Способ лечения эндотоксикоза при хроническом пиелонефрите
Владельцы патента RU 2449807:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения эндотоксикоза при обострении хронического пиелонефрита. Для этого на фоне введения антибиотиков дополнительно вводят церулоплазмин в дозе 5 мг/кг, троекратно, через два дня на третий. Способ позволяет снизить степень интоксикации за счет снижения количества среднемолекулярных пептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации в плазме крови, а также снижения скорости оседания эритроцитов. 1 пр., 3 таб., 2 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности урологии, и может быть использовано при лечении острого пиелонефрита.
Аналоги
Известен способ лечения хронического пиелонефрита антибактериальной терапией и химиопрепаратами. Хронический пиелонефрит у обследованных больных, как правило, был следствием острого пиелонефрита. Это заболевание протекает длительно, сопровождается интоксикацией организма и частыми обострениями, что, как правило, постепенно приводит к сморщиванию почек и нефрогенной гипертонии. В связи с этим, частота нефрэктомий достигает 1-2% и более.
Прототип
В качестве прототипа нами взят способ, описанный в статье А.С.Истоминой с соавт. «Инфекция мочевых путей - современный взгляд на проблему», опубликованную в «Уральском медицинском журнале». Данный способ заключается в применении ципрофлоксацина, цефтриаксона и аминоглизидов при лечении инфекции мочевых путей.
Критика прототипа
Антибиотики, являясь противомикробными препаратами, не снижают эндотоксикоз так, как это делает церулоплазмин. Наоборот, вследствие разрушения микробных тел эндотоксины высвобождаются, степень интоксикации увеличивается.
Сущность изобретения
Внедрение в практику лечения больных хроническим пиелонефритом эфферентных методов детоксикации, гемосорбции крови, плазмофереза и лазеротерапии (Лопаткин А.А, 1998, Вазианов В.Ф 1993 г.) открыли новые возможности в лечении этой группы больных. Эфферентная терапия является обязательным компонентом комплексного лечения хронического пиелонефрита. В связи с этим весьма перспективным может быть применение биологически активных веществ эндогенного происхождения. Представителем реактантов острой фазы является церулоплазмин. Он полуфункционален. Церулоплазмин обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами (Sorrenson J - 2000, Краснова Г.А. - 2000). При некоторых состояниях, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, в частности при гнойном перитоните, показан положительный эффект применения церулоплазмина (Hochepied T - 2000., Fournier Т - 2000, Осиков М.В - 2006). Церулоплазмин является продуктом переработки донорской крови, обладает низкой токсичностью и минимумом рабочих эффектов. Указанные качества церулоплазмина делает его весьма перспективными для клинического применения при пиелонефрите.
Сущность изобретения заключается в использовании церулоплазмина в соответствующих дозах и по соответствующей схеме для лечения эндотоксикоза.
Для снижения эндотоксикоза у больных основной группы (10 больных с хроническим пиелонефритом), в комплексное лечение включали церулоплазмин, а больным контрольной группы проводили традиционное лечение. Церулоплазмин (иммунопрепараты «Уфа») вводили внутривенно в дозе 5 мг/кг, через 2 дня на 3-й, всего троекратно на курс лечения.
Обследование больных (взятие крови на исследование степени интоксикации) проводили через 72 часа после введения церулоплазмина.
Динамика течения воспалительного процесса, в частности эндотоксикоза, оценивалась на основании целого ряда данных, включающих в себя общеклинические и биохимические исследования, показатели температуры тела, лейкоциторного индекса интоксикации, уровня молекул средней молекулярной массы в плазме крови и эритроцитах, определяемых при поступлении, на 7-е и 14-е сутки после начала лечения. Исследование проводили во время максимально выраженных проявлений обострения хронического пиелонефрита. Оценивали следующие показатели: степень интоксикации в плазме и эритроцитах, сорбционная способность эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов. Степень интоксикации определяли по содержанию средних молекул в плазме крови и на эритроцитах (С.В.Оболенский, 1991). Регистрацию спектра поглощения супернантов плазмы крови и эритроцитах проводили в интервале длин волн 238-302 нм, участок спектрограммы 238-258 нм относили к катабалическому пулу, а 264-302 нм к элиминационному пулу средних молекул.
Наши исследования также показали, что хронический пиелонефрит в периоды обострения воспалительного процесса сопровождается эндотоксикозом (таблица 1).
Исходно исследуемые показатели интоксикации больных основной и контрольной групп существенно не отличались. Так, первоначально средний уровень СИ плазмы, выраженный повышением количества ВН (низкомолекулярных пептидов), СМ (средне-молекулярных пептидов), в основной группе был 24,9±1,8 условных единиц, в контрольной группе 24,6±1,2 условных единиц (Р<0,05), нормальные показатели (6,2±1,8 у.е) почти в 4 раза меньше.
