Способ имплантации дренажного клапана для нормализации внутриглазного давления

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения всех типов рефракторной глаукомы. Проводят установку клапана, в частности клапана Ахмеда, за линией экватора глаза, за область прилегания век, на задней стороне глазного яблока. Затем проводят нити для пришивания клапана через склеру за экватором глазного яблока. Выводят концы нити за пределы склеры. Продевают концы нити в отверстия основания клапана. Подтягивают концы нити, устанавливая клапан в предварительно выбранное место. Затем затягивают нити, опуская клапан на выбранное место. Закрепляют нити, жестко фиксируя клапан. Способ обеспечивает нормальное движения глаз и прилегание века к глазу, устраняет чувство дискомфорта и косметические дефекты. Способ позволяет точно установить клапан в выбранное место, без его смещения в процессе установки. 1 з.п. ф-лы, 14 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к микрохирургии глаза, и может быть использовано для лечения всех типов рефракторной глаукомы при установке клапанной дренажной системы для компенсации внутриглазного давления.

Известны способы установки (имплантации) дренажного клапана Ахмеда для компенсации внутриглазного давления (см. www.ahmedglaucoma.ru [1], А.Ю.Расческов, Дренажная система Ahmed Glaucoma Valve отвечает требованиям современной хирургии, Eye News, 2006 г., №3 (11), с.22-35 [2]), из которых в качестве наиболее близкого аналога можно выбрать информацию с сайта www.ahmedglaucoma.ru. Указанный способ включает следующие операции:

- предварительный выбор будущего места расположения дренажного клапана между соседними прямыми мышцами глаза и его переднего края в 8-10 мм от лимба глаза;

- установка клапана в выбранном месте непосредственно на склеру в карман. Для установки клапана в карман последний формируют в верхних тканях глазного яблока пациента следующим образом:

- выполняют разрез конъюнктивы по лимбу на ширину клапана;

- проводят отслоение конъюнктивы по линии разреза и вдоль соседних прямых мышц на длину, равную сумме длины клапана и расстояния от переднего края клапана до лимба в 8-10 мм, путем тупого отделения теноновой капсулы от склеры с последующей установкой клапана в образовавшийся карман и закрепления его швом через отверстия в передней части основания клапана.

Далее проводят

- закрепление клапана в месте его установки путем подшивания клапана через два передних отверстия в передней части основания клапана к склере нейлоновой нитью;

- подготовку донорского склерального лоскута или лоскута из склеры пациента для установки трубки в области ввода ее в переднюю камеру глаза. При использовании склеры пациента выполняют П-образный разрез склерального листка с расположением его основания у лимба длиной 6 мм, шириной 4 мм;

- вкол иглы 23G в переднюю камеру глаза параллельно радужной оболочке через зону трабекулы с последующей установкой свободного конца трубки клапана в образовавшийся канал на длину 2-3 мм, при этом свободный конец трубки выполняют со скосом в 30°-45° относительно ее оси;

- наложение и распрямление склерального лоскута пациента или донорского лоскута размером 1×1 см на трубку;

- пришивание расправленного склерального донорского лоскута к склере глазного яблока в четырех точках по краям лоскута или лоскута пациента вдоль параллельных ветвей П-образного разреза. Склеральный лоскут пациента П-образной формы применяется при недоступности донорской склеры;

- после наложения на трубку клапана донорского лоскута или лоскута пациента отслоенную часть верхней ткани кармана натягивают полностью и на клапан, и на его трубку, прикрытую лоскутом, до места разреза конъюнктивы, с последующим наложением швов по линии входа в карман в районе разреза у лимба.

После установки клапана с дренажной трубкой повышенное внутриглазное давление раскрывает клапан, и избыточная жидкость из передней камеры глаза попадает в околоклапанное пространство, снижая это давление.

При всей прогрессивности описанного способа имплантации дренажного клапана он имеет ряд недостатков.

Во-первых, в околоклапанном пространстве образуется фильтрационный «пузырь», заполненный истеченной из передней камеры глаза жидкостью. Близкое к лимбу размещение клапана обусловливает близкое размещение «пузыря» к лимбу - в передней части глазного яблока, что ограничивает подвижность глаза и может вызвать косоглазие у пациента и диплопию (появление двойного изображения).

Во-вторых, близкое расположение пузыря к зоне прилегания века к глазу нарушает его нормальное прилегание, и поверхность глазного яблока неравномерно смачивается слезой; нарушается процесс очищения поверхности глазного яблока от инородных мельчайших частиц, попавших на глаз. У пациента появляется ощущение дискомфорта, чувство инородного тела. Возможна эрозия конъюнктивы и роговицы.

В-третьих, из-за расположения «пузыря» в передней части глазного яблока проявляются косметические недостатки, выражающиеся в том, что у пациента виден фильтрационный пузырь.

В-четвертых, из-за узости пространства расположения клапана при его фиксации на склере и при увеличении «пузыря» в сторону к лимбу увеличивается риск сквозного прободения склеры, что может вызвать послеоперационные осложнения в виде гемофтальма, внутреннего инфицирования глаза, разрыва и отслоения сетчатки.

