия была проведена у 760 пациентов, из них полная анестезия достигнута у 698 (92%), у остальных 62 (8%) пациентов она получилась частичной и были применены другие способы анестезии, тогда как при выполнении каудальной анестезии по способу, описанному в книге А.Ю.Пащука, достичь обезболивания не удается до 20% случаев.

По данному способу каудальной анестезии, принятому за прототип, с использованием спинальных и эпидуральных игл за тот же период времени было проведено 250 анестезий. У 15 пациентов, что составляет 6% от этой группы, были отмечены осложнения в виде токсических и постуральных реакций, парезов, которые проходили в течение 6-14 дней, в то время как при использовании заявляемого способа анестезии осложнения наблюдались у менее чем 1% пациентов.

Заявляемый способ каудальной анестезии по сравнению с прототипом имеет более высокую эффективность и качество анестезии, меньший риск осложнений, а кроме того, он экономичнее из-за использования более дешевого и доступного инструментария.

Способ каудальной анестезии, состоящий из идентификации положения иглы в каудальном эпидуральном пространстве путем введения в каудальное пространство тест-дозы анестетика и проведения каудальной анестезии, отличающийся тем, что необходимую дозу местного анестетика вводят импульсно по 2-3 мл с интервалом 5-10 с с помощью иглы от одноразового шприца, имеющей размеры до 3,5 см, или иглы, изогнутой в виде дуги с радиусом 4-5 см, а в качестве местного анестетика используют маркаин и лидокаин путем последовательного введения их в соотношении от 2:1 до 3:1 соответственно.