Способ лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, лазеротерапии. Способ включает прием лекарственных препаратов: ингибитора протонной помпы, прокинетика, и проведение лазерной терапии. В качестве ингибитора протонной помпы применяют контролок 20 мг 2 раза в сутки. Ежедневно принимают гевискон по 2 таблетки 3 раза в день. Тримедат принимают по 200 мг 3 раза в сутки. Лазерную терапию проводят дифференцированно, для чего учитывают степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса, степень выраженности эндотелиальной дисфункции и степень нарушения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. О выраженности эндотелиальной дисфункции судят по уровню оксида азота, уровню показателей провоспалительных, а именно IL-1β, IL-6, ФНО-α и противовоспалительных, а именно IL-4 цитокинов. О степени нарушения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта судят по коэффициенту сравнения желудка/двенадцатиперстной кишки Pi/P(i+1). При этом при легкой степени гастроэзофагеального рефлюкса, когда уровень оксида азота 35,2±2,7 мкмоль/л и более, уровень IL-1β равен и более 1,5±0,3 пг/мл, уровень IL-6 равен и более 1,8±0,8 пг/мл, ФНО -α равен и более 2,78±0,35 пг/мл, IL-4 равен и менее 4,4±0,42 пг/мл, а коэффициент Pi/P(i+1) равен и менее 11,2±5,6%, проводят 6-7 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови. Воздействуют в течение 15 минут длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце световода 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, в непрерывном режиме излучения. При средней и тяжелой степени тяжести, когда уровень оксида азота менее 35,2±2,7 мкмоль/л, уровень IL-1β равен и менее 1,83±0,4 пг/мл, уровень IL-6 равен и менее 1,98±0,8 пг/мл, ФНО-α равен и менее 10,04±2,84 пг/мл, уровень IL-4 равен и более 3,15±0,43 пг/мл, а коэффициент Pi/P(i+1) равен и более 12,3±4,8%, проводят 9-10 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови. Воздействуют в течение 15 минут длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, в непрерывном режиме излучения. Способ снижает медикаментозную нагрузку, сокращает сроки лечения. 3 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «гастроэнтерология», и касается лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание.

Важность изучения ГЭРБ обусловлена, прежде всего, ее широкой распространенностью. В ходе эпидемиологических исследований отмечена устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, страдающих ГЭРБ, в ряде стран Европы и Северной Америки, России.

Показано, что у пациентов с ГЭРБ качество жизни ниже, чем у больных нелеченными дуоденальной язвой, стенокардией, артериальной гипертензией.

Установлено, что, в свою очередь, ГЭРБ является триггером каскада сложных механизмов, приводящих к развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, является причиной повторных пневмоний, рака гортани, тяжелого кариеса, что является стимулом для дальнейшего изучения проблемы.

Совершенствование методов лечения больных ГЭРБ продолжает оставаться одним из актуальных аспектов проблемы гастроэнтерологии. При этом недостаточная эффективность медикаментозной терапии заставляет специалистов разрабатывать новые методы лечения ГЭРБ. Практика последних 10-12 лет показала перспективность использования в этом направлении низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). В литературе имеются сведения о противовоспалительном, гиполипидемическом и антиоксидантном эффектах НИЛИ, отмечаются реологический и микроциркуляторный эффекты, стимуляция факторов специфического и неспецифического иммунитета. Но до сих пор нет достоверных данных влияния НИЛИ на некоторые звенья патогенеза ГЭРБ. Известен способ лечения больных ГЭРБ с использованием лазерной терапии (Сморчкова О.С. Применение комбинированной КВЧ-лазерной терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - №36. - II квартал. - 2009).

Проводился курс чрескожной лазеротерапии с помощью аппарата «Матрикс» (НПО космического приборостроения, Москва), головка ЛО 1, симметрично воздействовали на акупунктурные точки (St44, CV15, St36). Через 2 минуты после окончания лазерного воздействия проводилась КВЧ-терапия излучающей головкой ЛО-КВЧ-5,6 (длина волны 5,6 мм, частота 53,57 ГГц) на эпигастральную область, проекцию луковицы двенадцатиперстной кишки и точку максимально выраженной боли, продолжительностью 2 минуты на каждую зону.

Недостатком данного способа лечения является то, что при назначении накожной лазерной терапии, воздействие происходит только на область контактной зоны и в отличие от внутривенного лазерного облучения крови не оказывается положительного влияния на эндотелиальную функцию, а также отсутствует дифференцированный подход в назначении лазерной терапии.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявленному изобретению является способ лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием контактной лазерной терапией, взятый нами за прототип (Никитин А.В., Сморчкова О.С. «Оценка эффективности лазеротерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом данных катамнестических наблюдений». - Лазерная медицина. - 2009. - Т.13, вып.4, с.17-21), включающий применение ингибитора протонной помпы гастрозол по 20 мг 2 раза в сутки, прокинетика мотилак по 10 мг 3 раза в сутки, чрескожной лазеротерапии длиной волны 0,89 мкм, частотой импульсов 80 Гц, мощностью излучения 5 Вт, на курс 10 сеансов. Ежедневно в течение одного сеанса воздействовали на 3 зоны - нижнюю треть грудины, эпигастральную область и область максимально выраженной болевой точки, время экспозиции 2 минуты на одну зону.

