Способ дифференциальной диагностики новообразований кожи век

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики новообразований кожи век. Пациенту перорально вводят 5 - аминолевулиновую кислоту и через 2 часа осуществляют лазерную спектроскопию новообразования и окружающей его здоровой кожи при длине волны 632.8 нм. Затем вычисляют индекс контрастности флуоресценции новообразования как соотношение величин интенсивностей флуоресценции протопорфирина IX в новообразовании и окружающей его здоровой коже. При величине индекса контрастности ≤1,4 диагностируют доброкачественные опухоли эпителиального генеза, при величине от 1,5 до 1,9 - кератоз, при величине ≥2.0 - беспигментные злокачественные опухоли эпидермиса. Способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики различных новообразований кожи век с определением характера процесса и площади очага и выбрать соответствующую тактику лечения.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, в частности к офтальмоонкологии, и предназначено для дифференциальной диагностики новообразований кожи век.

Несмотря на кажущуюся простоту визуальной диагностики опухолей наружной локализации до сих пор уровень их выявления нельзя признать удовлетворительным. Диагностика новообразований кожи век базируется на клинической картине и в основном на морфологическом исследовании.

В настоящее время во всем мире предпринимаются активные попытки создания неинвазивных методов диагностики злокачественных опухолей, позволяющих, не травмируя объект исследования, получить о нем необходимую достоверную информацию.

Для диагностики опухолей век используют следующие способы [В.Г.Лихванцева, О.А.Анурова. Опухоли век: клиника, диагностика, лечение. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007]:

- Радиоизотопная диагностика;

- Контактная и бесконтактная оптическая когерентная компьютерная томография (ОКТ);

- Термографические способы исследования;

- Комплексные ультразвуковые способы анализа (10, 20, 50, 80, 100 МГц);

- Гистологические, цитологические, иммуногистохимические способы исследования;

- Компьютерная томография (при распространении процесса в орбиту или параназальные синусы).

Морфологический способ, включающий цитологическое и гистологическое исследования новообразования, является инвазивным и проводится уже после удаления новообразования. Морфологический способ диагностики не дает необходимую информацию о распространении опухолевого процесса на дооперационном этапе, что может приводить к продолженному росту новообразования уже после его удаления.

Комплексные ультразвуковые способы анализа информативны в случаях определения границ новообразования кожи, его объема, характера роста. Но для дифференциальной диагностики между доброкачественными, злокачественными и воспалительными новообразованиями кожи век этот способ носит вспомогательный характер из-за схожести ультразвуковых характеристик новообразований кожи различного генеза.

Данные ОКТ и компьютерной томографии в случае диагностики опухолей кожи век имеют наибольшую ценность в случае необходимости определения распространения патологического процесса в глубину тканей и малоинформативны при необходимости определения площади и границ новообразования на поверхности кожи. Применение лучевых способов диагностики (радиоизотопное сканирование и компьютерная томография) приводит к лучевой нагрузке на пациента в процессе проведения диагностической процедуры, что не желательно.

Все вышеперечисленные способы диагностики новообразований кожи век из-за ряда недостатков (инвазивность, лучевая нагрузка на пациента, малоинформативность в случае определения границ новообразования) малопригодны для дифференциальной диагностики новообразований кожи век.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий в себя термографию области новообразования с окружающей его здоровой кожей [Госсорг Ж. Тепловидение в медицине. - М.: Медицина, 1985]. При помощи термографии возможно определение границ новообразования, уровня васкуляризации и метаболизма в анализируемой ткани, а, следовательно, и характера процесса.

В тоже время термография кожи обладает недостатками, которые ограничивают ее применение для дифференциальной диагностики опухолей век. Так, при прочих равных условиях минимальные изменения температуры кожи наблюдаются в области шеи и лба, максимальные - в дистальных отделах конечностей, что объясняется влиянием высших отделов нервной системы. У женщин часто кожная температура ниже, чем у мужчин. С возрастом эта температура снижается, и ее колебания меньше зависят от температуры окружающей среды. При всяком изменении постоянства соотношения температуры внутренних областей тела включаются терморегуляторные процессы, которые устанавливают новый уровень равновесия температуры тела с окружающей средой. У здорового человека распределение температур симметрично относительно средней линии тела. Нарушение этой симметрии и служит основным критерием тепловизионной диагностики заболеваний. Количественное выражение термоасимметрии - величина перепада температуры. Основными причинами развития термоасимметрии кроме опухолей и воспалительного процесса являются:

- Врожденная сосудистая патология, включая сосудистые опухоли;

- Вегетативные расстройства, приводящие к нарушению регуляции;

- Нарушения кровообращения в связи с травмой, тромбозом, эмболией, склерозом сосудов;

- Венозный застой, ретроградный ток крови при недостаточности клапанов вен.

