Способ выполнения бариатрических лапароскопических операций

Изобретение относится к медицине, хирургии. Формируют маленький желудочек со стороны малой кривизны желудка. При резекции сохраняют 2-4 см медиальной поверхности дна желудка. Накладывают по меньшей мере один шов, захватывающий сформированное дно желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью до формирования АРК выполняют заднюю крурорафию. В шов дополнительно включают правую ножку диафрагмы. Изобретение может использоваться при выполнении лапароскопической продольной резекции желудка, лапароскопического билиопанкреатического шунтирования, и лапароскопического желудочного шунтирования. Способ является патогенетически обоснованным и обеспечивает эффективную профилактику развития или лечение ГЭРБ при выполнении бариатрических лапароскопических операций. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической (метаболической) хирургии, и может быть использовано при выполнении лапароскопической продольной резекции желудка (ЛПРЖ), лапароскопического билиопанкреатического шунтирования (ЛБПШ) и лапароскопического желудочного шунтирования (ЛЖШ).

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) объявила ожирение эпидемией XXI века, представляющей собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему современного общества. По данным ВОЗ около 30% жителей планеты (более 2 млрд чел.) имеют избыточную массу тела. Распространенность ожирения среди населения Северо-Запада РФ составляет 41,4%: среди мужчин - 14,1%, среди женщин - 27,3%, что сопоставимо с общеевропейскими показателями. Ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипопротеидемия являются основными составляющими метаболического синдрома (МС). МС является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения которых обуславливают высокую смертность среди трудоспособного населения. Высокая эффективность хирургических методов лечения МС доказана, а их выбор уже стал рутинным.

Известен способ выполнения ЛПРЖ, включающий мобилизацию желудка со стороны большой кривизны по направлению к левой диафрагмальной ножке, рассечение брюшины и связки в области угла Гиса, приводящие к разрушению всех анатомо-физиологических структур в этой области. С помощью линейного сшивающего аппарата выполняют продольную резекцию, отступя 2-3 см проксимальнее привратника, на ширину калибровочного зонда. Линия резекции проходит через угол Гиса к левой диафрагмальной ножке (Gagner М. / Laparoscopic sleeve resection // Ren. Obes Surg. 2000; 10 (6): P. 514). Способ позволяет сформировать маленький желудочек и тем самым уменьшить поступление питательных веществ в организм.

Известен способ выполнения ЛБПШ, состоящий из двух последовательных этапов. Первый (желудочный) этап включает в себя вышеописанную методику выполнения операции ЛПРЖ. И второй этап - реконструкцию тонкой кишки (Scopinaro N, Marinari GM, Camerini G. / Laparoscopic standard biliopancreatic diversion: technique and preliminary results // Obes Surg. 2002; 12: P. 362-365).

Известен способ выполнения ЛЖШ, который также состоит из двух последовательных этапов. Первый «желудочный» этап операции включает в себя формирование маленького желудочка со стороны его малой кривизны. При этом рассекают брюшину, связки в области угла Гиса. На 5-6 см дистальнее абдоминальной части пищевода, со стороны малой кривизны, в желудочно-печеночной связке формируют отверстие в полость малого сальника. Стенку желудка в этой области сначала в горизонтальном направлении, а затем в вертикальном направлении пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата. Линия вертикального аппаратного шва проходит через угол Гиса к левой ножке диафрагмы. Соответственно, вдоль малой кривизны на ширину калибровочного зонда формируется маленький желудочек. Оставшаяся часть желудка и его дно полностью исключаются из пассажа пищи и остаются в таком виде на прежнем месте (Mason Е.Е., Ito С. Gastric bypass for obesity // Surg. Clin North Amer. - 1967. - 47. - P. 1345-1352).

При наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и/или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с целью хирургического лечения данной патологии возможно выполнить только заднюю крурорафию.

Указанные операции являются «золотым стандартом» хирургического лечения основных составляющих МС, однако они обладают и негативными последствиями, и побочными эффектами. При выполнении рассматриваемых операций разрушается анатомо-физиологическая целостность структур в области угла Гиса, играющих важную роль в формировании антирефлюксных механизмов, что создает все условия к развитию ГЭРБ, Так, после их выполнения значительно возрастает вероятность развития ГЭРБ, а при ее наличии - течение болезни усугубляется.

Кроме этого, наиболее часто возникающим осложнением является развитие дефекта стенки культи желудка в области угла Гиса, что также связано с разрушением анатомо-физиологических структур в этой области при выполнении этих операций.

При исходном наличии ГПОД/ГЭРБ необходимо проводить коррекцию данных изменений. При хирургическом лечении ГЭРБ/ГПОД предусматривается выполнение фундопликации одним из известных способов. Однако при выполнении рассматриваемых бариатрических операций это невозможно из-за отсутствия дна желудка. В результате с целью коррекции этой патологии максимально возможным является выполнение только задней крурорафии, что в подавляющем большинстве случаев является недостаточным.