У прототипа и заявляемого изобретения имеются следующие существенные признаки: одновременное применение лекарственных препаратов: ингибитора протонной помпы, прокинетика, и лазерной терапии.

Однако недостатком прототипа является то, что лазерную терапию назначают накожным методом, в то время как при внутривенном облучении крови действие лазерного излучения направлено не на различные частные проявления воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения, а на комплексную коррекцию изменений в системе гомеостаза. Назначение лазерной терапии осуществляется без учета использования метода для повышения уровня противовоспалительных цитокинов, стабилизации эндотелиальной дисфункции, восстановления адекватной моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сбалансированного типа вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа дифференцированного подхода к лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием внутривенного лазерного облучения крови.

Решение этой задачи обеспечивает уменьшение частоты клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, снижает частоту обострений, обеспечивает положительное влияние на патологические процессы, происходящие в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, снижая медикаментозную нагрузку, одновременно повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии у больного и дает обоснование эффективности лазерной терапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с учетом наиболее важных патогенетических звеньев развития болезни (нарушение моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, цитокинового статуса, функции эндотелия).

Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение способа лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью включает следующие существенные признаки: одновременное комплексное применение лекарственных препаратов: ингибитора протонной помпы, препарата, регулирующего моторную функцию желудочно-кишечного тракта, и лазерной терапии, дополнительно применяют таблетированные антациды, лазерную терапию назначают дифференцированно в зависимости от степени тяжести гастроэзофагеального рефлюкса, степени выраженности эндотелиальной дисфункции (оксид азота), уровня показателей провоспалительных (IL-1β, IL-6, ФНО-α) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов, степени нарушения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (коэффициент сравнения желудка/двенадцатиперстной кишки Pi/P(i+1)), при легкой степени гастроэзофагеального рефлюкса, при уровне оксида азота 35,2±2,7 мкмоль/л и более, при уровне IL-1β, равном и более 1,5±0,3 пг/мл, IL-6, равном и более 1,8±0,8 пг/мл, ФНО-α, равном и более 2,78±0,35 пг/мл, IL-4, равном и менее 4,4±0,42 пг/мл, при Pi/P(i+1), равном и менее 11,2±5,6%, проводится 6-7 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови в течение 15 минут длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового внутривенного световода 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, в непрерывном режиме излучения, при средней и тяжелой степени тяжести, уровне нитратов/нитритов менее 35,2±2,7 мкмоль/л, при уровне IL-1β, равном и менее 1,83±0,4 пг/мл, IL-6, равном и менее 1,98±0,8 пг/мл, ФНО-α, равном и менее 10,04±2,84 пг/мл, IL-4, равном и более 3,15±0,43 пг/мл, при Pi/P(i+1), равном и более 12,3±4,8%, проводится 9-10 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови в течение 15 минут длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового световода 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, в непрерывном режиме излучения.

По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки: в качестве ингибитора протонной помпы применяют контролок 20 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, до еды, в качестве препарата, регулирующего моторную функцию желудочно-кишечного тракта, - тримедат 200 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки, дополнительно применяют антациды - гевискон ежедневно по 2 т. 3 раза в день, одновременно назначают лазерную терапию дифференцированно в зависимости от степени тяжести гастроэзофагеального рефлюкса,, степени выраженности эндотелиальной дисфункции (оксид азота), уровня показателей провоспалительных (IL-1β, IL-6, ФНО-α) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов, степени нарушения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (коэффициент сравнения желудка/двенадцатиперстной кишки Pi/P(i+1)), при легкой степени гастроэзофагеального рефлюкса, при уровне оксида азота 35,2±2,7 мкмоль/л и более, при уровне IL-1β, равном и более 1,5±0,3 пг/мл, IL-6, равном и более 1,8±0,8 пг/мл, ФНО-α, равном и более 2,78±0,35 пг/мл, IL-4, равном и менее 4,4±0,42 пг/мл, при Pi/P(i+1), равном и менее 11,2±5,6%, проводится 6-7 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови в течение 15 минут длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового внутривенного световода 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, в непрерывном режиме излучения, при средней и тяжелой степени тяжести, уровне нитратов/нитритов менее 35,2±2,7 мкмоль/л, при уровне IL-1β, равном и менее 1,83±0,4 пг/мл, IL-6, равном и менее 1,98±0,8 пг/мл, ФНО-α, равном и менее 10,04±2,84 пг/мл, IL-4, равном и более 3,15±0,43 пг/мл, при Pi/P(i+1), равном и более 12,3±4,8%, проводится 9-10 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови в течение 15 минут длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового световода 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, в непрерывном режиме излучения.

Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: в результате использования методики внутривенного лазерного облучения крови ВЛОК-405 отмечается нормализующее действие на динамику показателей моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение уровня противовоспалительных цитокинов, стабилизация функции эндотелия и вегетативной нервной системы, повышается эффективность проводимой медикаментозной терапии, а также происходит более раннее купирование симптомов заболевания, повышается качество лечения, сокращаются сроки лечения.

По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».

По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный способ лечения ВЛОК-405, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении эффективности лазерной терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».

Данный способ осуществляется следующим образом.

Всем больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводится комплексная медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, препараты, регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта антациды) с одновременным применением курса внутривенной лазерной терапии.