Все эти особенности могут приводить к достаточно высокому проценту ложных результатов из-за высокой чувствительности способа к особенностям метаболизма организма, сопутствующим патологическим состояниям в анализируемой зоне, а так же внешним условиям.

Задачей изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики новообразований кожи век на основе количественной оценки.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности дифференциальной диагностики различных новообразований кожи век с определением характера процесса и площади очага, что позволяет выбрать соответствующую тактику лечения.

Технический результат достигается за счет количественной оценки уровня накопления ФС в тканях новообразования кожи век и в окружающей его коже с вычислением модифицированного индекса контрастности флюоресценции, величина которого определяет характер новообразования.

Флуоресцентная диагностика (ФД) на основе фотосенсибилизаторов (ФС) является наиболее перспективной и высоко чувствительной технологией обнаружения опухолей, локализующихся в поверхностных слоях кожи и слизистых оболочек (Дадвани С.А., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. "Лазерная аутофлуоресцентная спектроскопия - новый метод экспресс-диагностики в хирургии". (Обзор). // «Хирургия» - 1999 - №10 - стр.75-79). Однако существующие ФС первого и второго поколений, обладая хорошей терапевтической активностью, характеризуются низкой флуоресцентной контрастностью и замедленным выведением из организма. Последнее ассоциируется с повышением риска развития фототоксических реакций со стороны кожи и с сезонностью применения диагностической технологии.

Альтернативным путем создания эффективных концентраций ФС в опухоли является стимуляция организма к продукции эндогенных фотоактивных соединений пропорфиринов, в частности протопорфирина IX (ПП IX), посредством экзогенного введения их предшественников. К таким предшественникам относится 5-аминолевулиновая кислота (АЛК) (Sharabasy M.M., Waseef A.M., Hafez М.М., Salim S.A. «Porphyrin metabolism in some malignant diseases» // Cancer - 1992 - vol. 65 - №3 - Р.409-412).

В настоящее время на основе изучения флуоресценции протопорфирина IX наиболее хорошо разработаны способы диагностики злокачественных опухолей бронхов, пищеварительного тракта и мочевого пузыря (Куценок В.В., Гамалея Н.Ф. «Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей» //Онкология, Том 5, №1, 2003). С использованием флуоресцентных эндоскопов возможна диагностика новообразований слизистых оболочек полых органов на основе анализа индуцированных 5 - АЛК флуоресцентных изображений исследуемой области (Соколов В.В., Жаркова Н.Н., Филоненко Е.В. Патент РФ 219273 на изобретение «Способ эндоскопической флуоресцентной диагностики злокачественных новообразований полых органов» с приоритетом от 26.11.1997). Ряд авторов указывают на возможность существенно объективизировать данные 5 - АЛК индуцированного флуоресцентного эндоскопического исследования за счет одновременного применения локальной спектрометрии анализируемого участка, но таких работ крайне мало (Prossi R., Gahlen J.. International J Colorectal Disease, 2002, Vol.17, N 1, 1-10).

В офтальмоонкологии ФД с применением 5-АЛК до настоящего времени не нашла применения. Возможности метода оставались нераскрытыми, а методика неразработанной, в частности, для диагностики опухолей век.

Известно, что опухолевые клетки благодаря большей активности в них ферментов начального этапа синтеза гема, а также благодаря дефициту в них фермента, превращающего ПП IX в гем, - феррохелатазы и необходимого для протекания реакции железа - способны селективно накапливать ПП IX в присутствии экзогенной 5-АЛК (Патока Е.Ю., Харнас С.С., Заводнов В.Я. и др. «Применение фотосенсибилизатора Аласенс для флуоресцентной диагностики заболеваний легких. Первый опыт». // Сб. трудов Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Научно-практическая конференция Северо-западного региона Российской федерации. II часть. - Санкт-Петербург, 2001 г. - Стр.431).

