Способ хирургического лечения ректоцеле

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют хирургическое лечение ректоцеле в два этапа. Трансвагинально продольным разрезом по средней линии задней стенки влагалища от преддверия влагалища до шейки матки выполняют доступ к ректовагинальному пространству. Выполняют мобилизацию передней стенки прямой кишки и правой сакроспинальной связки. Первой нерассасывающейся нитью узловым швом правую сакроспинальную связку прошивают в поперечном направлении на середине ее длины. Правую кардинальную связку мобилизуют у основания шейки матки и прошивают в поперечном направлении второй нерассасывающейся нитью узловым швом. Кардинальную связку подтягивают к сакроспинальной связке. Нити связывают. Трансвагинальную рану ушивают через все слои непрерывным швом по Ревердену. Трансанально вводят аноскоп. Отступив проксимально на 0,5 см от зубчатой линии, на слизистую прямой кишки на 11 часах продольно накладывают непрерывный обвивной шов длиной от 4 до 6 см. Способ упрощает хирургическое лечение ректоцеле, снижает травматичность, сокращает количество рецидивов, уменьшает риск осложнений диспареунии и обструктивного типа дефекации. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении ректоцеле.

Ректоцеле - одно из распространенных проктологических заболеваний и по данным профилактических осмотров и обращаемости ректоцеле страдают 20-40% женского населения (Азиев О.В., Мусткиви Н.А. Лапароскопическая промонтофиксация в коррекции пролапса гениталий / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т.8. - №2. - С.33-37).

Ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище в результате ослабления мышечного каркаса таза, тканей ректовагинальной перегородки и чрезмерного расхождения передних порций мышцы, поднимающей задний проход (Беженарь В.Ф. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов / Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т.LVIII. - №2. - С.16-22). Клинические проявления ректоцеле гораздо более разнообразны, чем это можно представить - проктологические заболевания: геморрой, трещины анального канала у женщин, выпадение слизистой влагалища, запоры, необходимость ручного пособия через влагалище при дефекации, вот далеко неполный список проявлений этого заболевания.

Хирургическое лечение ректоцеле показано при ректоцеле II и III степени. Существуют различные методы хирургического лечения ректоцеле. Это и кольпоперинеолеваторопластика и срединная кольпоррафия Нейгебауэра-Лефора, и влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта (Радзинский В.Е. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2006. - с.136-140), и трансвагинальная сакроспинальная кольпопексия, и операции с использованием современных синтетических материалов (Радзинский В.Е. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2006. - с.158-162).

Несмотря на наличие множества современных способов хирургического лечения ректоцеле, всем им присущ ряд недостатков, таких как высокий процент рецидивов заднего пролапса тазовых органов, частота которых достигает 33-61,3%, появление диспареунии в послеоперационном периоде, интраоперационная кровопотеря, выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, требующий введения наркотических анальгетиков, нарушения мочеиспускания в послеоперационном периоде и др. (Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов / Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т.LVIII. - №2. - С.16-22). Таким образом, разработка новых высокоэффективных способов хирургического лечения ректоцеле является актуальной задачей современной колопроктологии.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы хирургического лечения ректоцеле.

Так, авторским свидетельством СССР №1475607 (1989 г., БИ №16) защищен ″Способ лечения ректоцеле″, включающий заднюю кольпотомию, наложение поперечных гофрирующих швов на переднюю стенку прямой кишки и леваторопластику. Способ осуществляют следующим образом: рассекают заднюю стенку влагалища, выделяют лонно-прямокишечную мышцу, рассекают ее собственную фасцию по ходу мышечных волокон справа и слева, образуя задние и передние листки. Сшивают задние листки с захватом передней стенки прямой кишки гофрирующими швами. Линию швов на фасции располагают проксимальнее и при завязывании смещают кишку в краниальном направлении. Формируют второй и третий ряд швов, сшивая лонно-прямокишечную мышцу и передние листки фасции. Отдельно ушивают влагалище.

Недостатками данного способа являются высокий риск развития болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде из-за наложения гофрирующих швов на прямую кишку, а также возможность развития рецидива заболевания, поскольку дистальный отдел прямой кишки остается без укрепления.