Предлагаемый метод лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью использовался у 100 пациентов, из них 68 женщин и 32 мужчины, средний возраст 45,8±8,2. Все больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью были разделены случайным методом на две группы: контрольную (30 человек) и основную (70 человек). В I-й (контрольной) группе для лечения использовалась традиционная медикаментозная терапия, больные II-й группы (основной) наряду с медикаментозной терапией получали курс внутривенной лазерной терапии.

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, фиброэзофагогастродуоденоскопией и суточным мониторингом рН пищевода. Всем больным определяли моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки методом периферической ЭГЭГ. Для записи сигнала использовали прибор гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ» (НПО «Исток», Фрязино, Московская область). При анализе сигнала по мощности анализировали коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) (%), который представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.

Курс внутривенной лазерной терапии проводился с помощью аппарата лазерной терапии «Матрикс-ВЛОК» с длиной волны 0,405 мкм выходной мощностью на торце одноразового световода 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, продолжительность одной процедуры 15 минут, курс лечения 10 процедур. Процедуры выполняются ежедневно с перерывом на субботу и воскресенье.

При исследовании функции эндотелия были выявлены различные изменения уровня стабильных метаболитов NO - нитратов и нитритов (NO_x). Пациенты были поделены на группы с нормальным, пониженным и повышенным уровнем содержания метаболитов (NO_x) (таблица 1).

Таблица 1
Изменения концентрации NOx у больных ГЭРБ на фоне лазерной терапии
Группа обследованных	Повышенное содержание	Нормальное	Сниженное содержание
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Здоровые	NOx (35,2±2,7 мкмоль/л)
основная группа	49,56±1,52##	36,45±1,35**	35,78±0,54	36,05±1,14	28,38±1,53##	35,32±2,16**
контрольная группа	52,32±2,97##	45,32±1,44	35,49±1,22	35,63±0,76	28,42±0,98##	3151±2,84
Здоровые	NO2 (7,4±1,5 мкмоль/л)
основная группа	12,93±0,24##	8,4±0,41**	6,38±0,29	8,71±0,52	5,25±0,41#	7,87±1,32**
контрольная группа	11,98±1,6##	11,53±0,61	6,82±0,31	7,3±1,4	5,39±0,64#	6,04±1,133
Здоровые	NO3=NOx-NO2 (27,8±4,2 мкмоль/л)
основная группа	36,63±2,57#	28,05±2,67**	29,4±0,82#	27,34±2,17	23,13±0,95#	27,45±2,46**
контрольная группа	40,34±3,22#	33,79±2,43	28,67±0,94#	28,33±2,49	23,03±1,24#	25,47±1,98
*р<0,05; **р<0,01 - различия до и после лечения в пределах одной группы
#р<0,05; ##р<0,01 - различия с группой здоровых

В основной группе уровень NO_x распределился следующим образом: 48,6% (34 пациента) со сниженным содержанием; 27,1% (19 пациентов) с повышенным и 24,3% (17 пациентов) с нормальным.

В контрольной группе распределение NO_x было следующим: 53,3% (16 пациентов) со сниженным содержанием; 30% (9 пациентов) с повышенным и 16,7% (5 пациентов) с нормальным. Таким образом, у обеих групп больных ГЭРБ выявлены 3 типа ответа систем генерации NO: a) повышение синтеза NO; б) понижение синтеза NO; в) отсутствие изменений.

В многочисленных исследованиях было показано, что NO играет важную роль в качестве эндогенного регулятора сосудистого тонуса. Повреждение и дисфункция эндотелия приводят к снижению выработки NO. Это согласуется с нашими данными, т.к. среди наших больных ГЭРБ преобладали больные с пониженным содержанием NO_x. Анализируя вышепредставленные данные, мы установили, что под действием лечения произошли изменения как в основной группе, так и в группе контроля. У больных в основной группе с исходно пониженной продукцией NO было выявлено, что уровень его метаболитов достоверно повысился и достиг показателей нормы. Так, уровень NO_x изменился с 28,38±1,53 мкмоль/л до 35,32±2,16 мкмоль/л (р<0,01), нитритов - с 5,25±0,41 мкмоль/л до 7,87±1,32 мкмоль/л (р<0,01), нитратов - с 23,13±0,95 мкмоль/л до 27,45±2,46 мкмоль/л (р<0,01). В группе контроля отмечено повышение аналогичных показателей, но оно было недостаточно достоверно и не сопровождалось достижением показателей здоровых лиц. Уровень NO_x повысился с 30,42±0,98 мкмоль/л до 31,51±2,84 мкмоль/л (р>0,05), нитратов - с 23,03±1,24 мкмоль/л до 25,47±1,48 мкмоль/л (р>0,05), нитритов - с 5,29±0,54 мкмоль/л до 5,84±1,43 мкмоль/л (р>0,05), но степень прироста была намного меньше, чем в основной группе.