Технический результат заявленного изобретения заключается в эффективной профилактике развития и/или лечении ГЭРБ/ГПОД.

Заявленный технический результат достигается в способе выполнения бариатрических лапароскопических операций, включающем хирургический доступ к желудку и формирование маленького желудочка со стороны малой кривизны желудка, согласно которому при резекции сохраняют 2-4 см медиальной поверхности дна желудка и формируют антирефлюксный клапан (АРК), накладывая, по меньшей мере, один шов, захватывающий проксимальную часть сохраненной медиальной поверхности дна желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода.

У больных с ГПОД и/или ГЭРБ до формирования АРК выполняют заднюю крурорафию, а в шов, формирующий антирефлюксный клапан, дополнительно включают правую ножку диафрагмы.

В заявленном способе отличием от стандартных операций является то, что резекцию осуществляют не к углу Гиса, а отступя от него 2-4 см на дно желудка, что позволяет формировать воссоздаваемое дно культи желудка. Затем накладывают шов, захватывающий проксимальную часть сохраненной медиальной части дна желудка, левую диафрагмальную ножку и абдоминальную часть пищевода. Тем самым воссоздается дно желудка с острым углом Гиса и формируется АРК.

С целью лечения ГЭРБ в сочетании или без ГПОД до формирования АРК выполняют заднюю крурорафию, а в шов, формирующий АРК, дополнительно захватывают правую ножку диафрагмы.

Формирование АРК частично восстанавливает нормальную анатомическую позицию и функцию кардии. Это происходит в результате частичного восстановления целостности брюшины, зоны высокого давления дистального отдела пищевода, восстанавливается интраабдоминальное положение (на уровне ножек диафрагмы) абдоминальной части пищевода, нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Воссоздается острый угол Гиса, формируется небольшое дно культи желудка, где сохраняется воздушный пузырь, способствующий более плотному прилеганию клапана слизистой. Кроме этого, сформированный АРК позволяет уменьшить вероятность развития дефекта стенки культи желудка в области угла Гиса. В результате происходит более скорое восстановление перистальтики пищевода, как следствие, - повышение пищеводного клиренса, повышение давления в области НПС, частичное восстановление его антирефлюксной функции, ускоренное опорожнение вновь сформированного желудка. В результате выполнения таких технических манипуляций в большей степени удается устранить наиболее важные патогенетические факторы, которые в совокупности или в отдельности приводят к развитию или усугублению течения ГЭРБ.

На фигурах 1-3 схематически представлены этапы выполнения способа: на фиг. 1 - формирование дна культи желудка; на фиг. 2 - выполнение задней крурорафии; на фиг. 3 - формирование АРК.

Способ выполняют, например, следующим образом.

Методика выполнения операций ЛПРЖ, ЛБПШ и ЛЖШ по заявленному способу включает мобилизацию желудка по тем же принципам, что и при стандартных операциях. Резекцию желудка (Фиг. 1) выполняют вдоль его малой кривизны 1 по направлению к дну желудка на ширину калибровочного зонда, сохраняя 2-4 см медиальной поверхности дна желудка, что обеспечивает формирование дна 2 культи 3 желудка. Далее формируют антирефлюксный клапан, накладывая, по меньшей мере, один шов, захватывающий проксимальную часть сформированного дна 2 культи желудка, левую ножку диафрагмы 4 и абдоминальную часть пищевода 5 (на Фиг. 1 шов не показан).

В случае предоперационной установки диагноза ГЭРБ и/или ГПОД грыжу устраняют, диафрагмальные ножки 4, 6, пищеводное отверстие диафрагмы мобилизуют и выполняют заднюю крурорафию 7 (Фиг. 2). Затем формируют АРК, накладывая, по меньшей мере, один шов, захватывающий проксимальную часть сформированного дна 2 культи желудка, левую ножку диафрагмы 4, абдоминальную часть пищевода 5 и правую ножку диафрагмы 6 (Фиг. 3). Таким образом, в результате формирования АРК, надежно фиксируемого интраабдоминально выше пищеводно-желудочного перехода, создается острый угол Гиса, частично воссоздается дно желудка, дополнительно укрепляется гастро-эзофагеальный переход.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Больная П., 46 лет, поступила в клинику по поводу метаболического синдрома (МО; СД 2 типа; АГ 2) для оперативного лечения. Кроме жалоб, связанных с основным заболеванием, больная предъявляла жалобы на возникающие боли в эпигастральной области как после обильной еды, так и вне приема пищи, горечь, отрыжку, изжогу. Жалобы усугублялись при принятии больной горизонтального положения, наклонах. Больной многократно проводилось консервативное лечение, включающее прием прокинетиков, антисекриторных, обволакивающих и антоцидных препаратов. Последние 1,5 года эффект от консервативного лечения отсутствовал.