Накопление ПП IX в опухоли происходит в течение нескольких часов, причем высокий уровень этого фотоактивного соединения удерживается до 1-2 суток. Заметим, что параллельно процессу накопления ПП IX в неоплазме происходит быстрая утилизация ПП IX в нормальных клетках путем превращения его в фотонеактивный гем. За счет разницы в накоплении ПП IX опухолевыми и нормальными клетками развивается высокая контрастность неопластического очага (Патока Е.Ю, Харнас С.С., Заводнов В.Я. и др. Исследование спектров флюоресценции ALA-индуцированного РР IX периферических опухолей in vivo. // Электронный журнал «Исследовано в России» http://zhurnal.ape.relarn.ru/articles/2003/129.pdf1422).

Эти данные были использованы как предпосылка для исследований по разработке способа дифференциальной диагностики опухолей век.

Были выявлены некоторые общие закономерности флуоресценции, которые не зависели от характера процесса в патологическом очаге. Так, была доказана тесная прямая связь количественных показателей свечения с фоновой флуоресценцией окружающей нормальной кожи: большей фоновой флуоресценции соответствовал более высокий уровень флуоресценции образования. При этом индекс контрастности оказался независимым показателем, отражающим истинный характер процесса в очаге.

Под наблюдением находилось 20 пациентов с опухолями век. При отборе пациентов приоритет получали те, у которых имело место сразу несколько образований различного генеза и различного характера неопластического процесса. Таких пациентов оказалось 14, у них в совокупности проанализировано 27 образований в коже век и периокулярной области. У остальных 6 человек диагностировано по одному образованию.

В совокупности методом ФД было проанализировано в коже век 33 образования опухолевого и неопухолевого генеза. Из них: 14 - интрадермальными невусами, 3 - папилломами кожи, 12 очагами кератоза; 4 случаями базальноклеточного рака кожи.

Установлено, что флуоресценция папилломы кожи колебалась в диапазоне 17-33 у.е. (Мср.=26.7 у.е.), индекс контрастности составил 1.3-1.4 (Мср.=1.35).

Флуоресценция интрадермального невуса колебалась в диапазоне от 11 до 65 у.е. (Мс 29.2 у.е) при индексе контрастности 0.8-1.4 у.е. (Мср.=1.2).

Флуоресценция кератоза колебалась в еще более широком диапазоне от 15 до 152 у.е. Однако при этом имела место и существенная индивидуальная вариабельность фонового свечения кожи у пациентов с кератозом. Это объясняет меньшие колебания индекса контрастности в этой группе: от 1.5 до 1.9 (Мср.=1.7).

Флуоресценция базальноклеточного рака кожи варьировала в широком диапазоне: 22,5-181 у.е., также зависела от исходного индивидуального фонового свечения кожи и слизистых оболочек. Но при этом индекс контрастности варьировал в пределах 2.0-2.5 у.е (Мс.=2,1) и статистически достоверно превышал аналогичный показатель в группе пациентов с доброкачественными опухолями (папилломами и интрадермальными невусами) (р<0,05).

Способ осуществляют следующим образом.

ФД проводят на основе флуоресценции эндогенного протопорфирина IX, индуцированного приемом Аласенса. Аласенс представляет собой стандартную субстанцию 5-аминолевулоновой кислоты, производства ФГУП «ГНЦ НИОПИК» (Per. №000148/01-2000 от 09.12.2000). Препарат дают перорально за 2 часа до проведения ФД из расчета 15 мг/кг веса больного, растворяя его в обычной воде. Через 2 часа после введения «Аласенса» проводят спектроскопию с помощью флуоресцентно-спектроскопической установки, например, ЛЭСА-01 (ГОСТ Р 50460-92, регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/05020400/0617-00 от 27.07.2000) для регистрации спектров интенсивности флуоресценции и определения флуоресцентной контрастности на границе "опухоль/норма" (гелий-неоновый лазер, 632.8 нм). Анализ спектров проводят с помощью компьютерной программы последнего поколения LESA-Soft '9" для MS Windows 1998-2000. Интенсивность флуоресценции оценивают на основании индекса контрастности флуоресценции новообразования, как соотношения величин интенсивностей флуоресценции протопорфирина IX в новообразовании и окружающей его здоровой коже, и при его величине ≤1,4 диагностируют доброкачественные опухоли эпителиального генеза, при величине от 1,5 до 1,9 - кератоз, при величине ≥2.0 - беспигментные злокачественные опухоли эпидермиса.