Хотя система синтеза и высвобождения NO эндотелием обладает значительными резервными возможностями, увеличение продукции NO может стать не менее опасным повреждающим фактором, чем его дефицит. Избыток NO увеличивает проницаемость сосудов, оказывает прямое кардиотоксическое действие, приводит к стойкой генерализованной вазодилатации. В основной группе больных с исходно повышенным содержанием NO отмечалось достоверное снижение до нормальных показателей NO_x с 49,56±1,52 мкмоль/л до 36,45±1,35 мкмоль/л (р<0,01), нитратов с 36,63±2,57 мкмоль/л до 28,05±2,67 мкмоль/л (р<0,001) и нитритов с 12,93±0,24 мкмоль/л до 8,4±0,41 мкмоль/л (р<0,001). В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, также отмечалось снижение NO_x с 52,32±2,97 мкмоль/л до 45,32±1,44 мкмоль/л (р>0,05), нитратов с 40,34±3,22 мкмоль/л до 33,79±2,43 мкмоль/л (р>0,05) и нитритов с 11,98±1,6 мкмоль/л до 11,53±0,61 мкмоль/л (р>0,05), но оно статистически незначимо и не достигает показателей нормы. При исходно нормальном уровне стабильных метаболитов после лечения в обеих группах достоверных изменений не произошло. Уровень NO_x в основной группе составил 35,78±0,54 мкмоль/л (р>0,05) и 36,05±1,14 мкмоль/л (р>0,05), оставаясь в пределах нормы. Наряду с этим уровень нитритов повысился с 6,38±0,29 мкмоль/л до 8,71±0,52 мкмоль/л (р>0,05) в основной группе и с 6,82±0,31 мкмоль/л до 7,3±1,4 мкмоль/л (р>0,05) в группе контроля, а нитратов незначительно понизился с 29,4±0,82 мкмоль/л до 27,34±2,17 мкмоль/л (р>0,05) и с 28,67±0,94 мкмоль/л до 28,33±2,49 мкмоль/л (р>0,05) соответственно.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных ГЭРБ не сопровождается достоверным улучшением содержания в плазме крови стабильных метаболитов NO, в то время как у больных, получавших дополнительно к медикаментозной лазерную терапию, нами отмечено достоверное улучшение результатов как при исходно повышенном содержании, так и при исходно сниженном содержании NO_x, возросло число больных с нормальным содержанием NO_x, у больных основной группы, в отличие от больных, получающих только медикаментозную терапию.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что включение в лечение больных ГЭРБ лазерной терапии, улучшает NO-продуцирующую функцию эндотелия, что свидетельствует о способности лазерного излучения улучшать функциональное состояние сосудистого эндотелия. Компенсация дефицита NO проводимой терапией приводит к глобальной защите организма от повреждающего действия свободных радикалов, уменьшению выраженности окислительного стресса.

Также мы в своем исследовании изучали содержание цитокинов и возможное влияние НИЛИ на систему цитокинов, так как цитокины принимают самое активное участие в запуске воспалительно-регенераторного каскада, восстановлении и регенерации эпителиального слоя.

Динамика изменения показателей содержания противовоспалительного (IL-4) и провоспалительных (IL-1β, IL-6, ФНО-α) цитокинов в плазме крови больных ГЭРБ представлена в таблице 2.

Таблица 2
Динамика содержания цитокинов у больных ГЭРБ под воздействием лазерного излучения
Исследуемый показатель	ФНО-α	IL-4	IL-6	IL-1β
Норма	2,78±0,35 пг/мл	4,4±0,42 пг/мл.	1,8±0,8 пг/мл	1,5±0,3 пг/мл
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Основная гр.	7,3±1,3#	3,8±1,4	3,3±1,27	4,5±0,9	3,85±0,7#	1,9±0,8*	4,7±0,78##	1,6±0,57*
Контрольная гр.	7,04±1,2##	5,9±0,8*	3,6±1,36#	4,1±1,3*	3,6±1,9#	2,4±1,7	4,1±0,5##	2,0±0,3**
*р<0,05; **р<0,01 - различия до и после лечения в пределах одной группы
#р<0,05; ##р<0,01 - различия с группой здоровых

Как видно из таблицы 2, у больных ГЭРБ до лечения отмечалось повышение уровня провоспалительных цитокинов в сравнении с группой здоровых лиц. Уровень ФНО-α в основной группе составил 7,3±1,3 пг/мл (р<0,05) в контрольной - 7,04±1,2 пг/мл (р<0,01) по сравнению с группой здоровых (2,78±0,35 пг/мл). Содержание интерлейкина IL-1β составило 4,7±0,78 пг/мл (р<0,01) в основной группе и 4,1±0,52 пг/мл (р<0,01) в контрольной группе при норме 1,5±0,3 пг/мл. Уровень IL-6 также был повышен и составил в основной группе 3,85±0,7 пг/мл (р<0,05), в контрольной - 3,6±1,9 пг/мл (р<0,05), что достоверно выше, чем в группе здоровых лиц (1,8±0,8 пг/мл). Что касается противовоспалительного цитокина IL-4, то в отличие от группы здоровых лиц у больных ГЭРБ отмечалось достоверное снижение данного показателя, которое составило в основной группе 3,3±1,27 пг/мл и в контрольной 3,6±1,36 пг/мл (р<0,05) при норме 4,4±0,42 пг/мл.

Таким образом, нами выявлены значительные сдвиги в системе цитокинов. С одной стороны, эти изменения, по-видимому, обусловлены влиянием этиологических факторов ГЭРБ, а с другой - могут сами являться причиной неэффективности лечебных мероприятий, приводить к затяжному течению. Выраженное увеличение содержания цитокинов в периферической крови является отражением системной реакции организма и служит одним из показателей интенсивности иммунного ответа, активности воспалительного каскада и прогрессирования ГЭРБ.