По данным видеофиброгастродуоденоскопии (ВФГДС) установлен диагноз: Частично фиксированная кардиофундальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) с формированием кольца Шацкого. Дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастрит. Умеренно активный бульбит. ГЭРБ по Лос-Анжелесской классификации - степень Б. Диагноз подтвержден и другими методами: морфологически, рентгенологически и pH-метрией.

Больная оперирована по заявленному способу, выполнено ЛЖШ с формированием АРК. Вначале мобилизацию желудка выполняли со стороны большой кривизны, начиная от верхнего полюса селезенки по направлению к углу Гиса. Затем рассечение брюшины продолжали по левой ножке диафрагмы с переходом на абдоминальный отдел пищевода и правую диафрагмальную ножку. Таким образом выполнена стандартная мобилизация, выполняемая при ГЭРБ с/без ГПОД. В брюшную полость извлечена часть дна желудка, частично фиксированная в заднем средостении. Восстановлено интраабдоминальное положение (на уровне ножек диафрагмы) абдоминальной части пищевода и выполнена задняя крурорафия тремя узловыми швами. Затем на 5-6 см дистальнее абдоминальной части пищевода, со стороны малой кривизны, в желудочно-печеночной связке сформировано отверстие в полость малого сальника. Стенку желудка в этой области сначала в горизонтальном направлении, а затем в вертикальном направлении пересекли с помощью линейного сшивающего аппарата. Линия вертикального аппаратного шва проходила по дну желудка, сохраняя 4 см медиальной его поверхности, что обеспечивает формирование дна культи желудка. Таким образом, вдоль малой кривизны на ширину калибровочного зонда сформирован маленький желудочек с частичным воссозданием дна желудка. Далее сформирован антирефлюксный клапан с наложением двух швов, захватывающих проксимальную часть вновь сформированного дна культи желудка, левую ножку диафрагмы, переднюю поверхность абдоминального отдела пищевода и правую диафрагмальную ножку с дальнейшей интракорпоральной перитонизацией всей линии аппаратного шва. Таким образом устранена ГПОД, воссоздан острый угол Гиса, частично воссоздано дно желудка, выполнена задняя крурорафия и тем самым интраабдоминально надежно фиксирован абдоминальный отдел пищевода выше пищеводно-желудочного перехода, сформирован АРК, дополнительно укреплен гастро-эзофагеальный переход, что позволило уменьшить вероятность развития ГЭРБ в дальнейшем.

С первых дней после операции и в последующий период наблюдений до 3-х лет клинических и инструментальных признаков СГПОД и ГЭРБ нет.

2. Больная С, 33 лет, поступила в клинику по поводу морбидного ожирения для оперативного лечения. Кроме жалоб, связанных с основным заболеванием, больная предъявляла жалобы на изжогу, горечь во рту, периодическое жжение за грудиной, возникающие как после обильной и острой пищи, так и вне приема пищи. При принятии больной горизонтального положения возникает повышенная саливация, изжога, в результате чего больная вынуждена спать в полусидячем положении. Больной многократно проводилось консервативное лечение, включающее прием прокинетиков, антисекриторных, обволакивающих и антоцидных препаратов. Эффективность консервативной терапии низкая. По результатам ВФГДС установлен диагноз: ГЭРБ - степень 2 по классификации Савари-Миллер. По Лос-Анжелесской классификации - степень Б. Острые эрозии антрального отдела желудка на фоне хронического диффузного гастрита с атрофией. Диагноз подтвержден морфологически, рентгенологически и pH-метрией.

Больной выполнена ЛПРЖ с формированием АРК. Резекцию желудка выполняли вдоль его малой кривизны по направлению к дну желудка на ширину калибровочного зонда, сохраняя 3 см медиальной поверхности дна желудка, что обеспечивает воссоздание дна культи желудка. Далее мобилизовали обе диафрагмальные ножки, абдоминальный отдел пищевода (так же, как и при выполнении стандартной антирефлюксной операции). Выполнили заднюю крурорафию. Затем формировался АРК с наложением двух швов, захватывающих проксимальную часть сформированного дна культи желудка, левую ножку диафрагмы, переднюю поверхность абдоминального отдела пищевода, правую диафрагмальную ножку с дальнейшей интракорпоральной перитонизацией всей линии аппаратного шва.

Таким образом, в результате формирования АРК, надежно фиксируемого интраабдоминально выше пищеводно-желудочного перехода, воссоздан острый угол Гиса, частично воссоздано дно желудка, дополнительно укреплен гастро-эзофагеальный переход, снижена вероятность развития ГЭРБ в дальнейшем.

