Способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности

Способ относится к терапии, акушерству и гинекологии. Дифференциальную диагностику гипертензивных расстройств у беременных проводят в третьем триместре беременности. Определяют показатели гемодинамики, уровень лактата в артериализованной капиллярной крови, коэффициент экстракции кислорода и вычисляют диагностический индекс. Способ дифференциальной диагностики обеспечивает получение достоверной информации в течение 15 минут с момента забора крови пациента. 2 пр.

 

Область применения: Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству. Может быть использовано врачами следующих специальностей - анестезиологами-реаниматологами, акушерами-гинекологами, врачами лабораторной диагностики.

Гипертензивные расстройства при беременности - одна из актуальных проблем в современном акушерстве, так как являются распространенной патологией при беременности и занимают ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В большинстве случаев (70%) артериальная гипертензия встречается при гестозе (преэклампсии), реже - это хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) (30%). Прогноз, тактика лечения и родоразрешения различается при различных гипертензивных состояниях.

Уровень техники

Аналогами данного метода являются описанные в отечественной и зарубежной литературе методы клинической диагностики гестоза (преэклампсии), основанные на выявлении отеков, артериальной гипертензии и суточной протеинурии (МКБ - 10 [1], ACOG [2]). Однако классическая триада симптомов отмечается в 50-60% случаев, у остальных отсутствует один из симптомов, в основном отеки или протеинурия (Шалина Р.И. [3], Шифман Е.М. [4]). В России предложена бальная шкала, разработанная Савельевой Г.М. на основе шкалы Goeke [5], в которой наряду с клиническими симптомами учитывается длительность заболевания, состояние внутриутробного плода и сопутствующая экстрагенитальная патология. Шкала имеет высокий уровень прогностической значимости, но не позволяет четко дифференцировать ХАГ и гестоз.

С целью выявления тяжелых форм гестоза (преэклампсии) предложены различные методы лабораторной диагностики: исследование коагуляционных свойств крови, гематокрита, печеночных ферментов, биохимических показателей крови и мочи, иммунологические и методы генетической диагностики (Макацария А.Д. [6], Шалина Р.И. и соавт. [3], Conde-Agudelo A. et al. [7], Parra М. et al. [8]). Все предложенные лабораторные тесты, основываются на единичных показателях гомеостаза, отражая отдельные звенья патогенеза и дисфункцию органов, однако не отражают глубины расстройств микроциркуляции, приводящей к нарушению доставки и потребления кислорода тканями.

Прототипом данного изобретения является классификация гипертензивных расстройств при беременности, предложенная Рабочей группой по высокому артериальному давлению при беременности Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [9]. ХАГ определяется при наличии систолического АД≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст. Гестоз диагностируется как специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недели гестации, при наличии артериальной гипертензии, сопровождающейся протеинурией (суточная экскреция белка ≥0,3 г).

Недостающим звеном описанного прототипа является невозможность оценки важного патогенетического механизма - генерализованного ангиоспазма, реализованного в нарушении потребления кислорода тканями.

Сущность изобретения

Цель изобретения заключается в разработке способа дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности, а именно хронической артериальной гипертензии (ХАГ) и гестоза (преэклампсии), на основании исследования основных параметров гемодинамики, кислородного статуса и уровня лактата крови женщины в третьем триместре беременности.

Способ осуществляют следующим образом:

Измеряют основные параметры гемодинамики - среднее артериальное давление (АД ср) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении пациентки в акушерские клиники или отделение интенсивной терапии. Проводят исследование кислородного статуса и уровня лактата в артериализованной капиллярной и венозной крови. Образцы крови забирают из предварительно согретого пальца [10, 11] и локтевой вены пациентки в количестве 0,2 мл в гепаринизированный капилляр. Исследования выполняют немедленно на автоматическом анализаторе газов крови "ABL-700" (Дания). Вычисляют коэффициент тканевой экстракции кислорода (КЭО₂) по формуле: КЭО₂ (%) = (C_aO₂-C_vO₂)/С_аО₂·100%, где С_аО₂ и C_vO₂ - содержание кислорода в артериальной и венозной крови (мл/л) (Золотокрылина B.C. [12], Зильбер А.П. [13]).

Путем математической обработки данных, полученных при определении ЧСС, АД ср, КЭО₂ и лактата артериализованной капиллярной крови методом дискриминантного анализа, получен диагностический индекс D, который вычисляют по формуле:

D=0,292·Р1+0,025·Р2+0,052·Р3-0,079·Р4+3,291,

где D - диагностически значимый индекс;

Р1 - уровень лактата в артериализованной капиллярной крови, ммоль/л;

Р2 - коэффициент экстракции кислорода (КЭО₂), %;

Р3 - ЧСС, ударов в мин;

Р4 - АД ср, мм рт.ст.

При D>0 делают достоверное заключение о принадлежности беременной женщины к группе с хронической артериальной гипертензией.

При D<0 делают достоверное заключение о принадлежности беременной женщины к группе с тяжелым гестозом.