После проведенного лечения лишь в группе пациентов, получавших дополнительно к медикаментозной лазерную терапию, отметилась достоверная положительная динамика. Так повышенный до лечения показатель ФНО-α в основной группе достоверно снизился и составил 3,8±1,4 пг/мл. Наблюдаемое повышение IL-1β достоверно достигло снижения - 1,6±0,57 пг/мл (р<0,05). Исходно повышенный провоспалительный цитокин IL-6 в основной группе снизился до 1,9±0,8 пг/мл (р<0,05). Также в основной группе можно наблюдать повышение от исходного уровня противовоспалительного цитокина IL-4 до 4,5±0,9 пг/мл.

В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, отмечалась положительная динамика, но она не достигала нормы: показатель ФНО-α составил 5,9±0,8 пг/мл (р<0,05), IL-1β снизился до 2,0±0,3 пг/мл (р<0,01), IL-6 достиг 2,4±1,7 пг/мл, также отмечалось умеренное повышение противовоспалительного цитокина IL-4 до 4,1±1,3 пг/мл (р<0,01).

Анализ содержания цитокинов до и после лечения в группе больных ГЭРБ, получающих комбинированную терапию, выявил достоверное снижение противовоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, ФНО-α) и повышение противовоспалительного (IL-4), по сравнению с группой больных, получающих только медикаментозную терапию.

Это еще раз подтверждает разнонаправленный характер действия лазерного излучения, в том числе и на роль системы иммунитета в воспалительно-регенераторном каскаде.

Изучалось влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на моторную функцию верхних отделов ЖКТ у больных ГЭРБ. Двигательно-эвакуаторные расстройства способны выступать как в роли ведущего патогенетического фактора ГЭРБ, так и в виде сопутствующих нарушений, которые могут усиливать действие других агрессивных факторов. Оценка моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ позволила выявить несколько типов нарушений моторики. В основной группе гиперкинезия желудка была выявлена у 19 (27,14%) пациентов, дуоденоеюнальная гипокинезия - у 43 (61,43%) больных, а дуоденоеюнальная гиперкинезия - в 8 (11,43%) случаях. В контрольной группе эти показатели были 9 (30%), 17 (56,67%) и 4 (13,33%) соответственно.

Как видно из представленных в таблице 3 данных, до лечения у больных основной группы электрическая активность (ЭА) желудка превышала нормальный уровень в несколько раз и составила 28,57±4,7% (р<0,01), ЭА двенадцатиперстной и тощей кишки, наоборот, была снижена и составила 0,36±0,14% и 1,74±1,44% соответственно. Коэффициент ритмичности (K_ritm) также был изменен по сравнению с группой здоровых: K_ritm желудка - 8,41±2,41; K_ritm ДПК - 0,57±0,29 (р<0,05); K_ritm тощей кишки - 1,27±0,88.

Коэффициент сравнения КС Pi/P(i+1) достоверно превышал показатели здоровых людей на отрезке желудок/ДПК - 79,36±14,47 (р<0,01) и незначительно снижался на отрезке ДПК/тощая кишка - 0,21±0,12.

У больных контрольной группы была схожая картина: ЭА желудка составила 29,47±5,6% (р<0,01), ЭА ДПК - 0,45±0,12% и ЭА тощей кишки - 1,38±1,24%. K_ritm желудка - 8,92±2,23; K_ritm ДПК - 0,64±0,38 (р<0,05); K_ritm тощей кишки - 1,44±0,81; КС Pi/P(i+1) на отрезке желудок/ДПК - 65,48±15,43 (р<0,01) и отрезке ДПК/тощая кишка - 0,32±0,08.

В основной группе, после проведенной медикаментозной терапии в сочетании с ВЛОК, нормализация моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ (34 пациента (48,57%)) произошла благодаря снижению гиперкинетического состояния желудка, которое выявлено у 11 (15,71%) пациентов, уменьшению дуоденоеюнальной гипокинезии до 22 (31,43%) больных и дуоденоеюнальной гиперкинезии в 3 (4,29%) случаях. Достоверно выявлена тенденция к нормализации вышерассмотренных показателей: ЭА желудка составила 26,24±4,9% (р<0,01), ЭА ДПК - 1,86±0,13% и ЭА тощей кишки - 3,37±1,36%. K_ritm желудка - 7,31±2,32; K_ritm ДПК - 1,24±0,32 (р<0,05); K_ritm тощей кишки - 2,68±0,91; КС Pi/P(i+1) на отрезке желудок/ДПК - 14,10±15,92 (р<0,01) и отрезке ДПК/тощая кишка - 0,55±0,11. В контрольной группе частота расстройств моторики после лечения существенно не изменилась, а нормальная функция выявлена только у 7 пациентов (23,33%). У пациентов, получающих только медикаментозную терапию, выраженность положительной динамики была не сопоставима с показателями основной группы: ЭА желудка - 27,31±5,4% (р<0,01), ЭА ДПК - 0,87±0,15% и ЭА тощей кишки - 2,68±1,12%. K_ritm желудка - 6,22±2,17; K_ritm ДПК - 0,93±0,31 (р 0,05); K_ritm тощей кишки - 2,34±0,94; КС Pi/P(i+1) на отрезке желудок/ДПК - 31,39±14,26 (р<0,01) и отрезке ДПК/тощая кишка - 0,33±0,09.