В патенте РФ №2187251 (2002 г., БИПМ №23) описан ″Способ хирургического лечения ректоцеле″. Выполняют полулунный разрез на границе преддверия влагалища и промежности. Мобилизуют переднюю стенку прямой кишки и переднюю порцию леваторов. Накладывают гофрирующие швы на переднюю стенку прямой кишки. Сшивают переднюю порцию леваторов с подтягиванием стенки кишки в краниальном направлении. Трансанально мобилизуют избыток слизистой прямой кишки по передней полуокружности с низведением ее в анальный канал. Отсекают избыток слизистой. Подшивают края к зубчатой линии анального канала.

Недостатками данного способа являются длительное заживление раны в анальном канале и возможность развития болевого синдрома из-за использования промежностного доступа.

Патентом РФ №2196518 (2003 г., БИПМ №2) защищен ″Способ хирургического лечения ректоцеле″. Перорально и интравагинально вводят в предоперационном периоде бактиспорин. Используют доступ расщеплением ректовагинальной перегородки. Гофрируют стенку прямой кишки. Ушивают мышцы, поднимающие задний проход. Фиксируют поверх швов аутодермальный лоскут.

Недостатками данного способа являются длительные сроки госпитализации в связи с проведением предоперационного введения бактиспорина, а также возможность развития явления диспареунии за счет применения пластики аутодермальным лоскутом.

В патенте РФ №2251985 (2005 г., БИПМ №14) описан ″Способ хирургического лечения ректоцеле″. Ушивают дефекты передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, передней порции мышцы, поднимающей задний проход. Производят пластику ректовагинальной перегородки. Выкраивают на основе тонкой мышцы бедра фасциально-мышечный трансплантат, включающий дистальный конец, с расположенным над ним листком широкой фасции бедра. Производят выделение проксимального конца мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка. Отсекают мышцу от лонной кости. Разворачивают его под углом 140°-150° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки. Проводят проксимальный конец через тоннель между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища. Фиксируют мышечную часть трансплантата к передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки. Фиксируют фасциальную часть трансплантата через лапароскопический доступ к фасциальному футляру прямой кишки выше линии швов и в натянутом состоянии.

Недостатками данного способа являются длительность выполнения оперативного лечения, высокий риск развития интраоперационного кровотечения, возможность отторжения мышечного лоскута, возможность развития болевого синдрома из-за натяжения мышечного лоскута.

Патентом РФ №2277874 (2006 г., БИПМ №17) защищен ″Способ лечения ректоцеле″. Выкраивают лоскут из задней стенки влагалища, соответствующий его дефекту. Выкраивают из проленовой сетки протез Т-образной формы, при этом размеры вертикальной части протеза соответствуют размерам дефекта брюшинно-промежностного апоневроза. Закрывают им дефект, фиксируют к паравагинальным тканям. Свободные «плечики» протеза проводят при помощи проводников от верхнего участка раны через среднюю треть леваторного плато и клетчатку седалищно-прямокишечной ямки на кожу в проекции седалищных бугров. Ушивают слизистую оболочку влагалища над протезами без натяжения ткани.

Недостатками данного способа являются возможность развития диспареунии, обусловленная использованием синтетических протезов больших размеров, а также рецидивирования заболевания из-за отторжения сетчатого протеза.

В патенте РФ №2283038 (2006 г., БИПМ №25) описан ″Способ хирургического лечения ректоцеле″. Иссекают заднюю стенку влагалища. Выкраивают лоскут овальной формы из аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки. Накладывают на переднюю стенку прямой кишки гофрирующие в поперечном направлении швы. Мобилизуют леваторы. Укладывают лоскут на переднюю стенку прямой кишки ретролеваторно. Фиксируют лоскут отдельными швами к кишке. Накладывают П-образные швы через леватор с фиксацией трансплантата по 2-3 шва справа и слева. Сшивают между собой правый и левый леваторы. Завязывают нити двойным-тройным узлом. Затем двойным-тройным узлом завязывают П-образные швы. Концы нитей срезают на уровне узла. Рану задней стенки влагалища ушивают редкими отдельными швами.

Недостатками данного способа являются: возможность развития стойкого болевого синдрома в послеоперационном периоде и во время акта дефекации из-за выполнения фиксации трансплантата к мышцам леваторам.

