Способ диагностики критических состояний

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии - реаниматологии и интенсивной терапии, и может быть использовано для диагностики критического состояния. У больного при наличии пролабирования отечной конъюнктивы в полуоткрытую глазную щель в виде валика на обоих глазах диагностируют критическое состояние. Способ позволяет провести диагностику критического состояния до лабораторных и сложных инструментальных методов исследования. 1 табл., 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии - реаниматологии и интенсивной терапии, и может быть использовано для диагностики критического состояния.

Критическое состояние - это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций (Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. - Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995. - 360 с.).

В настоящее время известны способы диагностики критического состояния по критериям недостаточности жизненно важных органов и систем. Основные критерии (симптомы и синдромы) недостаточности жизненно важных функций приведены в шкалах по оценке синдрома множественной органной дисфункции (Deitch E.A. Multiple organ failure: pathophysiology and basic concepts of therapy. - New York: Thieme, 1990). В шкалах приведены симптомы недостаточности таких жизненно важных систем, как церебральная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, эндокринная, иммунная системы, а также печени, почек, системы крови. Например, критерием недостаточности системы кровообращения является гипотензия, рефракторная к вазопрессорам, печени - повышение билирубина более 8-10 мг%, прекома, почек - анурия, резкий рост метаболических расстройств и т.д.

Недостатком диагностики по известным критериям является необходимость затраты драгоценного времени на проведение лабораторных, инструментальных исследований, необходимость определенного наблюдения за состоянием больного с целью подтверждения критического состояния.

Нами впервые установлено, что у больных в критических состояниях формируется отек конъюнктивы обоих глаз в виде конъюнктивального валика различной степени выраженности.

Выявленный нами симптом мы назвали конъюнктивальным валиком и дали следующее его определение: конъюнктивальный валик - это пролабирование отечной конъюнктивы обоих глаз в полуоткрытую глазную щель в виде валика, как результат постоянного давления верхнего и нижнего века на глазное яблоко с нарушенным тургором.

Учитывая полученные данные, патофизиологической основой конъюнктивального валика, в основном, является нарушение нейрогуморальной регуляции, водно-электролитного и белкового обмена у больных в критических состояниях. По проведенным цитологическим исследованиям патоморфологической основой валика является гидропическая дистрофия, а топографическая основа - это отек конъюнктивы обоих глаз в виде экваториального валика, расположенного в проекции глазной щели.

На чертежах 1, 2, 3 отражено схематическое изображение прямой проекции глазного яблока с конъюнктивальным валиком 1, 2, 3 степени выраженности, где 1 - конъюнктива, 2 - роговица, 3 - зрачок, 4 на фиг.1 - отечная конъюнктива, в виде неполного валика, располагающегося в проекции глазной щели (1 степень), 4 на фиг.2 - отечная конъюнктива, в виде полного валика, располагающегося в проекции глазной щели (2 степень), 4 на фиг.3 - конъюнктивальный валик на фоне тотального отека конъюнктивы (3 степень).

Нами обследовано 73 больных, у которых по общеизвестным критериям констатировано критическое состояние. У 53 из данных больных, то есть в 72,6% случаев, выявлен симптом конъюнктивального валика (см. табл.). Конъюнктивальный валик в среднем формировался на 2-е сутки критического состояния.

Таблица
Распределение больных в критическом состоянии в зависимости от встречаемости конъюнктивального валика (KB)
	Количество больных в критическом состоянии	Летальность	Количество выживших больных	Количество больных с купировавшимся KB
	больные без KB	больные с КВ	больные без KB	больные с КВ	больные без KB	больные с КВ
Изолированная патология головного мозга	2	12	1	6	1	6	6
Сочетанная травма	2	10	1	4	1	6	6
Гнойно-септические заболевания	6	16	3	12	3	4	4
Злокачественные новообразования различной локализации	6	10	4	8	2	2	2
Другие заболевания	4	5	3	4	1	1	1
Всего	20 (27,4%)	53 (72,6%)	12 (16,4%)	34 (46,5%)	8 (10,9%)	19 (26%)	19 (26%)

Выявлена четкая зависимость между динамикой критического состояния и динамикой симптома конъюнктивального валика: при положительной динамике от проводимой терапии и купировании критического состояния отмечается купирование конъюнктивального валика на обоих глазах (последние два столбца табл.), при формировании у тяжелых больных критического состояния, наоборот, отмечается появление конъюнктивального валика на обоих глазах.

Отсутствие конъюнктивального валика на обоих глазах у 27,4% критических больных можно объяснить отсутствием у данных больных нейровегетативной недостаточности, нарушения водно-электролитного и белкового обмена.

Пример 1. Больной Горкин В.Ю., 36 лет. И/б 19091. Дата поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Областной клинической больницы 23.09.2005. Диагноз. Основной. Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма с тяжелым ушибом головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Забрюшинная гематома малого таза. Закрытый перелом шейки левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости. Осложнения. Травматический шок III степени. Фоновый. Алкогольное опьянение (3‰).