В-пятых, при пришивании клапана часто происходит его смещение относительно первоначального расчетного места его установки, что увеличивает время проведения операции установки клапана и вызывает дополнительное травмирование тканей глаза пациента. Уменьшение расстояния между лимбом и клапаном по сравнению с ранее намеченным смещением от лимба в 8-10 мм дополнительно усугубит означенные выше проблемы.

Задачами изобретения являются нормализация движения глаза, обеспечение нормального прилегания века к глазу, устранение чувства дискомфорта и косметических дефектов, уменьшение вероятности послеоперационных осложнений в виде косоглазия, диплопии, эрозии конъюнктивы и роговицы, гемофтальма, внутреннего инфицирования глаза, разрыва и отслоения сетчатки, смещение трубки клапана.

Другой задачей является точное установление клапана в выбранное место, без его смещения в процессе установки.

Задачи решаются способом имплантации дренажного клапана для нормализации внутриглазного давления, при котором проводят

- предварительный выбор будущего места расположения клапана на расстоянии от лимба,

- клапан устанавливают в выбранном месте и

- закрепляют его путем его пришивания через отверстия в основании клапана к тканям глаза.

Отличием предлагаемого способа от прототипа является выбор места расположения клапана за линией экватора глаза, за область прилегания век так, чтобы передний край клапана находился на расстоянии от лимба не ближе 12 мм, на задней стороне глазного яблока, практически на расстоянии в 12-16 мм. Затем проводят установку нити пришивания клапана к склере в предварительно выбранном месте, т.е. за экватором глазного яблока, с выводом концов нити за пределы склеры. После этого концы нити продевают в отверстия основания клапана и подтягиванием обоих концов нити клапан точно устанавливают в предварительно выбранное место. Концы нити затягивают, постепенно опуская клапан на выбранное место, закрепляют их, жестко фиксируя клапан на расчетном месте, на расстоянии его переднего края не ближе 12 мм от края лимба, за линией экватора глазного яблока. Такая установка клапана исключит его смещение от расчетного места.

В качестве дренажного клапана использован клапан Ахмеда™ производства фирмы Нью Ворлд Медикал, Инкорпорейтид, США.

Предложенный способ имплантации последовательно иллюстрируется приложенными фотографиями. На фигуре 1 показано, как после выполнения разреза конъюнктивы для кармана проводят замер для проведения разреза склерального лоскута для закрывания трубки клапана. На фигуре 2 показана операция выполнения склерального разреза для получения склерального лоскута для прикрытия отводной дренажной трубки клапана. На фигуре 3 изображена операция наложения П-образного шва нитью за линией экватора глазного яблока, на задней его части, с выведенными концами нити за пределы склеры. На фигуре 4 показана активизация клапана промыванием физраствором. На фигуре 5 изображена операция продевания выведенных концов наложенной нити в отверстия передней части основания дренажного клапана, и затягивания ее концов с постепенной установкой клапана на выбранное для него место. На фигуре 6 показано изображение установленного и зафиксированного клапана. На фигуре 7 показана операция обрезания дренажной трубки на два мм дальше лимба. На фигуре 8 показана операция вкола иглы 23G в переднюю камеру глаза через шлеммов канал параллельно радужной оболочке. На фигуре 9 показана операция установки трубки в переднюю камеру через предварительно сделанный прокол иглой 23G. На фигуре 10 показан герметично ушитый склеральный лоскут. На фигуре 11 показаны два шва, наложенные на конъюнктиву после ее установки на свое место. На фигуре 12 показан вид фильтрационного «пузыря» (подушки) А. На фигуре 13 показано, как установлен шунт в виде трубки в передней камере. На фигуре 14 показан сегмент глаза с указанием стрелкой направления хода лучей к глазу и расположение фильтрационного «пузыря» А за линией экватора глазного яблока.

Способ имплантации в соответствии с изобретением и приведенными фотографиями с наложением склерального лоскута пациента на трубку клапана осуществляется следующим образом.

Сначала проводят разрез конъюнктивы по лимбу на ширину клапана с выполнением длины разреза с некоторым допуском для свободной установки клапана, чтобы исключить излишнее травмирование тканей. Проводят отслоение конъюнктивы по линии разреза и вдоль соседних прямых мышц на длину, равную сумме расстояния от переднего края клапана до лимба не меньше 12 мм и длины клапана. Отслоение проводят путем тупого отделения теноновой капсулы от склеры. Далее проводят замер длины будущего разреза в склере (фиг.1) от лимба для последующей установки дренажной трубки клапана и проводят этот разрез для формирования склерального лоскута пациента (фиг.2). Для установки клапана вкладывают П-образный шов за пределами линии экватора глазного яблока в том месте, чтобы клапан своей передней частью был установлен на расстоянии от лимба не ближе, чем в 12 мм, практически на расстоянии в 12-16 мм от лимба, с выводом обоих концов нити за пределы склеры, как это показано на фигуре 3. Далее клапан Ахмеда активизируют промыванием его физраствором, для чего физраствор 1 мл впрыскивают в дренажную трубку и клапан через тупую канюлю 28G с заполнением им трубки клапана (фиг.4). В образовавшийся карман устанавливают активизированный клапан, ориентируя его передний край к лимбу и отверстиями к месту расположения свободных концов нити. Концы нити продевают в отверстия в основании клапана и затягиванием концов нити, как это показано на фиг.5, точно устанавливают клапан в карман передней его частью на расстоянии от лимба не меньше 12 мм. Клапан жестко закрепляют концами нити на месте пришивания (фиг.6).