Патентом РФ №2353304 (2009 г., БИПМ №12) защищен ″Способ трансанального хирургического лечения ректоцеле″. В просвет прямой кишки устанавливают три ретрактора набора «мини-ассистент»: два коротких - по передней стенке до уровня зубчатой линии прямой кишки и один длинный - по задней стенке. Переднюю стенку прямой кишки разрезают в поперечном направлении по верхнему краю зубчатой линии на всю толщу стенки и отсепаровывают от влагалища в краниальном направлении до уровня верхнего края ректоцеле. Переустанавливают длинный ретрактор в созданное ректовагинальное пространство, отводя отсепарированный участок передней стенки прямой кишки к ее задней стенке. Выделяют и сшивают между собой передние ножки леваторов заднего прохода. Возвращают длинный ретрактор в просвет прямой кишки. Отсепарованную стенку прямой кишки низводят к зубчатой линии и иссекают ее избыточный участок. Ушивают рану.

Недостатками данного способа являются высокий риск несостоятельности швов прямой кишки и возможность формирования ректовагинальных свищей из-за нарушения целостности кишечной стенки.

В патенте РФ №2378992 (2010 г., БИПМ №2) описан ″Способ хирургического лечения ректоцеле″. Производят укрепление ректовагинальной перегородки и пластику передней стенки прямой кишки полипропиленовым крупноячеистым трансплантатом до Дугласова пространства. Гофрирующими швами восстанавливают мышечный слой передней стенки прямой кишки. Растягивают переднюю стенку прямой кишки в поперечном направлении на трансплантате. Основание трансплантата фиксируют к тазовой брюшине. За углы трансплантат фиксируют к стенке прямой кишки в натянутом состоянии. В средней трети трансплантат фиксируют к мышцам леваторов. Сводят лишь ножки мышц леваторов. Ликвидируют избыток слизистой по передней стенке прямой кишки за счет ее «натяжения» на сетке с фиксацией ее основания к стенке прямой кишки и тазовой брюшине. Иссекают избыток задней стенки влагалища только в нижней его трети с последующим низведением и подшиванием к преддверию.

Недостатками данного способа являются: высокая травматичность операции, возможность развития интраоперационного кровотечения, в связи с необходимым доступом для выполнения данного объема оперативного лечения, высок риск рецидива, обусловленный подвижностью трансплантата.

Патентом РФ №2441606 (2012 г., БИПМ №4) защищен способ под названием: ″Промежностная проктопластика аллотрансплантатом для коррекции ректоцеле у больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции прямой кишки при синдроме опущения промежности и нарушении фиксации органов таза″. Иссекают лоскут задней стенки влагалища в нижней его трети от преддверия до верхушки выпячивания. Производят укрепление ректовагинальной перегородки и пластику передней стенки прямой кишки «крестовидным» полипропиленовым крупноячеистым трансплантатом до Дугласова пространства. Растягивают переднюю стенку прямой кишки в поперечном направлении на сетке. Фиксируют боковые концы «крестовидного» трансплантата к мышцам леваторов в месте их крепления к лонным костям. Фиксируют верхний конец через контрапертуру в заднем своде влагалища. Ушивают лишь ножки передних порций мышц леваторов с захватом верхушки полипропиленового трансплантата. Ушивают раны в нижней и верхней третях влагалища.

Недостатками данного способа являются высокие риски развития диспареунии в послеоперационном периоде из-за установки крупноячеистого полипропиленового трансплантата, а также развития интраоперационного кровотечения при выполнении фиксации верхнего конца трансплантата через контрапертуру.

В патенте РФ №2450792 (2012 г., БИПМ №14) описан ″Комбинированный хирургический способ лечения ректоцеле с применением аллотрансплантата″. Производят резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и его сшивание одноразовым циркулярным аппаратом. Одновременно производят также пластику и укрепление истонченной ректовагинальной перегородки без перемещения леваторов имплантатом из частично рассасывающейся монофиламентной сетки, состоящей из одинаковых частей пролена и монокрила.

Недостатком данного способа является: высокий риск развития рецидива заболевания и явлений диспареунии, обусловленные отсутствием фиксации трансплантанта к жестким структурам ректовагинального пространства, что может привести к смещению трансплантанта при дефекации.

Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является защищенный патентом РФ на изобретение №2252712 (2005 г., БИПМ №15) ″Комбинированный хирургический способ лечения ректоцеле″, включающий гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, доступ к ректовагинальному пространству, мобилизацию передней стенки прямой кишки, ушивание раны, введение аноскопа и наложение непрерывного шва на слизистую прямой кишки.

Первым этапом осуществляют переднюю леваторопластику промежностным доступом. После гидравлической препаровки ректовагинального пространства производят полулунный разрез кожи на границе слизистой влагалища и кожи промежности, осуществляя доступ к ректовагинальному пространству. Выполняют мобилизацию передней стенки прямой кишки и передних порций леваторов справа и слева. Затем приступают к трансанальному этапу операции. Вводят прозрачный дилятатор. Во втулку дилятатора проводят окончатый аноскоп. Затем нитью пролен 2-0 на 3-5 см от ануса, начиная с проекции 9-ти часов до проекции 3-х часов, на слизистую прямой кишки накладывают непрерывный кисетный шов в косом направлении с захватом избытка слизистой прямой кишки до 2-3 см. По задней полуокружности прямой кишки его накладывают в линейном направлении. После этого в анальный канал вводят циркулярный одноразовый сшивающий аппарат производства фирмы ″Ethicon Endo-Surgeri″. Головку аппарата продвигают выше кисета. Затем на стержне головки производят тугое стягивание и завязывание кисетного шва. С помощью специального вдевателя концы нитей протягивают через латерально расположенные отверстия на корпусе аппарата и фиксируют. В результате этой манипуляции избыток слизистой оболочки затягивается в аппарат. Затем производят сближение головки и режущей части аппарата до специальной отметки расположенной на его корпусе, таким образом, чтобы в нож не попал внутренний сфинктер. Корпус аппарата располагают строго параллельно анальному каналу. После этого производят одновременную резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя и прошивание слизистой двухрядным механическим швом. Дилятатор и аппарат извлекают из анального канала одновременно. Циркулярный участок резецированной слизистой оболочки должен остаться на корпусе аппарата в виде целостного кольца, что свидетельствует о правильном выполнении операции. При необходимости налагают дополнительные гемостатические швы. Затем на мышцы леваторов с захватом стенки кишки налагают отдельные узловые швы. Промежностную рану ушивают в поперечном направлении отдельными швами.

Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность хирургического лечения ректоцеле, обусловленные сложностью прототипа, требующего наличия сложного и дорогостоящего оборудования - специального циркулярного сшивающего аппарата, повышенная травматичность способа, обусловленная возможностью повреждения кишки при использовании этого аппарата, длительность оперативного вмешательства - порядка 1,5 часа, а также существенное количество рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка простого, высокоэффективного и малотравматичного способа хирургического лечения ректоцеле.

Техническим результатом, объективно проявляющимся при осуществлении предлагаемого способа, является упрощение хирургического лечения ректоцеле, снижение его травматичности, сокращение времени оперативного вмешательства и снижение количества рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений, за счет исключения использования инородного тела при пластике.

Технический результат достигается выполнением хирургического лечения ректоцеле в два этапа: трансвагинального, включающего гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, выполнение доступа к ректовагинальному пространству, мобилизацию передней стенки прямой кишки и ушивание раны, а также трансанального этапа лечения, включающего введение аноскопа и наложение непрерывного шва на слизистую прямой кишки. Доступ к ректовагинальному пространству выполняют продольным разрезом по средней линии задней стенки влагалища на всем протяжении от преддверия влагалища до шейки матки. После мобилизации передней стенки прямой кишки выполняют мобилизацию правой сакроспинальной связки. Первой нерассасывающейся нитью узловым швом правую сакроспинальную связку прошивают в поперечном направлении на середине ее длины. Правую кардинальную связку у основания шейки матки мобилизуют и прошивают в поперечном направлении в области ее крепления к шейке матки второй нерассасывающейся нитью узловым швом. За конец второй нити правую кардинальную связку подтягивают к правой сакроспинальной связке до соприкосновения. Нити связывают, а их концы срезают на уровне узла. Трансвагинальную рану ушивают, для чего из глубины раны через все слои задней стенки влагалища рассасывающейся нитью в дистальном направлении накладывают непрерывный шов с захлестом по Ревердену. После введения аноскопа, его рабочую поверхность устанавливают на 11 часов. Отступив в проксимальном направлении на 0,5 см от зубчатой линии анального канала, на слизистую оболочку прямой кишки рассасывающейся нитью в продольном направлении накладывают непрерывный обвивной шов длиной от 4 до 6 см.