1-е сутки. Сознание 15 баллов ШКГ, незначительное психическое возбуждение за счет алкогольного опьянения, эйфория, гемодинамика на цифрах АД=70/40 мм рт. ст.;

PS=120 в 1 мин; ЦВД = отрицательное. На фоне проведенной инфузионной терапии, противошоковых мероприятий через 4 часа отмечается стабилизация гемодинамики на цифрах АД=120/70 мм рт. ст.; PS=96 в 1 мин; ЦВД=40 мм вод. ст. Учитывая устойчивость жизненно важных органов состояние расценивается как тяжелое.

2-е сутки. У больного формируется конъюнктивальный валик 2 степени на обоих глазах, что нами расценивается как отрицательная динамика состояния больного в виде формирования критического состояния, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Критическое состояние обусловлено дисфункцией почек (олигурия с диурезом менее 500 мл/сут), гипергидратацией и формированием на этом фоне интерстициального отека легких и повышенного внутричерепного давления (сознание - сопор). Кроме того, за счет обширной гематомы забрюшинной клетчатки сохраняется парез кишечника. Не дожидаясь лабораторных и инструментальных методов исследования (определение прироста уровня мочевины, креатинина, изменения уровня электролитов, газов крови, определения ликворного давления, проведения повторного рентгенографического исследования легких), подтверждающих критическое состояние, продолжены противошоковые мероприятия, проведена интубация трахеи, начата ИВЛ, начаты мероприятия по купированию повышенного внутричерепного давления, интерстициального отека легких, стимуляции функции почек.

6-е сутки. На фоне проведенной интенсивной терапии критическое состояние купировано. Вместе с купированием критического состояния отмечается купирование конъюнктивального валика на обоих глазах. Сознание ясное, полное восстановление функции внешнего дыхания, функции почек, купирован травматический шок, парез кишечника. Купирование конъюнктивального валика подтверждено лабораторными данными и инструментальными методами исследования (нормализацией уровня мочевины, креатинина, электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, газов крови, снижением ликворного давления, улучшением рентгенографической картины легких), а также клиническими данными (купирование множественной органной дисфункции).

Пример 2. Больной Макаров В.И., 57 лет. И/б 24971. Дата поступления в ОРИТ Областной клинической больницы 05.12.2005. Смерть 09.12.2005. Диагноз. Основной. Глубокая флегмона шеи. Тотальный медиастенит. Операция 1 (05.12.2005). Трахеостомия. Вскрытие, дренирование флегмоны шеи. Дренирование верхнего средостения. Операция 2 (06.12.2005). Ревизия, дренирование верхнего средостения. Операция 3 (08.12.2005). Ревизия ран шеи. Редренирование шеи, заднего и переднего средостения. Осложнения. Острая сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность. Состояние после реанимации, ИВЛ. Фоновый. Сахарный диабет, впервые выявленный, в стадии декомпенсации обменных процессов.

1-е сутки. При поступлении больного в ОРИТ после операции состояние больного незамедлительно расценено как критическое. Одновременно с такими критериями критического состояния у больного, как сердечно-сосудистая недостаточность (снижение сердечного выброса, появление диффузных отеков, снижение гемодинамики), дыхательная недостаточность (нарушение диффузионной способности легких, требующая ПДКВ 5 см вод. ст., ингаляции 60% кислорода), нарушения сознания до сопора, нами констатирован конъюнктивальный валик 1 степени на обоих глазах.

2-е сутки. Несмотря на проводимые мероприятия интенсивной терапии (инфузия симпатомиметиков, искусственная вентиляция легких, коррекция углеводного обмена и т.д.), повторную операцию, состояние больного ухудшилось. Ухудшение состояния подтверждается не только необходимостью увеличения дозы симпатомиметиков, повышения ПДКВ, FiO₂ и др., но и прогрессированием конъюнктивального валика до 2 степени на обоих глазах.

3-й сутки. Критическое состояние прогрессирует. Формируется гиподинамическая недостаточность кровообращения, рефракторная к симпатомиметикам. Дыхательная недостаточность требует проведения ИВЛ с FiO₂=100%, ПДКВ=15 см вод. ст. К имеющимся поврежденным органам присоединяется угнетение сознания до уровня комы (5-6 баллов шкалы комы Глазго), паралитическая кишечная непроходимость. Параллельно с ухудшением состояния определяется нарастание отека конъюнктивы до валика 3 степени на обоих глазах.

4-е сутки. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, критическое состояние прогрессирует, сохраняется конъюнктивальный валик 3 степени на обоих глазах. На 4-е сутки нахождения больного в ОРИТ констатируется смерть больного,

Диагностическая ценность конъюнктивального валика в первые сутки поступления больного в ОРИТ заключается в возможности быстрой диагностики критического состояния до проведения лабораторных и сложных инструментальных методов исследования.

Особую значимость данный симптом приобретает в условиях дефицита ресурсов и при ограничении возможности выполнения ряда лабораторных и инструментальных методов исследования, например оказание первой помощи по линии скорой медицинской помощи, санитарной авиации, при боевых действиях.

Кроме того, симптом конъюнктивального валика позволяет определить динамику от проводимой интенсивной терапии: купирование конъюнктивального валика свидетельствует о купировании критического состояния.

Способ диагностики критических состояний, заключающийся в том, что у больного при наличии пролабирования отечной конъюнктивы в полуоткрытую глазную щель в виде валика на обоих глазах диагностируют критическое состояние.