Способ дает вероятность правильной принадлежности беременной к группе с хронической артериальной гипертензией в 88% и к группе с тяжелым гестозом в 92% случаев при уровне значимости Р<0,001. Эффективность метода составляет - 90%.

Пример 1. Умнова О.С., 38 лет. Первая беременность, неотягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая.

Поступила в клинику в сроке 37 недель, при клинико-лабораторном обследовании получены следующие данные: АД ср. - 87 мм рт.ст.; ЧСС - 97 ударов в мин.; уровень лактата в артериализованной крови - 1,5 ммоль/л; КЭО₂ - 31,24%.

Получен диагностический индекс D=2,68, что свидетельствует о принадлежности беременной женщины к группе с хронической артериальной гипертензией. При исследовании плода установлена хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), компенсированная форма. Проведено суточное мониторирование АД, установлена артериальная гипертензия I степени. Протеинурия - отрицательная. В сроке 39-40 недель произведено кесарево сечение, в связи с "незрелой" шейкой матки и возрастом первородящей. Новорожденный родился с оценкой по Апгар 8/9 баллов, масса тела 3650 г, рост 52 см. Выписаны на 5 сутки с диагнозом - здоров.

Пример 2. Казарина Е.В., 33 лет. Предстояли вторые роды. Поступила в стационар в сроке 33 недели беременности, при обследовании получены следующие данные: АД ср. - 104 мм рт.ст.; ЧСС - 69 ударов в мин.; уровень лактата в артериализованной крови - 1,2 ммоль/л; КЭО₂ - 13,95%, протеинурия - 0,06 г/л.

Подсчитан диагностический индекс D=-0,64, что свидетельствует о принадлежности беременной женщины к группе с тяжелым гестозом. При ультразвуковом исследовании выявлена ХФПН, субкомпенсированная форма, задержка развития внутриутробного плода. По совокупности клинико-лабораторных показателей диагностирован гестоз тяжелой степени, по Г.М. Савельевой 13 баллов. Несмотря на интенсивную терапию отмечалось прогрессирование гестоза, и потребовалось родоразрешение в сроке 33-34 недели путем кесарева сечения. Ребенок родился с оценкой по Апгар 6/7 баллов, масса тела 2120 г, рост 44 см. Новорожденному потребовалась длительная интенсивная терапия, выписан на 24 сутки с диагнозом - ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы тяжелой степени.

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности в третьем триместре позволяет достоверно определить группы пациенток с хронической артериальной гипертензией и тяжелым гестозом, своевременно начать адекватную интенсивную терапию и решить вопрос о пролонгировании беременности или необходимости родоразрешения.

Способ не требует дорогостоящей материально-технической базы, специальных реактивов, удобен в исполнении при использовании минимального количества исследуемого материала, обеспечивает получение необходимой информации в течение 15 минут с момента забора крови пациента, воспроизводим на любом уровне. Данный способ диагностики может быть предложен для широкого применения в акушерской практике.

Источники информации

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинатология). 10-й пересмотр. - М., 2004.

2. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. - 2002. - V.99. - P.159-167.

3. Шалина Р.И. Современное состояние вопроса. Акушерство и гинекология. 2007; №5. - С.27-33.

4. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск: Издательство "ИнтелТек", 2002.

5. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза: Методические указания №99/80. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. - М., 2000.

6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. - М., 2003.

7. Conde-Agudelo A., Villar J., Lindheimer М. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2004 Dec; 104 (6): 1367-91. Review.

8. Parra М., Rodrigo R., Barja P. et al. Screening test for preeclampsia through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol.193. - №4. - Р.1486-1491.

9. Доклад Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому артериальному давлению при беременности. Москва, 2007.

10. Руководство по эксплуатации анализатора ABL серии 700 (системы определения газов крови, оксиметрии, электролитов и метаболитов). Издательство Radiometr Copenhagen, 2004.

11. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М.: ОАО "Издательство Медицина", 2004.

12. Золотокрылина Е.С. Диагностика гипоксических состояний в отделении реанимации и интенсивной терапии. Клиническая лабораторная диагностика 1998; 6: 3-6.

13. Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕДпресс-информ, 2007.

Способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности на основании основных параметров гемодинамики и кислородного статуса в третьем триместре беременности, отличающийся тем, что определяют показатели гемодинамики (АД ср, ЧСС), уровень лактата в артериализованной капиллярной крови, коэффициент экстракции кислорода (КЭО₂) и вычисляют диагностический индекс D по формуле:
D=0,292·Р1+0,025·Р2+0,052·Р3-0,079·Р4+3,291,
где Р1 - уровень лактата в артериализованной капиллярной крови, ммоль/л;
Р2 - коэффициент экстракции кислорода (КЭО₂), %;
Р3 - ЧСС, ударов в мин;
Р4 - АД ср, мм рт.ст.;
и при D более 0 делают достоверное заключение о принадлежности беременной женщины к группе с хронической артериальной гипертензией, а при D менее 0 делают достоверное заключение о принадлежности беременной женщины к группе с тяжелым гестозом.