Подробное описание способа

Хирургическое лечение ректоцеле согласно заявляемому способу выполняют в положении больной для литотомии под эндотрахеальным наркозом в два этапа: трансвагинального и трансанального. Промежность, влагалище и прямую кишку больной обрабатывают антисептиком, например, 1% раствором бетадина.

На первом - трансвагинальном этапе сначала проводят гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, для чего через заднюю стенку влагалища в область ее преддверия вводят от 60 до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Затем продольным разрезом по средней линии задней стенки влагалища на всем протяжении от преддверия влагалища до шейки матки выполняют доступ к ректовагинальному пространству. Далее выполняют мобилизацию передней стенки прямой кишки острым и тупым путем. После мобилизации передней стенки прямой кишки острым путем выполняют мобилизацию правой сакроспинальной связки. Осуществляют ревизию целостности правой сакроспинальной связки. Первой нерассасывающейся нитью, например нитью Этибонд 2,0, узловым швом в поперечном направлении прошивают правую сакроспинальную связку на середине ее длины вколом иглы от стороны преддверия влагалища в проксимальном направлении. Правую кардинальную связку у основания шейки матки мобилизуют острым и тупым путем и прошивают в поперечном направлении в области ее крепления к шейке матки второй нерассасывающейся нитью, например нитью Этибонд 2,0, узловым швом, осуществляя вкол иглы сверху, в сторону передней стенки прямой кишки. За конец второй нити правую кардинальную связку подтягивают к правой сакроспинальной связке до соприкосновения. Нити связывают тройным узлом, вручную, а их концы срезают на уровне узла. Трансвагинальную рану ушивают, для чего из глубины раны через все слои задней стенки влагалища рассасывающейся нитью, например нитью Викрил 3,0, в дистальном направлении накладывают непрерывный шов с захлестом по Ревердену (Срижаков А.Н., Давыдов А.И. Влагалищная хирургия: атлас. - М.: издательство ОСЛН, 2008. - c.137).

На втором - трансанальном этапе сначала в анальный канал вводят аноскоп, например аноскоп ″клювовидный″ диаметром 35 мм, длиной 90 мм, производства фирмы ″THE BEAK″ (ИТАЛИЯ). Аноскоп вводят на всю длину, после чего осматривают анальный канал и дистальный отдел прямой кишки. Затем рабочую поверхность аноскопа устанавливают на 11 часов. Отступив в проксимальном направлении на 0,5 см от зубчатой линии анального канала, на слизистую оболочку прямой кишки рассасывающейся нитью, например нитью PDS II-3,0 в продольном направлении накладывают непрерывный обвивной шов длиной от 4 до 6 см. Аноскоп извлекают и больную переводят в палату интенсивной терапии на 2 часа.

Реализуемость предложенного способа хирургического лечения ректоцеле иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1: больная Б., 67 лет, история болезни №6529, поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный с диагнозом ректоцеле 3 степени.

Больной Б. было выполнено хирургическое лечение ректоцеле согласно заявляемому способу. Хирургическое лечение ректоцеле согласно заявляемому способу было выполнено в положении больной Б. для литотомии под эндотрахеальным наркозом: тиопентал-натрия 1% раствор, фентанил 3,5 мг, в два этапа: трансвагинального и трансанального. Промежность, влагалище и прямая кишка больной Б. были обработаны 1% раствором бетадина.