С первых дней после операции и в последующий период наблюдений до 3-х лет клинических и инструментальных признаков ГЭРБ нет.

3. Больная Р., 54 лет, поступила в клинику по поводу метаболического синдрома (МО, АГ 2, ДЛП, СД 2 типа) для оперативного лечения. Кроме жалоб, связанных с основным заболеванием, больная предъявляла жалобы на периодически возникающую изжогу после приема обильной, острой, жирной и жареной пищи. Больная бессистемно принимала антисекриторные препараты. Эффективность такой терапии низкая. По результатам ВФГДС установлен диагноз: Краевой эрозивный рефлюкс-эзофагит. По Лос-Анжелесской классификации - степень А. Единичные эрозии антрального отдела желудка на фоне хронического диффузного гастрита с атрофией.

Больная оперирована, выполнено ЛБПШ с формированием АРК. Резекция желудка выполнена вдоль его малой кривизны по направлению к дну желудка на ширину калибровочного зонда, сохраняя 2 см медиальной поверхности дна желудка, что обеспечивает воссоздание дна культи желудка. С целью профилактики развития ГЭРБ была мобилизована левая диафрагмальная ножка, при формировании АРК в шов захватывались вновь формируемое дно желудка, левая диафрагмальная ножка, передняя поверхность абдоминального отдела пищевода с дальнейшей интракорпоральной перитонизацией всей линии аппаратного шва.

С первых дней после операции и в последующий период наблюдений клинических и инструментальных признаков ГЭРБ нет.

Эффективность заявленного способа оценивали по результатам лабораторных исследований (рутинные методы обследования, принятые для пациентов, подлежащих хирургическому лечению), клинической картине, результатам инструментальных методов исследования. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 3 лет.

По заявленному способу были проведены операции 132 больным: ЛБПШ с АРК выполнена 4 больным (в трех случаях исходно был установлен диагноз ГЭРБ в сочетании с ГПОД); ЛПРЖ с АРК выполнена в 75 случаях (43 - исходно диагностирована ГЭРБ; 15 - ГЭРБ сочеталась с ГПОД и у 32 - без исходного диагноза ГЭРБ/ГПОД); ЛЖШ с АРК - 54 (31 - с исходной ГЭРБ; 7 - в сочетании с ГПОД и 23 - без исходного диагноза ГЭРБ/ГПОД). После проведения операций признаки ГЭРБ возникли только у 14 (10,6%) больных.

Для сравнения были исследованы 480 больных, которым произведены рассматриваемые операции по стандартной методике: ЛПРЖ выполнена в 327 случаях, ЛЖШ - 142 и ЛБПШ - 11. У 193 пациентов до операции установлен диагноз ГЭРБ, которая в 84 случаях сочеталась с ГПОД. Для оценки полученных результатов сформированы 3 группы больных:

1-я: - 287, операции ЛПРЖ; ЛЖШ и ЛБПШ выполнялись по стандартной методике (исходно признаки ГЭРБ, ГПОД отсутствовали);

2-я: - 84, с исходным наличием ГЭРБ, ГПОД, операции выполнялись по стандартной методике, дополнялись устранением диафрагмальной грыжи и ушиванием диафрагмальных ножек (крурорафия);

3-я: - 109, с исходными признаками ГЭРБ, операции выполнялись только по стандартной методике.

В 1-й группе с первых дней после операций у 148 (51,5%) больных возникли признаки ГЭРБ. Во 2-й группе у 79 (94%) больных признаки ГЭРБ сохранились. В 3-й группе у 97 (89%) больных признаки ГЭРБ также сохранились. Полученные результаты лечения больных в 1-й группе позволяют утверждать, что рассматриваемые операции, выполняемые по стандартной методике, более чем в половине случаев приводят к формированию ГЭРБ. Полученные результаты лечения больных во 2-й и 3-й группах позволяют утверждать, что применение крурорафии с целью профилактики ГЭРБ редко является эффективным.

Заявленный способ является патогенетически обоснованным и обеспечивает эффективную профилактику развития или лечение ГЭРБ при выполнении бариатрических лапароскопических операций.

1. Способ выполнения бариатрических лапароскопических операций, включающий хирургический доступ к желудку и формирование маленького желудочка со стороны малой кривизны желудка, отличающийся тем, что при резекции сохраняют 2-4 см медиальной поверхности дна желудка и формируют антирефлюксный клапан, накладывая по меньшей мере один шов, захватывающий проксимальную часть сохраненной медиальной поверхности дна желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и/или гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью до формирования антирефлюксного клапана выполняют заднюю крурорафию, а в шов, формирующий антирефлюксный клапан, дополнительно включают правую ножку диафрагмы.