Примеры.

Пример 1. Пациентка Р., 56 лет.

Клинический диагноз: интрадермальный невус кожи нижнего века левого глаза.

Пациентке перорально дают препарат 5 - АЛК («Аласенс») в дозе 15 мг на кг массы тела. Через 2 часа после введения препарата проводят спектроскопию зоны интрадермального невуса и окружающей здоровой ткани кожи века с помощью флуоресцентно-спектроскопической установки ЛЭСА-01 (632.8 нм). Границы интрадермального невуса определяют визуально с использованием щелевой лампы. Затем проводят анализ полученных спектров флуоресценции с помощью компьютерной программы LESA-Soft '9" для MS Windows 1998-2000. После этого вычисляют индекс контрастности флуоресценции как соотношения величин интенсивностей флуоресценции протопорфирина IX в интрадермальном невусе и окружающей его здоровой коже нижнего века. У данной пациентки индекс контрастности флуоресценции новообразования составил 1,1 ед., что подтверждает доброкачественный характер новообразования.

Пример 2. Пациентка А., 78 лет.

Клинический диагноз: кератоз кожи нижнего века правого глаза.

Пациентке перорально дают препарат 5 - АЛК («Аласенс») в дозе 15 мг на кг массы тела. Через 2 часа после введения препарата проводят спектроскопию зоны кератоза и окружающей здоровой ткани кожи века с помощью флуоресцентно-спектроскопической установки ЛЭСА-01 (632.8 нм). Границы кератоза определяют визуально с использованием щелевой лампы. Затем проводят анализ полученных спектров флуоресценции с помощью компьютерной программы LESA-Soft '9" для MS Windows 1998-2000. После этого вычисляют индекс контрастности флуоресценции как соотношения величин интенсивностей флуоресценции протопорфирина IX в зоне кератоза и окружающей его здоровой коже нижнего века. У данной пациентки индекс контрастности флуоресценции новообразования составил 1,8 ед., что соответствует индексу контрастности кератозов.

Пример 3. Пациентка Ж., 56 лет.

Клинический диагноз: базально-клеточный рак кожи нижнего века левого глаза, экзофитный тип.

Пациентке перорально дают препарат 5- АЛК («Аласенс») в дозе 15 мг на кг массы тела. Через 2 часа после введения препарата проводят спектроскопию зоны базально-клеточного рака (БКР) и окружающей здоровой ткани кожи века с помощью флуоресцентно-спектроскопической установки ЛЭСА-01 (632.8 нм). Границы зоны БКР определяют визуально с использованием щелевой лампы. Затем проводят анализ полученных спектров флуоресценции с помощью компьютерной программы LESA-Soft '9" для MS Windows 1998-2000. После этого вычисляют индекс контрастности флуоресценции как соотношения величин интенсивностей флуоресценции протопорфирина IX в БКР и окружающей его здоровой коже нижнего века. У данной пациентки индекс контрастности флуоресценции новообразования составил 3.2 ед., что подтверждает злокачественный характер новообразования.

Способ дифференциальной диагностики новообразований кожи век, отличающийся тем, что сначала перорально вводят 5-аминолевулиновую кислоту, через 2 ч осуществляют лазерную спектроскопию новообразования и окружающей его здоровой кожи при длине волны 632,8 нм и вычисляют индекс контрастности флуоресценции новообразования, как соотношение величин интенсивностей флуоресценции протопорфирина IX в новообразовании и окружающей его здоровой коже, и при его величине ≤1,4 диагностируют доброкачественные опухоли эпителиального генеза, при величине от 1,5 до 1,9 - кератоз, при величине ≥2,0 - беспигментные злокачественные опухоли эпидермиса.