На первом - трансвагинальном этапе сначала провели гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, медленно введя под заднюю стенку влагалища 80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем выполнили доступ к ректовагинальному пространству. Для этого выполнили продольный разрез по средней линии задней стенки влагалища на всем протяжении от преддверия влагалища до шейки матки. Далее мобилизовали переднюю стенку прямой кишки острым путем. После мобилизации передней стенки прямой кишки острым путем выполнили мобилизацию правой сакроспинальной связки. Указательным пальцем правой руки осуществили ревизию целостности правой сакроспинальной связки. Первой нерассасывающейся нитью Этибонд 2,0 узловым швом в поперечном направлении прошили правую сакроспинальную связку на середине ее длины вколом иглы от стороны преддверия влагалища в проксимальном направлении. Правую кардинальную связку у основания шейки матки мобилизовали острым и тупым путем и прошили в поперечном направлении в области ее крепления к шейке матки второй нерассасывающейся нитью Этибонд 2,0 узловым швом, осуществляя вкол иглы сверху, в сторону передней стенки прямой кишки. За конец второй нити правую кардинальную связку подтянули к правой сакроспинальной связке до соприкосновения. Нити связали тройным узлом, вручную, а их концы срезали на уровне узла. Трансвагинальную рану ушили, для чего из глубины раны через все слои задней стенки влагалища рассасывающейся нитью Викрил 3,0 в дистальном направлении наложили непрерывный шов с захлестом по Ревердену (Срижаков А.Н., Давыдов А.И. Влагалищная хирургия: атлас. - М.: издательство ОСЛН, 2008. - с.137). При ревизии влагалищной раны эвакуировали остаточную гематому малого таза. Во влагалище оставили тампон с мазью «Левомеколь».

На втором - трансанальном этапе сначала в анальный канал ввели аноскоп ″клювообразной формы″ диаметром 35 мм, длиной 90 мм, производства фирмы ″THE BEAK″ (ИТАЛИЯ). Аноскоп ввели на всю длину, после чего осмотрели анальный канал и дистальный отдел прямой кишки. Затем рабочую поверхность аноскопа установили на 11 часов. Отступив в проксимальном направлении на 0,5 см от зубчатой линии анального канала, на слизистую оболочку прямой кишки рассасывающейся нитью PDS II-3,0 в продольном направлении наложили непрерывный обвивной шов длиной 4 см. Аноскоп извлекли и больную Б. перевели в палату интенсивной терапии на 2 часа. Время оперативного вмешательства составило 40 минут.

На 6 день после госпитализации больная Б. в удовлетворительном состоянии была выписана из отделения для амбулаторного лечения.

В отдаленном послеоперационном периоде у больной Б. по данным проктодефекографии, наружного осмотра и тоноперинеометрии рецидив заболевания и послеоперационные осложнения не были обнаружены.

Пример 2: больная К., 38 лет, история болезни №1138, поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный с диагнозом ректоцеле 2 степени.

Больной К. было выполнено хирургическое лечение ректоцеле согласно заявляемому способу.

Хирургическое лечение ректоцеле согласно заявляемому способу было выполнено в положении больной К. для литотомии под эндотрахеальным наркозом: тиопентал-натрия 2,5% раствор, фентанил 4,5 мг, в два этапа: трансвагинального и трансанального. Промежность, влагалище и прямая кишка больной Б. были обработаны 1% раствором бетадина.

На первом - трансвагинальном этапе сначала провели гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, медленно введя под заднюю стенку влагалища 60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем выполнили доступ к ректовагинальному пространству. Для этого выполнили продольный разрез по средней линии задней стенки влагалища на всем протяжении от преддверия влагалища до шейки матки. Далее мобилизовали переднюю стенку прямой кишки острым путем. После мобилизации передней стенки прямой кишки острым путем выполнили мобилизацию правой сакроспинальной связки. Указательным пальцем правой руки осуществили ревизию целостности правой сакроспинальной связки. Первой нерассасывающейся нитью Этибонд 2,0 узловым швом в поперечном направлении прошили правую сакроспинальную связку на середине ее длины вколом иглы от стороны преддверия влагалища в проксимальном направлении. Правую кардинальную связку у основания шейки матки мобилизовали острым и тупым путем и прошили в поперечном направлении в области ее крепления к шейке матки второй нерассасывающейся нитью Этибонд 2,0 узловым швом, осуществляя вкол иглы сверху, в сторону передней стенки прямой кишки. За конец второй нити правую кардинальную связку подтянули к правой сакроспинальной связке до соприкосновения. Нити связали тройным узлом, вручную, а их концы срезали на уровне узла. Трансвагинальную рану ушили, для чего из глубины раны через все слои задней стенки влагалища рассасывающейся нитью Викрил 3,0 в дистальном направлении наложили непрерывный шов с захлестом по Ревердену (Срижаков А.Н., Давыдов А.И. Влагалищная хирургия: атлас. - М.: издательство ОСЛН, 2008. - с.137). Во влагалище оставили тампон с мазью «Левомеколь».