Таблица 3
Динамика моторной функции верхних отделов ЖКТ у больных ГЭРБ на фоне лазерной терапии
Показатель	Норма	Контрольная группа	Основная группа
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ЭА P1/Ps	Желудка (23,2±4,1)	29,47±5,6##	27,31±5,4**	28,57±4,7##	26,24±4,9**
	ДПК (2,1±0,9)	0,45±0,12	0,87±0,15	0,36±0,14	1,86±0,13
Тощей кишки (3,48±1,67)	1,38±1,24	2,68±1,12	1,74±1,44	3,37±1,36
Kritm	Желудка (5,43±2,2)	8,92±2,23	6,22±2,17	8,41±2,41	7,31±2,32
	ДПК (1,1±0,5)	0,64±0,38	0,93±0,31	0,57±0,29	1,24±0,32*
Тощей кишки (2,94±1,43)	1,44±0,81	2,34±0,94	1,27±0,88	2,68±0,91
КС Pi/P(i+1)	Желудок/ДПК (11,2±5,6)	65,48±15,43##	31,39±14,26*	79,36±14,47##	14,10±15,92
ДПК/тощая кишка (0,6±0,17)	0,32±0,08	0,33±0,09	0,21±0,12	0,55±0,11
*р<0,05; **р<0,01 - различия до и после лечения в пределах одной группы
#р<0,05; ##р<0,01 - различия с группой здоровых

Из анализируемых данных следует, что наиболее распространенным нарушением моторной функции верхних отделов ЖКТ у больных ГЭРБ является гипокинетическое состояние ДПК и тощей кишки, которое проявилось в нарушении ритмической деятельности и скоординированности работы в данных зонах. При этом отмечено достоверное понижение ЭА ДПК в основной и в контрольной группах до лечения. После лечения и в контрольной, и в основной группах ЭА ДПК изменилась достоверно, но нормализация показателя (увеличение силы и скорости ответа) произошла только в группе получающих ВЛОК и медикаментозную терапию.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что противовоспалительный эффект комбинированной терапии с курсом ВЛОК-405 превосходит традиционную медикаментозную терапию.

В качестве иллюстрации способа лечения больных, включающего применение лекарственных препаратов и лазерную терапию (ВЛОК-405), а также нормализующего влияния на функцию эндотелия, на систему цитокинов и на моторную функцию верхних отделов ЖКТ, приводим краткую выписку из истории болезни №245.

Пример 1

Больная А., 56 лет, поступила 27.07.11. в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на жгучие боли за грудиной, усиливающиеся сразу после приема пищи, в положении лежа, при наклонах туловища вперед, чувство кислого во рту, боли в горле постоянного характера. Вышеуказанные жалобы беспокоили около двух лет. Обратилась к ЛОР-врачу, неоднократно получала амбулаторное лечение по поводу фарингита и тонзиллита, но лечение приносило облегчение не надолго. Затем была направлена ЛОР-врачом на гастроскопию. При фиброэзофагогастродуоденоскопии был выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс, явления недостаточности кардии, в связи с чем была направлена в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.

Объективно: со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

В общем анализе крови, биохимическом анализе крови и общем анализе мочи - без патологии.

При ультразвуковом исследовании гепатобилиарной системы выявлена деформация желчного пузыря.

На ФЭГДС: недостаточность кардии, эрозивный эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс.

При исследовании моторной функции верхних отделов ЖКТ отмечалась гиперкинетическая активность желудка и гипокинетичесая активность двенадцатиперстной и тощей кишки: ЭА желудка - 28,92%, ЭА ДПК - 0,41%, ЭА тощей кишки - 1,27%, K_ritm желудка - 8,12; K_ritm ДПК - 0,54, K_ritm тощей кишки - 1,37; КС Pi/P(i+1) желудок/ДПК - 70,53, КС Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка - 0,43.

При исследовании содержания цитокинов обнаружен сдвиг в пользу провоспалительных интерлейкинов: ФНО-α - 6,9 пг/мл, IL-1β - 4,5 пг/мл, IL-6 - 2,85 пг/мл, IL-4 - 2,6 пг/мл.

При исследовании оксида азота обнаружено исходно пониженное содержание его метаболитов: NO_x - 27,48 мкмоль/л, нитриты - 5,32 мкмоль/л, нитраты - 22,16 мкмоль/л.

Больной на фоне диеты, медикаментозной терапии проводился курс внутривенной лазерной терапии - по одному сеансу в день, на курс лечения 7 сеансов. Используемая длина волны лазера - 0,405 мкм, частота импульса - 80 Гц, мощность - 1-1,5 Вт. Длительность процедуры 15 минут. После окончания курса терапии, со слов больной, общее самочувствие значительно улучшилось, боли за грудиной и в горле полностью купировалась.