Как видно из таблицы, у больных, в комплексное лечение которых включали церулоплазмин, отмечено снижение СИ плазмы венозной крови к 7-м суткам на 2,6 условных единиц (у больных контрольной группы - изменения данного показателя практически не наблюдалась) Р<0,05. На 14-е сутки степень интоксикации в основной группе уменьшилась на 4,7 условных единиц, а в контрольной группе - на 2,4 условных единиц (Р<0,05). У больных с обострением хронического пиелонефрита, получавших церуплазмин, происходит не уменьшение степень интоксикации эритроцитов, а наоборот. Степень интоксикации у них возрастала на 7-е сутки после комплексного лечения 3,16 условных единиц, а в контрольной группе уменьшилась на 1 условную единицу. На 14 день после введения церулоплазмина степень интоксикации увеличилась на 1,12 условных единиц, на 7-й и 14-й дней у больных контрольной группы, наоборот, уменьшилась на 1,1 условные единицы. После введения церулоплазмина происходит перераспределение степени интоксикации между плазмой крови и эритроцитами. Степень интоксикации в эритроцитах растет, в плазме - снижается. Таким образом, установлено, что церулоплазмин в суммарной дозе 15 мг/кг снижает содержание степени интоксикации плазмы за счет перемещения средне-молекулярных пептидов и низкомолекулярных пептидов из плазмы на эритроциты, у которых, по-видимому, под воздействием церулоплазмина выросла сорбционная способность (с 8,08±0,86 до 8,32±1,62%). Зафиксировано изменение показателей осмотической резистентности эритроцитов (таблица 2).
При пиелонефрите минимальный процент гемолиза происходит при 0,50% NaCl (в норме он начинается значительно позже - 0,48%). Аналогичные соотношения имеются и для максимального % гемолиза, он происходит позже при 0,26% NaCl (в норме при 0,32%).
После введения церулоплазмина минимальный и максимальный % гемолиза такой же, как в норме (0,48 и 0,32%), у больных в контрольной группе, получивших традиционное лечение (минимальный процент гемолиза равен 0,49%, максимальный - 0,28), разница очевидна - Р<0,05.
Гемолиз при пиелонефрите начинался и достигал максимального значения позже. Установлено статистически значимое удлинение ВНГ у больных основной группы - 2,81 (0,5) против 2,16 (0,31) - у здоровых, ВН МГ (3,24) против (2,7) у здоровых, ВМГ - 4,00 против 3,36 - у здоровых. Имелась тенденция к повышению максимального процента гемолиза (табл.4). Вероятно, при пиелонефрите происходит быстрая элиминация из кровеносного русла эритроцитов со сниженной резистентностью, в том числе осмотической, и их замена на более устойчивые клетки из костно-мозговых и других депо.
Таким образом, происходит селекция популяции эритроцитов в периферической крови. Узкая с высоким подъемом кривая на осмотической эритрограмме при пиелонефрите указывает на гибель большого количества эритроцитов за небольшой промежуток времени и свидетельствует об относительной однородности популяции эритроцитов.
Применение церулоплазмина у больных с обострением хронического пиелонефрита приводило к снижению степени интоксикации плазмы крови за счет элиминационного и катаболического пулов, выраженных спектрограммами поглощения супернантов (рис.1). В плазме они уменьшились на 7 день на 0,163 условных единиц, а в контрольной группе на 7 и 14 день соответственно на 0,041 и 0,068 условных единиц. Разница очевидная.
Спектр поглощения супернантов в эритроцитах на 7-й день вырос на 1,102 ед., а на 14-й день еще выше - 1,444 условных единиц; у больных контрольной группы спектр поглощения супернантов эритроцитами практически не изменился. Эти эффекты церулоплазмина являются отражением его антиоксидантных и мембранопротекторных свойств, что привело к снижению степени интоксикации плазмы и повышению степени интоксикации эритроцитов за счет элиминации низкомолекулярных и среднемолекулярных пептидов из плазмы в эритроциты, у которых под влиянием церулоплазмина выросла сорбционная способность эритроцитов. Отмечено смещение эритрограммы влево, снижение максимального процента гемолиза, вид кривой при этом приближался по форме к таковой у здоровых (график 1).
Снижение гемолиза динамически отражается на изменении количественного показателя гемоглобина (график 2).
Количество гемоглобина у больных основной группы, получивших церулоплазмин, и контрольной группы, получивших традиционное лечение.
У больных основной группы Нв до 106 г/л поднялся за 3,5 недели от начала лечения, у пациентов контрольной группы - за 7 недель. Разница разительная. Быстрое восстановление гемоглобина у больных 1-й группы связано с прекращением гемолиза под воздействием церулоплазмина, а у больных 2 группы, получивших традиционное лечение, медленное восстановление глобулина связано с продолжающимся эндотоксикозом гемолизом в течение длительной времени.
Аналогичная степень интоксикации у больных с хроническим пиелонефритом. Среднее значение исходного уровня составило в основной группе - 5,7±0,2%, в контрольной 5,8±0,7% (Р<0,05), превысив нормальные показатели в 3 раза.
После введения церулоплазмина на 7-е сутки у больных обеих групп также была отмечена тенденция к уменьшению лейкоцитарного индекса интоксикации (на 8,8% в основной группе и на 6,9% в контрольной группе(Р<0,05). К 14 суткам у больных основной группы было отмечено значительное снижение ЛИИ (на 40,3%). В контрольной группе на 14-е сутки данный показатель уменьшился на 18,5% (Р<0,05).