На втором - трансанальном этапе сначала в анальный канал ввели аноскоп ″клювообразной формы″ диаметром 35 мм, длиной 90 мм, производства фирмы ″THE BEAK″ (ИТАЛИЯ). Аноскоп ввели на всю длину, после чего осмотрели анальный канал и дистальный отдел прямой кишки. Затем рабочую поверхность аноскопа установили на 11 часов. Отступив в проксимальном направлении на 0,5 см от зубчатой линии анального канала, на слизистую оболочку прямой кишки рассасывающейся нитью PDS II-3,0 в продольном направлении наложили непрерывный обвивной шов длиной 6 см. Аноскоп извлекли и больную К. перевели в палату интенсивной терапии на 2 часа. Время оперативного вмешательства составило 42 минуты.

На 5 день после госпитализации больная К. в удовлетворительном состоянии была выписана из отделения для амбулаторного лечения.

В отдаленном послеоперационном периоде у больной К. по данным проктодефекографии, наружного осмотра и тоноперинеометрии рецидив заболевания и послеоперационные осложнения не были обнаружены.

Согласно заявляемому способу в хирургическом отделении №1 Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный нами было выполнено хирургическое лечение ректоцеле 93 больным, поступившим с диагнозом ректоцеле 2 степени - 23 больных, 3 степени - 70 больных. У 3 больных (3,22%) в отдаленном послеоперационном периоде был выявлен рецидив заболевания. У 1 больной (1,08%) возникли явления диспареунии и у 5 больных (5,38%) сохранился ″обструктивный″ тип дефекации. Среднее время хирургического лечения ректоцеле составило 41,5 минуты.

Проведенный ретроспективный анализ 45 историй болезни больных, которым было проведено хирургическое лечение ректоцеле согласно прототипу, показал, что у 2 больных (4,44%) в отдаленном послеоперационном периоде был выявлен рецидив заболевания. У 3 больных (6,67%) возникли явления диспареунии и у 7 больных (15,55%) сохранился ″обструктивный″ тип дефекации. Среднее время хирургического лечения ректоцеле составило 92 минуты.

Таким образом, по сравнению с прототипом, предложенный способ хирургического лечения ректоцеле позволяет существенно повысить эффективность лечения, сократив количество рецидивов заболевания практически в 1,4 раза, уменьшив количество осложнений, в том числе диспареунии более чем в 6 раз, ″обструктивного″ типа дефекации более чем в 2,8 раза, а также более чем в 2,2 раза сократив продолжительность хирургического лечения ректоцеле.

Способ хирургического лечения ректоцеле, включающий гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, доступ к ректовагинальному пространству, мобилизацию передней стенки прямой кишки, ушивание раны, введение аноскопа и наложение непрерывного шва на слизистую оболочку прямой кишки, отличающийся тем, что доступ к ректовагинальному пространству выполняют продольным разрезом по средней линии задней стенки влагалища на всем протяжении от преддверия влагалища до шейки матки, после мобилизации передней стенки прямой кишки выполняют мобилизацию правой сакроспинальной связки, после чего первой нерассасывающейся нитью узловым швом правую сакроспинальную связку прошивают в поперечном направлении на середине ее длины, правую кардинальную связку у основания шейки матки мобилизуют, прошивают в поперечном направлении в области ее крепления к шейке матки второй нерассасывающейся нитью узловым швом и за конец второй нити подтягивают к правой сакроспинальной связке до соприкосновения, нити связывают, а их концы срезают на уровне узла, трансвагинальную рану ушивают, для чего из глубины раны через все слои задней стенки влагалища рассасывающейся нитью в дистальном направлении накладывают непрерывный шов с захлестом по Ревердену; после введения аноскопа его рабочую поверхность устанавливают на 11 часов и, отступив в проксимальном направлении на 0,5 см от зубчатой линии анального канала, на слизистую оболочку прямой кишки рассасывающейся нитью в продольном направлении накладывают непрерывный обвивной шов длиной от 4 до 6 см.