После проведенного лечения наблюдалась также положительная динамика показателей моторной функции верхних отделов ЖКТ: ЭА желудка - 25,43%, ЭА ДПК - 1,94%, ЭА тощей кишки - 3,28%, K_ritm желудка - 6,18; K_ritm ДПК - 1,57, K_ritm тощей кишки - 2,96; КС Pi/P(i+1) желудок/ДПК - 13,12, КС Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка - 0,59. Заключение: отмечаемые изменения говорят о нормализации моторной функции.

При повторном исследовании содержания в плазме крови цитокинов обнаружен сдвиг в пользу противовоспалительных интерлейкинов: ФНО-α - 3,47 пг/мл, IL-1β - 1,92 пг/мл, IL-6 - 1,36 пг/мл, IL-4 - 4,8 пг/мл.

При повторном исследовании оксида азота обнаружена нормализация уровня его метаболитов: NO_x - 34,32 мкмоль/л, нитриты - 7,96 мкмоль/л, нитраты - 26,36 мкмоль/л.

На ФЭГДС в динамике через 3 недели признаков ГЭРБ и эрозий в желудке найдено не было.

В данном клиническом примере рассматривается случай легкой степени тяжести эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При обследовании по данным ФЭГДС пищевода выявлены признаки ГЭРБ, также при дополнительных методах исследования выявлено нарушение моторной функции верхних отделов ЖКТ, функции эндотелия, что выражалось в пониженном содержании метаболитов оксида азота, повышение провоспалительных цитокинов.

В процессе лечения отмечен нормализующий эффект внутривенной лазерной терапии на моторную функцию желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, функцию эндотелия и систему цитокинов.

Пример 2

Больной В., 42 года (история болезни №525), поступил во II терапевтическое отделение КБСП с жалобами на боли за грудиной, изжогу, болезненное прохождение пищи при глотании. Считает себя больным около 4,5 лет, когда стала беспокоить изжога, затем присоединились остальные жалобы, на ФЭГДС обнаружена недостаточность кардии, сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Объективно: со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

В биохимическом анализе крови: показатели в пределах нормы. В общем анализе крови и мочи - без патологии.

При исследовании содержания в плазме стабильных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) обнаружено повышение концентрации NO_x - 44,56 мкмоль/л.

При исследовании содержания в плазме крови цитокинов обнаружено увеличение провоспалительного цитокина - ФНО-α до 6,97 пг/мл, увеличение IL-6 - 3,54 пг/мл, нормальное содержание IL-1β - 1,41 пг/мл, снижение IL-4 до 2,2 пг/мл.

При исследовании моторной функции верхних отделов ЖЕСТ обнаружена гиперкинетическая активность желудка и гипокинетичесая активность двенадцатиперстной и тощей кишки: ЭА желудка - 26,98%, ЭА ДПК - 1,95%, ЭА тощей кишки - 1,53%, K_ritm желудка - 7,78; K_ritm ДПК - 1,23, K_ritm тощей кишки - 1,37; КС Pi/P(i+1) желудок/ДПК - 13, 84, КС Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка - 0,89.

Больному на фоне диеты, медикаментозной терапии проводился курс внутривенной лазерной терапии - по одному сеансу в день, на курс лечения 10 сеансов, с длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце световода 1 мВт, в течение 15 минут.

После окончания курса терапии, со слов больного, общее самочувствие значительно улучшилось, боли и изжога купировались.

Результаты повторного обследования

При повторном исследовании содержания в плазме крови цитокинов отмечена нормализация провоспалительных цитокинов: ФНО-α до 3,2 пг/мл, IL-6 до 2,45 пг/мл, и противовоспалительного IL-4 до 4,6 пг/мл.

При повторном исследовании содержания в плазме крови NO_x отмечена нормализация содержания NO_x - 34,83 мкмоль/л.

Повторном исследовании выявилась нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ: ЭА желудка - 24,67%, ЭА ДПК - 2,15%, ЭА тощей кишки - 2,52%, K_ritm желудка - 5,67; K_ritm ДПК - 1,02, K_ritm тощей кишки - 2,36; КС Pi/P(i+1) желудок/ДПК - 11,47, КС Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка - 0,85.

На ФЭГДС в динамике признаков ГЭРБ найдено не было.

В данном клиническом примере рассматривается случай средней степени тяжести эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При дополнительных методах исследования выявлено нарушение моторной функции верхних отделов ЖКТ, функции эндотелия, что выражалось в повышенном содержании метаболитов оксида азота, повышении провоспалительных цитокинов.

В процессе лечения отмечен нормализующий эффект внутривенной лазерной терапии на моторную функцию желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, функцию эндотелия и систему цитокинов.

Пример 3 (выписка из истории болезни №759)

Больная Б., 52 года. Страдает язвенной болезнью в течение 12 лет, последний год стали беспокоить боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой и не снимающиеся приемом нитратов. Неоднократно обращалась к кардиологу. В плановом порядке произведена ФЭГДС, обнаружена язва пищевода. Поступила в гастроэнтерологическое отделение. При поступлении в стационар жаловалась на постоянные боли в области сердца, усиливающиеся в положении больной лежа с низким изголовьем и на животе.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, периферических отеков нет. Органы дыхания в пределах физиологической нормы. Границы относительной сердечной тупости не расширены, аускультативно тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 80 уд. в 1 минуту. АД 130/80 мм рт.ст., живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

В биохимическом анализе крови: показатели в пределах нормы. В общем анализе крови и мочи - без патологии.