Дренажную трубку подрезают под углом 30-45° на длину 2-3 мм, достаточную для ввода ее в переднюю камеру глаза на необходимую глубину (фиг.7). В переднюю камеру глаза в области выполнения склерального лоскута, под его откидной створкой проводят вкол иглой 23G (фиг.8), параллельно радужной оболочке через зону трабекулы с последующей установкой свободного конца трубки клапана в образовавшийся канал на длину 2-3 мм (фиг.9). Затем трубку накрывают склеральным лоскутом, расправляя его, и несколькими швами края склерального лоскута соединяют (фиг.10), фиксируя при этом и трубку под склеральным лоскутом. После наложения на трубку клапана склерального лоскута и его фиксации отслоенную верхнюю часть кармана натягивают полностью и на клапан, и на его трубку (фиг.10), зафиксированную склеральным лоскутом с наложенными швами, до места разреза свода, покрывая и клапан, и трубку, зафиксированную швами. Далее накладывают два шва в крайних точках разреза конъюнктивы (фиг.11). На фиг.13 виден шунт в передней камере глаза, выполненный из трубки.

После установки клапана с дренажной трубкой избыточным внутриглазным давлением через дренажную трубку и мембрану клапана избыточная жидкость из передней камеры глаза попадает в околоклапанное пространство. В околоклапанном пространстве организмом пациента формируется плоская, разлитая фильтрационная подушка «А» («пузырь») в виде резервуара в подтеноновом пространстве (фиг.12). В фильтрационной подушке будут сформированы субконъюнктивальные каналы оттока внутриглазной жидкости, обеспечивая снижение внутриглазного давления и его нормализацию. Подушка обеспечит постепенную резорбцию и эвакуацию жидкости через сутеноновые сформированные потоки. За счет установки клапана за линией экватора глазного яблока фильтрационная подушка будет расположена также за линией экватора (фиг.14), за линией прилегания века, не мешая нормальной подвижности глаза, обеспечивая веку выполнение его функций по равномерному смачиванию поверхности глаза, ее очищению, не вызывая дискомфорт и косметические проблемы у пациента, а также послеоперационные осложнения.

После установки клапана обеспечивается постоянный отток жидкости с постоянной скоростью 12 µл/мин с поддержанием внутриглазного давления не выше 18 мм ртутного столба. Установка клапана дальше от лимба глаза по сравнению с прототипом, на расстоянии не менее 12-16 мм, за пределами экватора глаза не мешает работе прямых мышц и движению глаза. Нормальный режим работы мышц не вызовет осложнений в виде косоглазия, исключит неприятные ощущения наличия инородного тела у пациента, а также не приведет к косметическим дефектам. Установка клапана предложенным способом путем предварительного выполнения П-образного шва с выводом концом нити за пределы склеры, продевание концов нити в предназначенные для них отверстия в основании клапана, фиксация клапана путем затягивания свободных концов нити П-образного шва, последующее их закрепление обеспечат точную установку клапана в выбранное место без смещения клапана от намеченного места в процессе его фиксации.

Способ прошел клинические испытания, в результате которых было прооперировано более ста пациентов с диагнозами: вторичная неоваскулярная постромботическая глаукома, абсолютно болящая глаукома, первичная открытоугольная глаукома с первой по четвертую стадиями. Срок наблюдения составил до трех месяцев. У всех пациентов внутриглазное давление нормализовалось, пациенты дискомфорта не чувствовали. Косметических дефектов у прооперированных в соответствии с изобретением пациентов и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Возникший фильтрационный «пузырь» за линией экватора глаза движению глаза и века не мешал.

1. Способ имплантации дренажного клапана для нормализации внутриглазного давления, при котором проводят предварительный выбор будущего места расположения клапана на расстоянии от лимба, клапан устанавливают в выбранном месте и закрепляют его путем его пришивания через отверстия в основании клапана к тканям глаз, отличающийся тем, что место расположения клапана выбирают за линией экватора глаза, за область прилегания век, на задней стороне глазного яблока, затем проводят установку нити пришивания клапана к склере за экватором глазного яблока, с выводом концов нити за пределы склеры, концы нити продевают в отверстия основания клапана и подтягиванием обоих концов нити клапан точно устанавливают в предварительно выбранное место, концы нити затягивают, постепенно опуская клапан на выбранное место, закрепляют их, жестко фиксируя клапан на расчетном месте.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что передний край клапана располагают на расстоянии от лимба не ближе 12 мм.