Аналогично изменялся и показатель СОЭ. При изучении бактериурии у больных основной группы к 14 суткам выявлено снижение количества микробных тел с 108 до 102 в 1 м/л, а в контрольной группе - с 108 до 106 м/л.
На 7 день у больных основной группы значительно уменьшилась и лейкоцитурия (в контрольной группе аналогичный эффект наблюдался на 14-й день).
Для иллюстрации приводим следующий пример.
Больная Ч. 1992 года рождения поступила во 1-е урологическое отделение Республиканского урологического центра 02.12.08 года с диагнозом обострение хронического пиелонефрита. При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в почечных областях, тошноту, рвоту, общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов. Считает себя больной в течение 1,5-2 лет, когда появились боли в поясничных областях. Лечилась амбулаторно с временными улучшениями. Последние 3 суток боли усилились, по вечерам поднималась температура тела.
При ультразвуковом исследовании обе почки обычных размеров, паренхима пониженной эхогенности, местами до 2.3 см пирамидки визуализируются в виде жидкостных образований. Стенки чашек, лоханки утолщены, не расширены.
На урограммах чашечно-лоханочная система не расширена, деформирована. Определена степень интоксикации плазмы и эритроцитов до и после лечения.
В комплексное лечение пиелонефрита был включен церулоплазмин в дозировке 5 мг/кг веса больного.
Результаты исследования представлены в таблице 3.
Положительный эффект.
Применение церулоплазмина у больных с обострением хронического пиелонефрита приводило к снижению степени интоксикации плазмы крови за счет элиминационного и катабалического пулов, выраженных спектрограммами поглощения супернантов. У больных основной группы они уменьшились на 7-й день на 0,163 условных единиц, а в контрольной группе на 7-й и 14-й день соответственно на 0,041 и 0,068 условных единиц, разница очевидна.
Спектр поглощения супернантов в эритроцитах на 7 день вырос на 1,102 условных единиц, а на 14-й день еще выше -1,444 условных единиц, а у больных контрольной группы спектр поглощения супернантов не изменился.
Церулоплазмин в дозе в 5 мг/кг обладает эфферентными свойствами, что выражается в снижении количества среднемолекулярных пептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации в плазме крови и снижении скорости оседаний эритроцитов, что позволяет его рекомендовать для включения в комплекс лечебных мероприятий больных, страдающих хроническим пиелонефритом.
Литература
А.С.Истомина, А.В.Жданова, А.В.Назаров «Инфекция мочевых путей - современный взгляд на проблему», «Уральский медицинский журнал» №14, стр.50-54 - прототип.
| Таблица 1 | |||
| Сравнительный анализ показателей интоксикации у больных хроническим пиелонефритом до и после введения церулоплазмина. | |||
| основная группа n=10 | контрольная группа n=10 | ||
| СИ плазмы крови у.е. | при поступлении | 24,9±1,8 | 24,6±1,2 |
| на 7 день | 22,3±1,2 | 23,9±1,1 | |
| на 14 день | 20,2±1,1 | 22,2±1,2 | |
| СИ эритроцитов | при поступлении | 35,02±11,4 | 35,06±1±1,2 |
| на 7 день | 38,18±1,2 | 34,06±1,2 | |
| на 14 день | 39,26±1,3 | 33,96±1,2 | |
| Спектры поглощения супернантов в плазме, усл. ед. | при поступлении | 0,478 | 0,464 |
| на 7 день | 0,315 | 0,423 | |
| на 14 день | 0,292 | 0,396 | |
| Спектры поглощения супернантов в эритроцитах | при поступлении | 0,422 | 0,419 |
| на 7 день | 1,524 | 0,424 | |
| на 14 день | 1,866 | 0,415 | |
| ССЭ, % | 8,08±0,86 | 8,32±1,02 | 8,06±0,23 |
| Таблица 2 | ||||||
| Осмотическая резистентность эритроцитов при хроническом пиелонефрите | ||||||
| под влиянием церулоплазмина. | ||||||
| Норма | У больных с хр. пиелонефритом (до лечения) | У больных с пиелонефритом ЦП (основная группа) | У больных с пиелонефритом (контрольная группа) | |||
| Осмотическая резистентность мин % 0,48, макс 0,32% | 0,50 | 0,26% | 0,48 | 0,32 | 0,49% | 0,28% |
| Таблица 3 | ||||
| Степень интоксикации (основная группа) | Степень интоксикации (контрольная группа) | |||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Плазма | 24,9±1,8 | 20,2±1,2 | 24,6±1,2 | 22,2±1,2 |
| Эритроциты | 35,02±1,4 | 39,26±1,3 | 35,06±1,2 | 33,9± |
Способ лечения эндотоксикоза при обострении хронического пиелонефрита путем введения антибиотиков, отличающийся тем, что больным дополнительно назначают церулоплазмин в дозе 5 мг/кг, троекратно, через два дня на третий.