На ФЭГДС: недостаточность кардии, язва пищевода, гастродуоденит.

При исследовании моторной функции верхних отделов ЖКТ отмечалась гиперкинетическая активность желудка и двенадцатиперстной кишки, гипокинетическая активность тощей кишки: ЭА желудка - 27,84%, ЭА ДПК - 2,93%, ЭА тощей кишки - 1,32%, K_ritm желудка - 8,67; K_ritm ДПК - 1,79, K_ritm тощей кишки - 1,37; КС Pi/P(i+1) желудок/ДПК - 9,50, КС Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка - 2,23.

При исследовании оксида азота обнаружено исходно повышенное содержание метаболитов оксида азота: NO_x - 48,72 мкмоль/л, нитриты - 13,64 мкмоль/л, нитраты - 35,08 мкмоль/л.

При исследовании плазмы крови обнаружено преобладание провоспалительных цитокинов над противовоспалительными: ФНО-α - 6,58 пг/мл, IL-1β - 5,24 пг/мл, IL-6 - 2,93 пг/мл, IL-4 - 1,6 пг/мл.

Назначен курс внутривенной лазерной терапии в течение 10 дней с длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце световода 1 мВт, в течение 15 минут. Процедуры выполнялись ежедневно, перерыв на субботу и воскресенье. Лазерная терапия проводилась на фоне применения медикаментозных препаратов. К пятой процедуре больная отметила притупление болей, а к окончанию курса терапии у больной болевой синдром купировался полностью.

Результаты дополнительных исследований после лечения

После лечения при повторном исследовании выявилась нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ: ЭА желудка - 25,74%, ЭА ДПК - 1,89%, ЭА тощей кишки - 2,62%, K_ritm желудка - 6,21; K_ritm ДПК - 0,96, K_ritm тощей кишки - 1,37; КС Pi/P(i+1) желудок/ДПК - 13,61, КС Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка - 0,72.

При исследовании системы цитокинов выявлено преобладание противовоспалительных интерлейкинов над провоспалительными: ФНО-α - 2,61 пг/мл, IL-1β - 1,82 пг/мл, IL-6 - 1,05 пг/мл, IL-4 - 4,78 пг/мл.

При исследовании оксида азота обнаружено снижение до нормальных показателей метаболитов оксида азота: NO_x - 35,24 мкмоль/л, нитриты - 7,97 мкмоль/л, нитраты 27,3 мкмоль/л.

На ФЭГДС в динамике: картина эзофагита.

В этом клиническом примере тяжелой степени тяжести ГЭРБ выявлены нарушения ритмической деятельности и скоординированности работы в желудке, зонах двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, а также дисбаланс в воспалительно-регенераторном каскаде и функции эндотелия.

Как видно из приведенного наблюдения, комплексное лечение с применением внутривенной лазерной терапии оказало благоприятное влияние на общее состояние больной, темп заживления язвенного дефекта у данной больной был достоверно более быстрым, чем у наблюдаемых больных, получающих только медикаментозную терапию, был достоверно подтвержден корригирующий эффект на нарушенные исследуемые показатели.

Клинико-лабораторные исследования предлагаемого способа лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, по сравнению с известным способом (прототип), показали эффективность заявляемого способа лечения, возможность коррекции изменений, возникающих при данной патологии, улучшение результатов проводимой медикаментозной терапии, сокращение сроков лечения.

Способ лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, включающий одновременное комплексное применение лекарственных препаратов: ингибитора протонной помпы, прокинетика, и лазерной терапии, отличающийся тем, что в качестве ингибитора протонной помпы применяют контролок 20 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, до еды, дополнительно назначают тримедат 200 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки, а также применяют гевискон ежедневно по 2 т. 3 раза в день, лазерную терапию назначают дифференцированно в зависимости от степени тяжести гастроэзофагеального рефлюкса, степени выраженности эндотелиальной дисфункции, а именно оксида азота, уровня показателей провоспалительных, а именно IL-1β, IL-6, ФНО-α, и противовоспалительных, а именно IL-4, цитокинов, степени нарушения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а именно коэффициента сравнения желудка/двенадцатиперстной кишки Pi/P(i+1): при легкой степени гастроэзофагеального рефлюкса, при уровне оксида азота 35,2±2,7 мкмоль/л и более, при уровне IL-1β, равном и более 1,5±0,3 пг/мл, IL-6, равном и более 1,8±0,8 пг/мл, ФНО-α, равном и более 2,78±0,35 пг/мл, IL-4, равном и менее 4,4±0,42 пг/мл, при Pi/P(i+1), равном и менее 11,2±5,6%, проводится 6-7 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови в течение 15 минут длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового внутривенного световода 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, в непрерывном режиме излучения, при средней и тяжелой степени тяжести, уровне оксида азота менее 35,2±2,7 мкмоль/л, при уровне IL-1β, равном и менее 1,83±0,4 пг/мл, IL-6, равном и менее 1,98±0,8 пг/мл, ФНО-α, равном и менее 10,04±2,84 пг/мл, IL-4, равном и более 3,15±0,43 пг/мл, при Pi/P(i+1), равном и более 12,3±4,8%, проводится 9-10 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови в течение 15 минут длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового световода 1-1,5 мВт, частотой импульсов 80 Гц, в непрерывном режиме излучения.